ANEXO N 5

DIRECCIN DE LABORATORIO DE CONTROL AMBIENTAL

Cadena de custodia
Las Amapolas N 350 Lince Telf : 442-8353 - 442-8356 Fax: Anexo 212 e-mail: masters@digesa.minsa.gob.pe

Formulario Caja N

__

de

___

Agua N de informe de ensayo(1) Proyecto/Programa: Dpto.: No. Oficio/ Memo:

Solicitante: Direccin: Contacto: e-mail: Responsable del muestreo: Cdigo de laboratorio (1)

Dist.:

Prov.: Telf: Fax: Firma:

Parmetros Fsico - Qumicos (2)

N de frascos por punto de muestreo

Parmetros Biolgicos (2)

Cdigo de campo

Fecha de muestreo

Hora de muestreo

Acites y Grasas

Slidos Totales

Cianuro WAD

Coductividad

Manganeso

Matriz

Origen de la fuente (4)

Volumen total (ml)

(3)

Puntos de muestreo

Observaciones
Magnesio Arsenico Aluminio Mecurio Cadmio Cromo Plomo Niquel Hierro Cobre Zinc

Turbiedad

...

...

...

(1) Campo exclusivo para el laboratorio (2) Ver lista de parmetros del laboratorio de DIGESA y requisitos de manipulacin y conservacin, pedirla al correo electrnico o telfono indicados.

Sub-total 0 Total

0 0

...

Preservante agregado

(3) AP(Agua Potable); AR(Agua Residual); AS(Agua Superficial); AT(Agua Subterrnea); AM(Agua de Mar); AL(Agua Pluvial); EF(Efluente); VE(Vertimientos); SE(Sedimentos); BV(Blanco Viajero); DP(Duplicado); BC(Blanco de Campo); BE(Blanco de Equipo); BF(Blanco de Frasco) (4) Ejemplo para matriz AS origen de la muestra: Ro Corrientes. Para todos detallar por punto de muestreo: localidad, distrito, provincia, departamento (etiquetas de los frascos y/u hoja aparte)

Nombre Entregado por: Recibido por: Entregado por: Recibido por:

Institucin

Firma

Fecha

Hora

(1) Muestras

recibidas intactas: S S Tipo de recipiente adecuado: Muestras dentro del periodo de anlisis S Conservacin de las muestras: Fro Ambiente

No No No

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DIGESA/DILAB REV 06/05