SECRETARIA DE SALUD

SUBSECRETARA DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD DIRECCION GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACION EN SALUD DIRECCION DE EDUCACION EN SALUD PROGRAMA NACIONAL DE SERVICIO SOCIAL ACUSE DE REGISTRO DE SOLICITUD DE CAMPO CLINICO

Fecha: 28 de Noviembre de 2012

IDENTIFICACION DEL PRESTADOR

MONREAL CASTORENA JORGE OCTAVIO

APELLIDO PATERNO / APELLIDO MATERNO / NOMBRE(S) EDAD: 24 SEXO: Masculino NACIONALIDAD: Mexicana RFC: MOCJ880322SU3 CURP: MOCJ880322HDGNSR07

DOMICILIO HABITUAL: NEGRETE #320, Col. ZONA CENTRO, Durango, DURANGO, C.P. 34000

MUNICIPIO:

Durango

ENTIDAD FEDERATIVA: DURANGO

INSTITUCIN EDUCATIVA DE PROCEDENCIA: U. JUAREZ DEL ESTADO DE DURANGO CARRERA: MEDICINA

III

ACUSE DE REGISTRO DE SOLICITUD DE CAMPO CLNICO

Con esta fecha ha quedado registrada su solicitud para realizar su servicio social en el sector salud, en la promocin Feb-2013. Posteriormente deber presentarse al Acto Pblico para la seleccin de campo clnico, llevando consigo los documentos que para tal evento se soliciten, as como este acuse firmado.

______________________________________________ EL PRESTADOR

FECHA DE FIRMA:______________________________

FOLIO:

28512