Ventilacin mecnica no invasiva en la Unidad de Cuidados Intensivos

Rafael A. Lobelo Garca*

DEFINICIN
Se refiere al aporte de ventilacin mecnica a los pulmones utilizando mtodos que no requieren de intubacin endotraqueal. Es importante que el concepto claramente incluye que se trata de un sistema de soporte ventilatorio, no es un mtodo de administrar oxgeno, lo cual implica que un paciente bajo ventilacin no invasiva est en estado crtico y su monitorizacin debe realizarse como cualquier paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos.

RECUENTO HISTRICO
Brevemente, la utilizacin de mtodos de ventilacin mecnica sin intubacin orotraqueal se remonta al ao 1938, con la aparicin del tanque de presin negativa, sistema rstico que efectuaba por medio de mangueras un incremento de la presin negativa sobre el trax y abdomen, de tal manera que basado en las leyes de los gases, al disminuir la presin aumenta el volumen y se llenaban de aire los pulmones. Este mismo concepto fue evolucionado y perfeccionado por el Dr. Drinker en 1928 cuando hace conocer el comnmente conocido pulmn de hierro, desarrollado como consecuencia de la epidemia de polio. Dos aos ms tarde Emerson evoluciona an ms la idea del sistema del pulmn de hierro. En 1947 emerge el concepto de la ventilacin positiva intermitente sin intubacin endotraqueal, pero es hasta 1980 cuando se desarrolla el sistema ms comnmente utilizado en el mundo para ventilar de manera no invasiva, la CPAP, que quiere traducir al castellano, ventilacin con presin positiva continua en la va area. En adelante se han desarrollado sistemas ms cmodos para administrar esta ventilacin por medio de mscaras nasales, faciales, nasobucales, con diferentes modelos y materiales, que han hecho de ste sistema una forma ms cmoda de ventilacin para pacientes crticamente enfermos.

MECANISMOS DE ACCIN DE LA VENTILACIN NO INVASIVA (VNI)

En el momento su principal indicacin es el tratamiento de la falla respiratoria aguda, y es en ella en donde se han estudiado los mecanismos de accin de la VNI. Se sabe que este sistema reduce el trabajo respiratorio y por ende la fatiga muscular respiratoria, esto debido a que al ejercer presin continua en la va area no permite el cierre de las unidades alveolares, luego la presin necesaria para abrir los alvolos y aumentar su volumen es menor, desplazando el punto de inflexin inferior hacia la derecha. El que sea un sistema a base de flujo y volumen, hace que los pacientes incrementen el volumen corriente y

progresivamente bajen la frecuencia respiratoria, lo cual disminuye la produccin excesiva de cido lctico que incrementa la acidosis muscular. Otro mecanismo de accin reconocido es la disminucin de la actividad diafragmtica, principal msculo de la inspiracin. Los sistemas de presin que permiten dar presiones diferenciadas en la inspiracin y la espiracin, logran reducir an ms el trabajo respiratorio, sin embargo el impacto definitivo no es mejor que con sistemas de presin no diferenciada. A nivel alveolar, generan aumento en la presin alveolar, lo cual incrementa la capacidad funcional residual y disminuye el cortocircuito intrapulmonar. Este aumento de la presin alveolar tiene como consecuencia la disminucin en el retorno venoso, con impacto sobre la poscarga y mejora en el gasto cardaco, sin efectos importantes sobre la presin arterial sistmica.

Fisiopatologa de la hipercapnia

Inflamacin de la va area Disfuncin diafragma Atropamiento aire >Resist.

>PEEPi CPAP PEEP

>Retroceso elstico

Disnea

> W Resp VPP Falla musc. respiratoria

<Vt

>PaCO2

En esta grfica se puede observar esquemticamente los diferentes mecanismos por los cuales se puede desarrollar hipercapnia, y en dnde actuaran desde el punto de vista fisiolgico los sistemas para dar ventilacin mecnica no invasiva. (CPAP = presin positiva continua en la va area; PEEP = presin positiva al final de la espiracin; VPP = presin proporcional asistida; PaCO2 = presin arterial de CO2).

TIPOS DE VENTILADORES PARA VENTILACIN NO INVASIVA

Existen diferentes sistemas para proporcionar ventilacin no invasiva (VNI), como son la CPAP, ventilacin limitada por presin, ventilacin limitada por volumen, ventilacin proporcional asistida y ventilacin por presin negativa. Voy brevemente a mencionar aspectos importantes de cada uno de estos sistemas.

Presin positiva continua en la va area (CPAP)

Consiste en un sistema de entrega constante de presin en la va area durante la inspiracin y la espiracin, de tal manera que forma una especie de tablilla neumtica dentro de la va area, no permitiendo el colapso o cierre completo de las unidades alveolares. Fisiolgicamente produce aumento en la capacidad funcional residual (CFR), reduce el cortocircuito intrapulmonar al no permitir el cierre de alvolos, reduce el trabajo respiratorio, pues acta sobre el punto de inflexin inferior en la curva de presin volumen, creando una presin intrnseca que choca contra las fuerzas de retroceso elstico forzando de esta manera un nuevo ciclo respiratorio pero reduciendo progresivamente la presin necesaria para aumentar el volumen en los alvolos. Al incrementar la presin alveolar, sta se hace mayor que la presin de los capilares pulmonares, trayendo como consecuencia disminucin en la poscarga y mejora del gasto cardaco, efectos aprovechados en pacientes con edema pulmonar de tipo cardiognico.

Ventilacin limitada por presin

Su principio de funcionamiento es el administrar un soporte de presin ventilatorio (PSV). El sistema ms conocido es la Bi-PAP, que quiere decir, presin positiva continua en la va area de forma binivelada. El ser un sistema binivelado permite que se puedan ajustar los lmites de presin de la inspiracin y de la espiracin por separado, y la diferencia entre la presin inspiratoria o IPAP y la espiratoria o EPAP, genera un gradiente o rampa de presin que acta como PSV. Por tener niveles de presin diferentes en la inspiracin y espiracin es un sistema ms cmodo para el paciente, con mayor tolerancia, y con resultados buenos en destetes de ventilacin invasiva difcil o prolongada.

Ventilacin limitada por volumen

En este tipo de ventiladores se generan volmenes respiratorios elevados (10-15 cc/kg), sin tener en cuenta los lmites de presin. Su mayor aplicacin se encuentra en ventilaciones crnicas especialmente en la modalidad conocida como ventilacin mandatoria asistida controlada, en donde el paciente genera esfuerzo respiratorio, y de acuerdo a la sensibilidad preestablecida en el ventilador, ese esfuerzo es censado, y se apoya con volumen. Se utilizan niveles altos por la frecuencia de fugas, que igualmente se compensan con aumento

del flujo. Este sistema es especialmente til en pacientes con restriccin pulmonar por deformidad de la caja torcica o en obesos.

Ventilacin proporcional asistida

Es un sistema novedoso en el que el ventilador censa especialmente el esfuerzo respiratorio, sin guiarse nicamente por la presin o el volumen predeterminado. Utilizando un neumotacgrafo apoya la inspiracin, y por medio de flujo y volumen selecciona la proporcin de ventilacin que va a ser asistida, hasta lograr coordinar el trabajo de la caja respiratoria, el pulmn y el abdomen. Fisiolgicamente no tiene mayores diferencias en los resultados revisados con el sistema de la CPAP, pero s parece ser evidente que la reduccin del esfuerzo y trabajo respiratorio se logra con mayor confort del paciente.

Ventilacin no invasiva por presin negativa

Est considerada como un recurso alterno a la ventilacin con presin positiva. El mecanismo de accin es desarrollar presiones subatmosfricas en el trax y abdomen, y el volumen depender de la distensibilidad del sistema respiratorio. Tienen como principal inconveniente su peso, y tienden a producir cierre de la va area superior, por lo que en pacientes con riesgo de apneas, se las incrementa. Alternativamente se estn desarrollando sistemas de ventilacin con presin negativa abdominal y los marcapasos diafragmticos o de estimulacin glosofaringea.

EXISTE EVIDENCIA PARA EL USO DE VENTILACIN NO INVASIVA?

Revisando la literatura es mayor la evidencia que soporta el uso de CPAP, que cualquiera de los otros mtodos descritos. Fisiolgicamente no hay duda en la mejora de la ventilacin en pacientes con hipercapnia y acidosis respiratoria, siendo ms pobres los resultados en pacientes con hipoxemias puras. En cuanto a las patologas con mejor evidencia estn el EPOC y con menor evidencia en el edema pulmonar cardiognico. En pacientes con EPOC el uso de VNI ha reducido la necesidad de ventilacin mecnica invasiva hasta en un 67%, con reduccin en la mortalidad en 29%, sin embargo, estos resultados slo son aplicables en pacientes con hipercapnia y acidemia, es decir pH menor de 7,35. En aquellos pacientes con pH entre 7,35 y 7,39 e hipercapnias leves, los resultados son desalentadores y con bajo impacto clnico. En otras patologas como asma, EPID, enfermedad fibro qustica, patologas restrictivas, o enfermedades neuromuscu-lares, los resultados son variables con estudios con metodologas que no permiten que sus conclusiones sean completamente aplicables a toda

la poblacin, citando por ejemplo, que en pacientes con patologas neuromusculares el uso de estas terapias est supeditada al nivel de conciencia e integridad del sistema muscular respiratorio ms que a los valores fisiolgicos respiratorios. En el edema pulmonar cardiognico los estudios aunque no son controlados muestran buenos resultados en reduccin de intubacin orotraqueal e incremento del gasto cardaco. En este grupo en particular es importante mencionar que se recomienda no utilizar sistemas de ventilacin no invasiva binivelados, pues incrementaron de manera significativa la mortalidad especialmente en pacientes con cardiopata dilatada de origen isqumico. Para este grupo de pacientes se recomienda utilizar CPAP exclusivamente. En falla respiratoria hipoxmica los resultados son contradictorios, y no existe una recomendacin clara para utilizar VNI en este grupo de pacientes.

PREDICTORES DE XITO EN LA VENTILACIN NO INVASIVA

Los factores que mejor predicen xito en este sistema de ventilacin son: a. Pacientes jvenes. b. Severidad leve en el APACHE. c. Neurolgicamente bien. d. Respiracin coordinada con el ventilador. e. Pocas fugas de aire. f. Hipercapnia mayor de 45 mmHg (a nivel del mar). g. Acidemia respiratoria con pH menor de 7,35 pero mayor de 7,10. h. Mejora del patrn respiratorio, frecuencia cardaca y respiratoria, antes de las primeras dos horas de uso. i. Rapidez en su aplicacin. j. Ausencia de neumona. k. Equipo mdico y paramdico debidamente entrenado.

PROTOCOLO PARA INICIAR VENTILACIN NO INVASIVA

1. Monitorizar adecuadamente al paciente (presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria, saturacin arterial de oxgeno, de ser posible capnografa, alarmas siempre encendidas). 2. Paciente sentado con cabecera mayor a 30 grados. 3. Seleccionar adecuadamente el ventilador y conocer su funcionamiento. 4. Coloque la mscara apropiada, recuerde que existen diferentes tallas de mscaras. 5. Conecte la interface, o puerto de exhalacin. 6. Si est utilizando un sistema binivelado inicie con IPAP entre 8 y 12 cm de agua y EPAP entre 3 y 5 cm de agua. 7. Administre un volumen de 10 ml/kg de peso. 8. Incremente la presin del equipo de acuerdo a la frecuencia respiratoria, grado de disnea, volumen corriente y sincrona respiratoria. 9. Ajuste la FIO2 para tener una saturacin arterial de oxgeno mayor de 90%. 10. 11. 12. Cheque fugas. Analice si el paciente requiere un humidificador. Tome gases arteriales cada hora.

13. Recuerde que si en dos horas no hay control de la ventilacin lo ms seguro para el paciente es realizar intubacin orotraqueal. 14. Queda suspendida la va oral.

CONTRAINDICACIONES PARA LA VENTILACIN NO INVASIVA

Paro cardaco o paro respiratorio. Encefalopata severa (Glasgow <10). Hemorragia de vas digestivas altas.

 Inestabilidad hemodinmica o arritmia cardaca Ciruga facial, trauma o deformidad. Obstruccin de la va area superior. Imposibilidad para la cooperacin del paciente. Imposibilidad por parte del paciente para manejar sus propias secreciones. Que exista alto riesgo de broncoaspiracin.

COMPLICACIONES DE LA VENTILACIN NO INVASIVA

Los problemas ms comunes con la VNI son en primera instancia locales, dados por excoriacin facial y sensacin de claustrofobia, con irritacin ocular y generalmente dolor sobre los senos paranasales. En pacientes que tienen mscaras nasales, un problema frecuente son las fugas bucales, por lo que se debe evitar la comunicacin verbal con estos pacientes. Ente un 7 y 42% de los pacientes fallan en el protocolo de VNI, lo cual puede reconocerse en las primeras dos horas y para lo que se debe realizar inmediatamente intubacin orotraqueal. Es importante asegurarse que el equipo tiene instalado el puerto de exhalacin, ya que de no ser as, habr reinhalacin de CO2 con empeoramiento de los parmetros neurolgicos, hemodinmicos y respiratorios. Es frecuente la sensacin de distensin abdominal, presentndose en menos del 5% de los casos broncoaspiracin por vmito. Est reportado el desarrollo de neumotrax ya sea por baro o volutrauma.

RECOMENDACIONES PARA LA VENTILACIN NO INVASIVA

En primera instancia reconozca rpidamente que el paciente est en falla respiratoria, y determine si hay hipercapnia. Recuerde que uno de los factores predictores es la rapidez con la que intervenga en el proceso de insuficiencia respiratoria. Si cuenta con el sistema para ventilar de forma no invasiva, no olvide que el xito de la terapia est directamente influenciada por el conocimiento que tenga el grupo tratante del sistema de VNI. Es preferible iniciar el soporte ventilatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos. Si el paciente tiene EPOC, y se est deteriorando con falla respiratoria hipercpnica, es en donde mayor evidencia existe con el mejor impacto de este tratamiento. En lo posible, no utilice este tratamiento en pacientes con falla respiratoria agua hipoxmica sin hipercapnia. No olvide que ante cualquier duda o sensacin de deterioro del paciente estando en ventilacin no invasiva, se debe recurrir a la ventilacin mecnica invasiva con intubacin orotraqueal. * Mdico internista neumlogo, docente de la Pontificia Universidad Javeriana, instructor de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario San Ignacio.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Mehta S. and Hill N. State of the Art: Noninvasive Ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:540-577. 2. Nava S., Evangesliti I., Rampulla C. et al. Human and financial costs of noninvasive mechanical ventilation in patients affected by COPD and acute respiratory failure. Chest 1997;111:1631-1638 3. Petrof B.J., Legere M., Goldberg P. et al. Continuous positive airway pressure reduced work of breathing and dyspnea during weaning from mechanical ventilation in severe chronic obstructive pulmonary disease. AM Rev Respir Dis 1990;141:281-289. 4. Brocahrd L., Mancebo J., Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995;333:817822. 5. Celikel T., Sungur M., Ceyhan B., et al. Comparison of noninvasive positive pressure ventilation with standard medical therapy in hypercapnic acutre respiratory failure. Chest 1998;114:1636-1642. 6. Pang D., Keenan S.P., Cook D.J., et al. The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema. Chest 1998;114:1185-1192. 7. Martin T.J., Hovis J.D., Costantino J.P., et al. A randomized prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:807-813. 8. Consensus Conference. Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation: a Consensus Conference Report. Chest 1999;116:521-534.