Historia Clnica

Nombre: _______________________________________
Direccin: _________________________________________________
Nm. Telefnico:_________________ Fecha de nac.
/ /
Lugar de nac:______________________________________________
Raza: ______________________Gnero:______________________Religin:____________________Nacionalidad:_________________________
Fecha de entrevista:_______________ Informante:______________________________________________________________________________
Padecimiento actual: __________________________Fecha de comienzo: /
/
Surgimiento del padecimiento: Gradual:__ Repentino:__

Caractersticas:
Tipo: Cantidad. LEVE
MODERADO
INTENSO

Factores que
Alivian
Factores que
Empeoran

Localizacin: CABEZA
TRONCO
EXTREMIDADES

EVOLUCIN DESDE EL INICIO DEL PADECIMIENTO ACTUAL

DIA 1
8 DAS

A
P
F
Q

Ambiente
Psicolgicos
Fsicos
Qumicos

15 DIAS

AO

Empeor
Aument
Mejor
ANTECEDENTES

Nm. De grvidas: ____

PARTO 1
PARTO 2
PARTO 3
PARTO 4
PARTO 5

/
/
/
/
/

/
/
/
/
/

Mortinatos: __

T TERMINO
P PREMATURO
S POSTMADURO

Abortos:___
Bien Mal

PARTO 1
PARTO 2
PARTO 3
PARTO 4
PARTO 5

ESTADO DE SALUD DURANTE EL

EMBARAZO

TRABAJO DE PARTO
Duracin:_:__
Tipo de parto: Fisiolgico___ Cesrea___
Medicacin: ________________________
Periodo perinatal:
PESO
TALLA

Lugar del parto:_____________

Edo. De salud despus del parto: Estable:______ Complicado:__________

APGAR
FECHA DE ALTA
PRESENCIA DE PROBLEMAS (ANOMALAS): SI
/
/
NO

ENFERMEDADES, HERIDAS O CX PREVIAS:

FECHA: /

OPERACIONES
FECHA / /
/

NO:
/ /
/

Complicacin: __
Evol. De herida:

Respuesta emocional ante hospitalizacin

Buena

Regular

Mala

Bueno Regular Malo

ALERGIAS
COMIDA:__ MEDICAMENTOS: __ ANIMALES:__
PLANTAS: __ PROD. CASEROS: ___ LATEX:__

MED. ACTUALES:
NOMBRE

DOSIS

REMEDIOS CULTURALES.
HIERBAS:______
PROD. NATURALES:______
DOLOR
UMBRAL:

SINTOMAS DE ALERGIA: LEVE:___ MODERADO:__ GRAVE:___

MANIFESTACIN: SIS. TEG:__ Apar. Resp:___ Sis. Card: __ Otros:__

MUCHO:____

REGULAR:____

IMNUNIZACIN
NOMBRE

HORARIOS

DURACIN

ALIMENTOS ESPECIALES:_______ BEBIDAS: __________

POCO:___

DOSIS

EDAD

REACCIN

HBITOS:
Chuparse el dedo

signo de pica

morderse las uas

Otro:_____________________________________________

Proteccin usando pertenencia