ENTREVISTA ANAMNESIS

I.

Identificacin.
Nombre: ________________________________________________
Fecha Nacimiento: ___________________ Edad: _______________
Curso: ________________________ Escolaridad: _______________
Fecha de entrevista:________________ Colegio: ________________
Domicilio: _______________________________________________
Nombre Informante: _______________________________________

II.

Nombre

Historia Familiar. (Descripcin del grupo Familiar)

Edad

Parentesco

Escolaridad

Ocupacin

Observacin:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________
Descripcin de las relaciones de los integrantes del grupo familiar (padres, hijos, hermanos)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__________________________________

Antecedentes Mrbidos. (Indicar parentesco)

Enfermedades Graves: Diabetes, Hemofilia, Cncer, Epilepsia.
________________________________________________________________
Alcoholismo (otras dependencias): ___________________________________________________
Retraso Mental: __________________________________________________________________

Enfermedades Psiquitricas: _______________________________________________________

Problemas de Aprendizaje: ________________________________________________________
Otros: _________________________________________________________________________

III.

Historia Personal.

Desarrollo Prenatal.
Duracin: ______________________________________________________________________
Controles Peridicos: ____________________________________________________________
Sntomas de Perdida: ___________________________________________________________
Estado Emocional: _____________________________________________________________
Ingestin de Medicamentos (Indicar razn) __________________________________________
Exposicin a la radiacin: ________________________________________________________
Cadas y Golpes: _______________________________________________________________
Otras Complicaciones: ___________________________________________________________
Desarrollo Perinatal.
Tipo de Parto (En caso de cesrea o frceps indicar la
razn:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Complicaciones al momento del Parto:
________________________________________________________________________
________________________________________________________
Sntomas de Asfixia: _______________ Ictericia: _______________________
Desarrollo Post - natal.
Alimentacin: ___________________ Sueo: _________________________
Enfermedades: ___________________________________________________
Traumatismos: _________________ Accidentes: ________________________
Operaciones: ____________________________________________________
Otros: __________________________________________________________

 Desarrollo Psicomotor. (indicar la edad del nio /a)

Afirmo la Cabeza: ________________ Se Sent: ____________________

Gate: _______________ Se puso de Pie sin apoyo: _________________
Deambul: __________________________________________________
Control Esfnter Vesical: Da: ______________ Noche: _______________
Control Esfnter Anal: Da: ________________ Noche: _______________
Otros: ______________________________________________________

Desarrollo Social.
Tipos de juegos preferidos (Indicar si juega solo o busca compaa)
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Relacin con sus pares (primos, amigos, etc.)
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Relacin con los adultos.
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Reaccin ante la frustracin.
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Descripcin del nio.
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________

Antecedentes Escolares (Si hay repitencia indicar causa)

Curso
Colegio
Ao

Observaciones

Actitud frente al colegio:

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_______________________________________________________________________________
_________________________________________________
Relacin con sus Compaeros y Profesores:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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Hbitos de estudios (Sealar si hay tipo de refuerzo escolar en el hogar, descripcin del lugar
donde estudia)
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_______________________________________________________________________________
_________________________________________________

Problemas de Aprendizajes que presenta:

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_______________________________________________________________________________
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Asistencia a grupo Diferencial (Indicar desde cuando y evaluaciones realizadas para el ingreso):
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_______________________________________________________________________________
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Otros:
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