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CORPORACION EL CONQUISTADOR Administracin PIB PADRE DIOCLES MIRANDA QUIRIHUE.

SOLICITUD ATENCION DE SALUD ESPECIALISTA

Fecha de Derivacin Nombre Completo del Nio/a Adolescente : Cdula de Identidad Fecha de Nacimiento Curso Adulto Responsable Telfono Domicilio : : : : : Edad: Establecimiento: Parentesco: Sexo: :

Situacin que motiva la derivacin

Evaluacin Neurolgica Evaluacin Psiquitrica Otros (Especifique)

Observaciones:

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Firma Profesional que deriva.

PROGRAMA DE INTERVENCIN BREVE (PIB) PADRE DIOCLES MIRANDA. HEROES DE LA CONCEPCIN # 510, CASA A, COMUNA DE QUIRIHUE. FONO: (42) 530237 Mail: pibquirihue@gmail.com Blog: http://pib-quirihue.blogspot.com

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