Rev. Medicina y Humanidades. Vol. I. N 3. (Sept.-Dic.) 2009.

COLEDOCOLITIASIS

I. Consuelo Quintanilla L.1 Dr. Humberto Flisfisch F.2 .

1.- Introduccin La alta prevalencia de la patologa biliar en nuestro pas hace que esta sea una causa frecuente de consulta mdica por dolor abdominal. El factor comn presente en la gran mayora de las enfermedades de la va biliar es la Colelitiasis. La complicacin ms frecuente, la Coledocolitiasis, se ha reportado con cifras hasta de un 20%. Debido a la importancia de esta patologa es imprescindible para todo mdico en formacin conocer las bases tericas y lograr un buen manejo prctico de las distintas formas de manifestacin de esta enfermedad. Por esta razn en este trabajo trataremos una de las formas clnicas de la patologa biliar: la coledocolitiasis. 2.- Definiciones La patologa biliar litisica corresponde al conjunto de enfermedades que afectan la vescula biliar y/o las vas biliares como consecuencia de la presencia anormal de clculos en ellas. En forma genrica la denominaremos como colelitiasis. Por otro lado diferenciaremos algunos conceptos dentro de los cuales se encuentra la coledocolitiasis. Se define coledocolitiasis como la presencia de clculos biliares en el conducto Coldoco y/o en conducto heptico comn.

3.- Epidemiologa Segn datos internacionales los clculos biliares se encuentran en el 12% de los hombres y el 24% de las mujeres. La prevalencia aumenta con la edad. Ms de un 10% de pacientes portadores de colelitiasis presentan coledocolitiasis. La presencia de clculos biliares en la poblacin chilena es muy frecuente. Datos nacionales establecen que el 13,2% de la poblacin chilena es portadora de litiasis biliar (aprox. 2 millones). Alcanza una frecuencia proporcionalmente mayor en el sexo femenino, presentndose
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en un 51% de las mujeres menores de 50 aos y en ms del 55% de aquellas tienen ms de 50 aos. En el sexo masculino se presentan aproximadamente en un 19,2%. De todos stos, el 14% estn asintomticos y el 86% tiene algn tipo de sntoma. En aproximadamente el 5 al 10% de los pacientes con litiasis sintomtica, coexisten clculos en la va biliar que generalmente migran de sta. Otro punto importante a destacar es que en nuestro pas esta patologa tiene mayor agresividad. La mortalidad asociada se encuentra entre un 2 a un 4% en mayores de 60 aos. Se establece que el tamao de los clculos tendra valor pronstico: mayor de 3 cms. se asocia a cuadro vesiculares agudos y cncer; mientras que aquellos menores a 3 cms. se asocian a coledocolitiasis y pancreatitis aguda. 4.- Resea anatmica La vescula biliar es un rgano piriforme de aproximadamente 7 - 10 cms. de largo por 3 cms. de ancho, con una capacidad habitual de 30-35 cc., pudiendo contener volmenes muy superiores en condiciones patolgicas. Se le reconocen tres partes principales: fondo, cuerpo y cuello. Desde ste emerge el conducto cstico, mediante el cual la vescula se une al conducto heptico comn, para dar origen al conducto coldoco. La longitud de ste es de aproximadamente 7,5 cms., variable segn el punto de desembocadura del conducto cstico. Alcanza un dimetro normal de 5,5 mm., el cual es mucho mayor en caso de patologa obstructiva. Se reconocen 4 porciones bien definidas: 1. Porcin Supraduodenal: Desciende en el ligamento hepatoduodenal frente al hiato de Winslow. Se sita por delante y a la derecha de la vena porta. La arteria heptica y su rama gastroduodenal se sitan a su izquierda. 2. Porcin Retroduodenal: Se relaciona ntimamente con la primera porcin del duodeno, ubicndose lateralmente respecto a la vena porta y frente a la cava. 3. Porcin Pancretica: Se extiende desde el borde inferior de la primera porcin del duodeno hasta un punto en la pared posteromedial de la segunda porcin del duodeno. 4. Porcin intramural duodenal: Corre en sentido oblicuo hacia abajo y lateralmente dentro de la pared del duodeno en una extensin de ms o menos 2 cms. El coldoco suele unirse al conducto pancretico justo al interior de la pared duodenal en el 89% de los vasos.

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Figura 1. Esquema anatmico de va Biliar.

5.- Litiasis biliar y litognesis Para entender la aparicin de la coledocolitiasis, analizaremos a grandes rasgos la formacin de clculos biliares. Existen dos tipos de clculos, de acuerdo a su composicin bioqumica: clculos puros y clculos mixtos. Los clculos puros son de origen exclusivamente metablico, y estn compuestos de colesterol o bilirrubina. Los clculos mixtos presentan en su etiopatogenia una causa inflamatoria, y estn formados por una mezcla de colesterol, sales de calcio y pigmentos biliares, lo que se deposita sobre una base de naturaleza orgnica formada por clulas epiteliales, material proteico y bacterias. El clculo de bilirrubinato de calcio (mixto) se forma a partir de un ncleo, de preferencia en los conductos biliares. Corresponden al 82% de los clculos. Los clculos biliares de la poblacin chilena estn constitudos predominantemente por colesterol. El aumento de bilirrubina libre en la bilis (lo normal es 20%) determinar el fenmeno de litognesis primaria que corresponde a la formacin de bilirrubinato de calcio. Los clculos de colesterol se producen por una alteracin del equilibrio bioqumico de los componentes de la bilis: sales biliares, fosfolpidos (lecitina), colesterol y cidos biliares. Para que el colesterol no precipite, la bilis debe estar bajo la forma de micelas constitudas por un centro de colesterol y una cubierta de sales biliares y fosfolpidos. En esta forma micelar el colesterol es hidrosoluble. Las alteraciones tanto en la calidad como en cantidad de las sales biliares y la lecitina van a determinar la precipitacin y formacin posterior de clculos. A esta bilis alterada en su composicin la denominaremos Bilis litognica (Bilis formadora de clculos). El aumento de la excrecin de colesterol se ha asociado a una mayor incidencia de litiasis biliar. Por otro lado la ectasia biliar, la infeccin biliar y factores metablicos tambin se relacionan

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con formacin de colelitiasis. Los estrgenos aumentan el ndice de saturacin de colesterol, favoreciendo colelitiasis. Tambin habra factores genticos relacionados con litiasis biliar. Se ha observado mayor frecuencia de litiasis biliar en: diabticos, obesos, embarazadas y mujeres que usan anticonceptivos de tipo andrognico. 6.- Litiasis coledociana La asociacin entre colecistitis crnica litisica y coledocolitiasis es de aproximadamente un 15%. La asociacin entre colecistitis aguda y coledocolitiasis puede alcanzar hasta un 25%. La mayora de los clculos coledocianos se originan de la vescula biliar, de hecho su forma y composicin son similares a la de los clculos vesiculares creciendo en el coldoco por aposicin de colesterol; simultneamente se produce una dilatacin gradual de la va biliar que con los aos puede llegar a un dimetro de 2 cms. o ms. Con menor frecuencia los clculos coledocianos se originan en la misma va biliar, ello se observa en casos de estenosis del heptico comn o el coldoco en los que se desarrollan clculos mixtos o de bilirrubinato de calcio. Este fenmeno desaparece si se corrige la estrechez (dilatacin endoscpica) o se deriva la va biliar dilatada al duodeno o yeyuno. En un paciente colecistectomizado puede detectarse coledocolitiasis en el postoperatorio alejado, lo cual se debe a que durante la operacin no se sospech ni se diagnostic una coledocolitiasis concomitante. En este caso hablamos de Coledocolitiasis residual cerrada. Cuando se detecta la coledocolitiasis en el post operatorio de un paciente sometido a una colecistectoma y adems coledocostoma y por lo tanto, portando una sonda T situada en el coldoco, hablamos de Coledocolitiasis residual abierta. Cuando han pasado varios aos despus de realizada la colecistectoma en un paciente y se detecta coledocolitiasis, hablamos de coledocolitiasis cerrada de neoformacin. 7.- Factores de riesgo Existen factores de riesgo que se han asociado a la formacin de clculos a nivel de la vescula biliar y vas biliares, se dividen en: 1. Factores de riesgo no modificables: Edad, sexo femenino y factores genticoraciales. 2. Factores de riesgo modificables: obesidad, embarazo, lpidos sricos, factores dietticos, diabetes, drogas hipolipemiantes. 8. Cuadro clnico La coledocolitiasis, como parte del conjunto de patologas que engloba la litiasis biliar, puede producir obstruccin del coldoco con impedimento parcial o total del paso normal de bilis desde hgado al duodeno, dando lugar al denominado Sndrome de Ictericia Obstructiva. La mayora de estos pacientes tienen antecedentes biliares, ya sea de clicos biliares en reaccin a ingestin de alimentos grasos, colelitiasis asociada o demostrada antecedentes de colecistectoma.
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Es caracterstico, en el sndrome obstructivo por clculos, la presencia de dolor abdominal de tipo clico ubicado en epigastrio o hipocondrio derecho, que precede a la aparicin de coluria e ictericia de piel y escleras. Posteriormente, puede aparecer hipocolia. Se asocia a estado nauseoso y vmitos rebeldes. Puede prolongarse durante varias horas, y si se alivia con antiespasmdicos tiende a desaparecer precozmente. La ictericia es fluctante, debido al mecanismo valvular que determina la obstruccin de la va biliar por l o los clculos flotantes que se desplazan y eventualmente se impactan y se desimpactan sucesivamente dentro de ella. Se le puede confundir con un clico ureteral derecho; es til tener presente en este caso que el paciente se encuentra muy inquieto, mientras que si el dolor es de origen biliar, tiende a permanecer postrado en la cama. La coluria precede a la ictericia y el paciente ictrico orienta a etiologa obstructiva extraheptica, ya que esta se produce debido a que se elimina bilirrubina directa o conjugada a travs de la orina. La ictericia puede ser fugaz o subclnica, manifestndose solo por una coluria transitoria. En otros casos, el enclavamiento de un clculo en la Ampolla de Vater da origen a una ictericia prolongada, que en los enfermos ancianos puede complicarse con una enfermedad tubular aguda. A estos sntomas y signos se le agrega prurito, por depsitos de sales biliares en la piel. En los pacientes seniles, la coledocolitiasis suele ser causa de anorexia y prdida de peso. Conviene insistir en que muchos enfermos con clculos en el coldoco no tienen ningn sntoma que revele su presencia. Por ello es tan importante, durante la colecistectoma electiva o de urgencia, la cuidadosa exploracin radiolgica de la va biliar. 9.- Estudio de paciente con sndrome de ictericia obstructiva coledocolitiasica El diagnstico se basa en la presencia de una historia compatible y cuadro clnico sugerente: la existencia de ictericia asociada a dolor abdominal tipo clico debe hacer pensar, como primera posibilidad, en una obstruccin de la va biliar. Adems de una historia y un examen fsico compatible debemos solicitar algunos exmenes de laboratorio que permitan confirmar el diagnstico: 1. Hemograma y VHS: en el contexto de un sndrome de obstruccin litisica la leucocitosis con desviacin izquierda, se puede sospechar una infeccin de la va biliar; en casos de sepsis graves podemos encontrar leucopenia. La VHS tambin aumenta en la infeccin de la va biliar. 2. Sedimento de orina: aumento de excresin de urobilingenos. El urobilingeno se incrementa en la orina (originando orinas colricas y los pigmentos biliares disminuyen o desaparecen en las heces (originando heces hipoclicas o aclicas). 3. Glicemia: Importante pensar y precisar en el paciente diabtico, donde stos cuadros son de evolucin generalmente ms grave. 4. Pruebas de funcin heptica: Constituyen el examen de laboratorio fundamental en estos casos. Revelan patrn obstructivo que se caracteriza por: hiperbilirrubinemia total con predominio de bilirrubina directa o conjugada y
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aumento de las fosfatasas alcalinas. Las transaminasas estn normales o poco aumentadas en casos de ms larga duracin. Las fosfatasas alcalinas son un examen muy sensible y eficiente para diagnosticar obstruccin de la va biliar principal en forma precoz, ya que se elevarn rpidamente en estos casos. 5. Protrombinemia: la protrombina suele estar disminuida en su concentracin plasmtica en los casos de ictericia obstructiva. 6. Pruebas de funcin pancretica: especialmente evaluacin de amilasemia, amilasuria y lipasemia. 10.- Estudio complementario con imgenes Los mtodos de diagnstico por imagen de la coledocolitiasis pueden ser preoperatorios e intraoperatorios. Dentro de los preoperatorios se encuentran: Ecografa (eco), Colangioresonancia (C-RMN), Tomografa computarizada (TC), Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (PRE), Ecoendoscopa (ECO-E), Colangiografa endovenosa (CIV) y Colangiografa transparietoheptica (CTPH). Los intraoperatorios: Colangiografa intraoperatoria (CIO) y ecografa por laparoscopa (ECO-L). Ecografa: La ecotomografa de hgado y de vas biliares se emplea como primer mtodo de examen complementario para la evaluacin de una posible colelitiasis. Ofrece signos directos (clculos) e indirectos (tamao de la va). Se considera normal en pacientes con vescula sana un dimetro igual o inferior a 6 mm. de dimetro (que se incrementa con la edad y si el paciente esta colecistectomizado). Sirve ms que nada para evidenciar dilatacin de la va biliar, pero es mala para detectar clculos del coldoco. La sensibilidad de la ECO es muy dependiente del explorador y se dan cifras de 19% al 55%. Segn actuales avances tecnolgicos, se estara logrando un 70% de diagnstico de la presencia de clculos. La presencia de un signo indirecto, mas de 7 mm. de dimetro se correlaciona muy estrechamente con coledocolitiasis. Colangioresonancia: Ofrece muy buena precisin diagnstica frente a la ECO hasta obtenerse cifras en torno al 90%. Sin embargo, en clculos de pequeo tamao se disminuye mucho su sensibilidad. Es el mtodo imagenolgico de eleccin. Tomografa computarizada: Mejora la precisin diagnstica frente a la ECO hasta dar cifras de 75 - 80%. Puede identificar y diferenciar los tumores de cabeza de pncreas y de la va biliar distal. Identifica clculos intrahepticos. Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica: Es el gold estndar por su precisin diagnstica de prcticamente el 100%, pero es una prueba invasiva. Se debe seleccionar a los pacientes para esta prueba ya que pueden presentarse complicaciones potencialmente graves: pancreatitis, colangitis, perforacin duodenal y hemorragia. Se estima su mortalidad sera un 0,7%. Puede ser una prueba teraputica, realizndose esfinterotoma endoscpica y extraccin de clculos. En estas circunstancias se elevan las cifras de mortalidad de un 4 a un 10%.
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Ecoendoscopa: tiene una alta precisin diagnstica en la va intrapancretica especialmente es una prueba invasiva. Puede diferenciar las lesiones ampulares, de cabeza de pncreas y de va biliar distal. Tiene disponibilidad limitada en nuestro medio. Colangiografa intravenosa: Resurgi con la aparicin de Ciruga laparoscpica. Tiene problemas de falsos negativos, aunque mejora su precisin diagnstica aadida a la tomografa. Presenta la limitacin de que el contraste no se excreta si hay obstruccin completa de la va. Colangiografa Transparietoheptica: Precisa de una va biliar intraheptica dilatada y coagulacin normal. Es una prueba invasiva y de riesgo (Hemorragia y coleperitoneo). Puede ser una prueba teraputica y debe estar reservada a casos seleccionados y a grupos entrenados. Colangiografa intraoperatoria: Es el gold estndar para el diagnstico intraoperatorio. Hay controversia en su utilizacin rutinaria o selectiva. Puede poner de manifiesto clculos insospechados. Ecografa por Laparoscopa: Es una opcin para el diagnstico intraoperatorio su exactitud diagnstica es comparable a CIO. Es una prueba inocua y rpida y es capaz de detectar pequeos clculos y lesiones hepticas y pancreticas asociadas. Si se efecta junto a una CIO alcanzan cifras de un 100% de exactitud diagnstica.

11.- Tratamiento El objetivo del tratamiento es extraer los clculos y la forma como esto se realice depender de las condiciones del paciente por un lado, como de los recursos tcnicos disponibles en cada centro asistencial. Si el paciente presenta coledocolitiasis asociada a colelitiasis y la presencia de clculos coledocianos ha sido establecida previamente a la intervencin quirrgica, el procedimiento ms aceptado hoy da es intentar la extraccin de los clculos va endoscpica (CPER asociada a Papilotoma y extraccin endoscpica de clculos), para luego proceder con una colecistectoma laparoscpica. Si el diagnstico de coledocolitiasis ha sido establecido durante la realizacin de una colecistectoma (mediante colangiografa intraoperatoria), se puede programar una extraccin diferida de clculos coledocianos por va endoscpica. En algunos centros se realiza ambos procedimientos en un solo tiempo en forma intraoperatoria. Si no se cuenta con CPER o el paciente tiene contraindicacin para ciruga laparoscpica, se puede resolver ambas situaciones con una ciruga clsica, realizando una coledocostoma intraoperatoria para extraer los clculos. Esta alternativa requiere dejar en la va biliar un drenaje (sonda T) para evitar una complicacin post operatoria (biliperitoneo). Si el paciente tiene una coledocolitiasis, pero no tiene vescula biliar in situ (colecistectoma previa), la forma ms conveniente de extraer los clculos de la va biliar es por va endoscpica (CPER + papilotoma y extraccin de clculos). Si no es posible extraer los clculos por CPER (clculos muy grandes, limitaciones tcnicas, etc.) o no se dispone de esta tcnica en el centro respectivo, deber procederse a una ciruga clsica abierta. Si no existe la evidencia clnica de infeccin no se recomienda el uso de antibiticos profilcticos previo a CPER.
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12.- Complicaciones La complicacin mas importante de la coledocolitiasis es la colangitis (infeccin de la va biliar), luego la pancreatitis, abcesos hepticos y cirrosis biliar secundaria.

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Bibliografa 1. Flisfisch, H. Litiasis Biliar en Chile. Apuntes. Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Campus Sur, y Departamento de Ciruga del Hospital Barros Luco Trudeau. 2008Montalva, S. Patologa Biliar Litisica. Apuntes. Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Campus Sur, y Departamento de Ciruga del Hospital Barros Luco Trudeau. 2002. 2. Ciruga Digestiva. Manual de Apuntes. Universidad de Chile; CEMED, 2005. 3. Patologa Quirrgica. Manual de Apuntes Facultad de Medicina Universidad Catlica de Chile. Disponible en URL: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_000.html 4. Olavarrieta, L; Ramn, Jorge. Tratamiento de pacientes con Coledocolitiasis. Rev. Mex. Cir Endoscpica 2005 6 (1) pgs. 31, 38. 5. Angel; A; Romero, G. Coledocolitiasis. Publicacin de la Sociedad Colombiana de Ciruga. 6. Castillo, P; Karelovic, S. Diagnstico y Tratamiento Endoscpico de la Coledocolitiasis. Cua. Cir (Valdivia) Dic. 2000, vol 14, pgs. 12, 17. 7. Burmeister, R; Apablaza, S; Soto, D. Coledocolitiasis en el Hospital Clnico San Borja Arriarn. Estudio Prospectivo. Publicacin del Servicio de Ciruga, Hospital Clnico San Borja Arriarn- Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Campus Centro.

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