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CAPTULO 72

Captulo 72
HEMATURIA
E. Buenda Gonzlez - F. lvarez Fernndez
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INTRODUCCIN La hematuria es una de las principales causas de consulta urolgica en Urgencias, siendo un sntoma que obliga a una evaluacin urolgica completa del paciente. Los pacientes con un episodio de hematuria macroscpica habitualmente se asustan por la presencia de sangre en orina lo que les lleva a la consulta urgente. El mdico debe tranquilizar al paciente pero en ningn caso, independientemente de la magnitud de la hematuria, debe ser ignorada puesto que en muchas veces y sobre todo en varones mayores de 50 aos puede ser debida a un proceso tumoral subyacente del tracto urinario. Es motivo de consulta del aproximadamente 30% de los tumores renales, del 60% de los pilicos/ureterales y del 84% de los vesicales. El manejo y enfoque diagnstico que se haga de esta patologa en el Servicio de Urgencias es importante en el pronstico de estos pacientes.

CONCEPTOS Hematuria: se define como la emisin simultnea de sangre y orina durante la miccin, procedentes de cualquier nivel de la va urinaria; desde el glomrulo hasta el esfnter externo de la uretra. Hay que diferenciarla de la uretrorragia, en la cual el sangrado es independiente de la miccin y sugiere lesin por debajo del esfnter externo de la uretra. v As mismo hay que diferenciarla de la pseudohematuria o falsa hematuria, procesos o sustancias que colorean la orina (cuadro 72.1). El diagnstico definitivo, en este caso, se establece mediante el estudio microscpico del sedimento urinario que demostrar la presencia de hemates o pigmentos en la orina. Es importante asegurarse que la orina no se ha mezclado con sangre procedente de hemorragia vaginal o de otros rganos distintos del aparato urinario. v Se considera hematuria significativa aquella con ms de 3 htes/campo en tres muestras de orina, ms de 100 htes/c en una sola muestra, o un episodio de hematuria macroscpica, teniendo en cuenta que puede ser intermitente en muchos casos. v En este captulo nos centraremos en el diagnstico y tratamiento de la hematuria macroscpica no traumtica, quedando fuera de nuestros lmites el manejo de la microhematuria, aunque debe tenerse en cuenta que sta puede representar las mismas lesiones que una hematuria macroscpica, por lo que en todo paciente diagnsticado de hematuria microscpica, se debe realizar un estudio urolgico completo. As mismo, ante cualquier paciente que haya sufrido un traumatismo y presente hematuria, lo prioritario ser determinar el nivel del tracto genito-urinario lesionado y la actuacin teraputica estar en relacin con la lesin traumtica.
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RESIDENTES

ETIOLOGA. APROXIMACIN AL DIAGNSTICO ETIOLGICO v Existen numerosas causas de hematuria. En la mayor parte de los casos el origen est en el aparato genitourinario, pero existen algunas enfermedades sistmicas o frmacos que pueden ser responsables de la presencia de hemates en la orina (cuadro 72.2).
Cuadro 72.1: Causas de falsa hematuria
1. Hemorragia vaginal. 2. Ficticia: - Sd. de Munchausen. - Drogadiccin. 3. Alimentos: - Setas. - Remolacha. - Moras. 4. Frmacos: - Laxantes: fenoftalena. - Anticoagulantes orales - Tranqulizantes: fenotiacina. - Analgsicos: ibuprofeno. - Antiparkinsonianos: levodopa. - Anticonvulsivantes: fenitona. - Antibiticos: sulfamidas, nitrofurantona, metronidazol, rifampicina. 5. Pigmentos endgenos: - Mioglobina. - Hemoglobina. - Porfirinas. - Bilirrubina. - Uratos.
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Las caractersticas clnicas que acompaan a la hematuria, pueden orientarnos hacia la causa, por lo que una buena anamnesis y exploracin fsica es indispensable. La emisin de cogulos es tpica de una hematuria de causa urolgica. La hematuria aislada, es la que ms frecuentemente se ve en Urgencias, suele ser de origen urolgico y las causas ms frecuentes son: litiasis, neoplasias, cistitis hemorrgicas e hiperplasia prosttica benigna. Toda hematuria asintomtica, intensa, caprichosa y con cogulos ser sugestiva de la existencia de un proceso tumoral.

EVALUACIN DE LA HEMATURIA EN URGENCIAS v Ante un paciente con hematuria en Urgencias, por una parte se debe evaluar la repercusin de la hematuria en el estado del paciente: determinar la gravedad del cuadro (estabilidad hemodinmica, imposibilidad para la miccin) y por otra se debe intentar una aproximacin diagnstica, mediante un estudio bsico. 1. Una HISTORIA CLNICA detallada nos permitir establecer el diagnstico de hematuria, diferenciarla de otras patologas y una orientacin etiolgica. En la anamnesis analizaremos las caractersticas de la hematuria (inicial, total o terminal, presencia o no de cogulos, posibilidad de miccin?), sintomatologa sistmica y genitourinaria acompaante, medicacin habitual y factores de riesgo y familiares. La exploracin fsica , debe incluir la inspeccin

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de los genitales externos (condiloma, cuerpos extraos, litiasis uretral, carnculas, sangrado vaginal), palpacin abdominal (masas, globo vesical), toma de tensin arterial, bsqueda de otros signos (edemas, petequias, soplos) y tacto rectal, exploracin obligada en todo paciente que acude a Urgencias por hematuria, valorando la presencia de masas endorrectales, patologa prosttica o de la pared vesical posterior. 2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ante un paciente con sospecha de hematuria realizaremos un sedimento de orina que confirmar la presencia de hematuria; a veces, la simple inspeccin de la orina es suficiente, un sistemtico de sangre y un estudio de coagulacin, sobre todo si el paciente refiere toma de anticoagulantes. La radiografa simple de abdomen es la prueba de imagen de mayor rentabilidad diagnstica en urgencias, permite valorar las siluetas renales, la presencia de litiasis, masas (en hipogastrio globo vesical), etc. Mediante este estudio bsico podremos enfocar la mayor parte de los cuadros de hematuria y establecer un manejo y tratamiento adecuado del paciente. Otras exploraciones como la ecografa abdominal, la urografa intravenosa, la TAC o arteriografa renal, tendrn indicaciones muy precisas en Urgencias.
Cuadro 72.2: Causas de hematuria. Clnica acompaante
Enfermedad *Defectos plaquetarios: PTI. Tromboastenia Enf. Mdula sea Enfermedades *Dficit de protenas de la Hematolgicas coagulacin: Hemofilia Anticoagulantes orales *Hemoglobinopatas: Anemia de cl. falciformes *Otras: Escorbuto Telangiectasias hereditarias Primarias: - Nefropata Ig A (E. de Berger) (la ms frecuente) - GN post-estreptoccica - GN rpidamente progresiva - GN membrano-proliferativa - GN proliferativa mesangial - GN focal y segmentaria Secundarias: - LES - Prpura Schonlein- Henoch - Vasculitis - Endocarditis y sepsis - Amiloidosis, otras... Clnica * Sntomas y signos propios de la enf.: equimosis, hematomas.

* Entre un 60-80% de los pacientes anticoagulados, con hematuria macroscpica pueden tener una lesin urolgica importante.

Nefropatas

* Poco frecuentes * En la fase aguda suele ser macroscpica sin cogulos, en fases de remisin suele quedar una microhematuria persistente * HTA, edemas, artritis, eritemas, hemoptisis, antecedentes de infeccin respiratoria o cutnea, enfermedad multisistmica, etc. * Asocian intensa proteinuria (> 1gr/24h), cilindros hemticos, dismorfia eritrocitaria (>80% de hemates dismrficos).

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Cuadro 72.2: Causas de hematuria. Clnica acompaante (continuacin)

Enfermedad * Tumores: parnquima renal uroteliales (TUS/vesicales) prostticos (HBP/cncer) uretrales (neoplasias/carncula) * Litiasis urinaria * Infecciones urinarias: Inespecficas o especficas (TBC) * Cistopatas: cistitis intersticial, eosinoflica, rdica, pos-QT (ciclofosfamida) * Patologa qustica * Cuerpos extraos * Hematuria ex-vacuo * Traumatismos(post-esfuerzo) * Hematuria post-cir.urolgica * Hematuria post-litotricia Clnica * Es la ms frecuente. * Las neoplasias del tracto urinario suponen el 15%, es total, espontnea, caprichosa e indolora. Las renales se pueden asociar a dolor lumbar sordo y cogulos alargados, en las vesicales suele ser monosintomtica o sd. miccional irritativo, las de origen prosttico o uretral se acompaan de sd. obstructivo y hematuria inicial. * Las litiasis suponen el 20%, dolor agudo, clico en fosa renal, flanco o fosa iliaca, a veces es monosintomtica. monosintomtica. * Las cistitis hemorrgicas suponen el 25% suelen ser infecciosas y se acompaan de sd. Miccional. * En las ITUs se acompaa de fiebre, dolor lumbar, sd. Miccional y piuria. * Es frec. la hematuria tarda tras una reseccin transuretral de vejiga o prstata. * Microhematuria aislada * Pacientes con valvulopatas, endocarditis, manipulacin vasos renales (arteriografa) * Dolor lumbar sbito y agudo * Eco Doppler color es diagnstico y la embolizacin selectiva del vaso es el tratamiento de eleccin

Urolgicas

Otras:

* Metablicas: Hipercalciuria Hiperuricosuria * Origen vascular: Angiomas renales Fstulas arterio-venosas Trombosis/embolia Art. Renal Trombosis vena renal Necrosis papilar focal * Frmacos: Analgsicos (AINE) Ciclofosfamida Rifampicina Anfotericina B Anticoagulantes

TRATAMIENTO DE LA HEMATURIA El tratamiento de la hematuria en Urgencias depender de la causa que la ha provocado y de la intensidad de la misma. Generalmente una hematuria que no provoca anemizacin o retencin urinaria por cogulos, no precisa ingreso. v CONSIDERACIONES GENERALES: - Cuando la hematuria est causada por la administracin de algn frmaco, deber ser sustituido por otro de efecto similar. - Las de causa nefrolgica, no suelen ser muy copiosas, lo importante es orientarlas adecuadamente. - En la hematuria de causa hematolgica, ver captulo 68. - En las hematurias de origen urolgico, si es monosintomtica, moderada, no anemizante y no provoca dificultad miccional nicamente deberemos tranquili-

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zar al paciente, indicarle una ingesta abundante de lquidos y advertirle que ser necesario realizar un estudio urolgico completo, ambulatoriamente. Si se acompaa de otros sntomas se realizar tratamiento del proceso especfico. El cncer de vejiga, las cistitis rdicas o postquimioterapia y la hematuria ex-vacuo (secundaria a evacuacin rpida de la vejiga) son causas frecuentes de hematuria grave, con repercusin en el estado general y retencin por cogulos. Se transfundir si es necesario y se proceder a la colocacin de una sonda vesical de triple va ("Couvelaire o Foley 20-22 Fr"), para realizar primeramente un lavado manual estril con una jeringa de 50 o 100 cc intentado evacuar todos los cogulos, y posteriormente se coloca un sistema de lavado continuo con suero fisiolgico. CRITERIOS DE INGRESO 1. Hematuria grave con alteraciones hemodinmicas. 2. Retencin urinaria por cogulos. 3. Hematuria recidivante.
Pauta de actuacin ante la Hematuria en Urgencia
Clnica Exploracin Tira reactiva y/o sedimento (-) FALSA HEMATURIA (+)

Bacteriuria /leucocituria

Microhematuria

Macrohematuria

ITU

Rx abdomen Hemograma

leve/moderada

grave

(-)

(+)

NO OBSTRUCTIVA

OBSTRUCTIVA

estudio htes CAUSA UROLGICA INGESTA HDRICA +++ ESTUDIO AMBULATORIO COLOCAR SONDA VESICAL 3 VIAS, LAVADO CONTINUO INGRESO HOSPITALARIO

NEFROPATA

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BIBLIOGRAFA:
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