Antonio M. Paredes Ramrez I.E.S.

La Fuensanta Crdoba

TEMA 7

TIROIDES

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1.1.-ANATOMIA

El tiroides es una glndula impar y media. Su forma es bilobulada. El lbulo derecho se une al izquierdo mediante un puente intermedio llamado istmo del tiroides, situado en la parte anterior del cuello, se apoya en la cara anterior de la trquea. Los lbulos pueden llegar a la parte lateral de los cartlagos cricoides. Figura 1

Este rgano tiene una coloracin rosaparda, mide unos 6-7 cm. de ancho y 3 cm. de alto, pesa aproximadamente 2030 g., dependiendo de la edad o el sexo.

La glndula tiroides est envainada en tejido friboso que rodea tambin a la trquea y al esfago. Esta vaina es la vaina visceral, dependencia de la

aponeurosis cervical. Por delante del tiroides se encuentran los msculos infraioideos los cuales cubren la glndula por completo.

IRRIGACIN DEL TIROIDES

Las arterias que van a esta glndula son las arterias superior e inferior que nacen de la cartida externa y de la subclavia,

respectivamente. La sangre sale por las venas tiroideas superior y media que confluyen con las venas lingual y facial para formar el tronco tirolinguofacial, que desemboca directamente

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en la yugular interna. Las venas tiroideas inferiores descienden y confluyen en el tronco braquioceflico izquierdo. Figura 2

1.2 FISIOLOGA: FORMACIN DE HORMONAS TIROIDEAS

La glndula tiroides secreta dos hormonas importantes: la tiroxina y la triyodotironina, llamadas habitualmente T4 y T3. Tambin secreta calcitonina, hormona

hipercalcemiante, que interviene en el metabolismo del calcio.

La secrecin de estas hormonas depende de la hormona estimulante del tiroides, TSH, secretada por la hipfisis anterior. Figura 3

A) FORMACIN Y SECRECIN:

La tiroxina forma el 90% de las hormonas tiroideas, mientras que la triyodotironina forma tan slo el 10%.

Las hormonas tiroideas estn contenidas en una protena, la tiroglobulina, que es la sustancia principal del coloide folicular.

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La primera etapa de la formacin hormonal ocurre en el folculo, y es la captacin de yodo al interior del folculo, capacidad que poseen las clulas foliculares. Este yodo se une a la protena tiroglobulina y despus de una serie de procesos qumicos se forman la tiroxina y la triyodotironina. Una vez terminada la sntesis de hormonas, stas se acumulan dentro de los folculos.

B) LIBERACIN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS:

La tiroglobulina no pasa a sangre directamente, sino que libera la T3 y T4 por medio de un proceso de pinocitosis en las clulas foliculares. Cuando estn fuera del folculo difunden a los capilares que rodean dicho folculo. De esta forma las hormonas ya estn en el torrente

circulatorio. Una vez en sangre, se unen a protenas plasmticas para poder llegar a los tejidos y actuar sobre ellos, Figura 4

C) EFECTOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS:

El efecto general de las hormonas tiroideas es incrementar globalmente la trascripcin de gran nmero de genes, cuyo resultado se traduce en una activacin generalizada del funcionamiento del organismo.

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D) REGULACIN DE LA SECRECIN TIROIDEA:

Para que la cantidad de hormonas tiroideas sea constante, opera un mecanismo especfico de retroalimentacin, a travs del eje hipotlamo-hipfisis.

La TSH es una hormona segregada por la hipfisis anterior (adenohipfisis), y a su vez esta secrecin es regulada por una hormona hipotalmica, que es la TRH, factor liberador de tirotropina.

El

estmulo

primario para regular la TRH, es el metabolismo corporal. aumenta Si es bajo,

automticamente

dicho factor, lo cual a su vez aumenta la produccin de TSH y por tanto de T3 y T4. Si el metabolismo es excesivo, el hipotlamo deja de segregar factor liberador (TRH) disminuyendo la produccin de TSH y por tanto disminuye tambin la concentracin de T4 y T3. Figura 5 Cuando la glndula est poco activa (ej.:hipotiroidismo por dficit de yodo), los folculos se agrandan, aumenta el contenido y las clulas foliculares se hacen aplanadas con escaso citoplasma. Al contrario, si la glndula est activa, las clulas foliculares son altas y columnares y pueden observarse gotas de coloide dentro de algunas de ellas a la microscopa de luz. Los folculos son heterogneos debido a una activacin variable en ellos y el aspecto del coloide puede presentar diferentes densidades con las tinciones para la miscroscopa de luz.

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1.3 HISTOLOGA

El tiroides es una glndula fuertemente vascularizada. Est envuelta en una fina cpsula de tejido conectivo fibroelstico, que a su vez est rodeada por una capa aponeurtica externa, que es parte de la aponeurosis pretraqueal. La cpsula emite unos finos tabiques fibrosos en los cuales viajan los vasos sanguneos, linfticos y nervios, al interior del tiroides. Estos tabiques dividen al parnquima tiroideo en lbulos. Estos lbulos a su vez estn compuestos por unidades estructurales esfricas llamadas folculos tiroideos. Son esencialmente compartimentos de almacenamiento. Sus paredes estn formadas por clulas foliculares de tipo cbico simple. Los folculos tiroideos se tien con el cido perydico de Schiff (PAS), ya que su composicin es una protena acidfla que es la tiroglobulina. El contenido del folculo se denomina sustancia coloide.

Los folculos unidad son la

estructural

del tiroides. Estos se disponen de forma compacta, dentro de una fina trama de fibras reticulares, que incorporan tambin un extenso lecho capilar que no es visible al M.O.

Entre las paredes del folculo existen unas clulas aisladas, ms grandes, que son las clulas parafoliculares, o clulas C. stas segregan calcitonina, hormona hipercalcemiante. Figura 6 En el sujeto adulto la glndula tiroidea pesa entre 10 y 20 gramos. Este tamao puede ser menor en reas del mundo que tienen una dieta enriquecida con yodo. Consta de dos lbulos unidos por una porcin denominada istmo. Normalmente su tamao es discretamente mayor en la mujer que en el hombre, tiene un crecimiento transitorio

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durante la pubertad, embarazo y lactancia. La irrigacin proviene de las cartidas externas y arteria subclavia, y entra en la glndula a travs de las arterias tiroideas superior e inferior respectivamente. La glndula tiroides tiene un flujo sanguneo que ha sido estimado entre 4 y 6ml/min/gr. de tejido, lo que equivale al doble del flujo sanguneo renal. En condiciones de gran crecimiento o hiperplasia tiroidea, este flujo aumenta de tal manera que logra producir turbulencias en el flujo que genera frenito y soplo de la regin anterior del cuello. La unidad funcional de la glndula es el folculo tiroideo, que est formado por un epitelio cuboidal (tireocitos) dispuesto como sacos esferoidales con un lumen que contiene el coloide. El coloide est compuesto por una glicoprotena yodada llamada tiroglobulina. Cada folculo est rodeado por una membrana basal y por clulas C o parafoliculares que se encuentran entre la membrana basal y las clulas foliculares. El tiroides est formado por la agrupacin de folculos, entre los que pueden observarse clulas parafoliculares o clulas C secretoras de calcio. La cara interna del folculo o apical est formada por una membrana con vellosidades; la cara externa o basal est en contacto con los capilares sanguneos; y las dos caras laterales que se unen a los otros tirocitos mediante desmosomas. La cavidad central del tirocito est rellena de una sustancia coloide, que es el almacn de la tiroglobulina.

1.4 CITOLOGA

Cuando realizamos una puncin en un tiroides no patolgico, podemos encontrar elementos variados teniendo en cuenta la estructura histolgica del rgano. Dado que el folculo tiroideo es la estructura morfofuncional del tiroides, principalmente encontraremos elementos correspondientes al mismo:

Clulas foliculares: Son clulas cbicas que se disponen formando un epitelio de una sola hilera. Sus ncleos son redondeados, ms o menos centrales. La altura de los mismos varia segn el momento funcional en que se encuentre el tiroides.

Sustancia coloide: Es el contenido del folculo, segregado por las clulas foliculares. Su presencia en el frotis vara segn el momento de la vida.

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Clulas para foliculares o clulas C: Son clulas que se encuentran en los espacios interfoliculares. Su tamao es superior al de las clulas foliculares. Su citoplasma es grande, de coloracin eosinfila. Frecuentemente presentan granulaciones basfilas. Estas clulas se encargan de la produccin de calcitonina.

La estructura tiroidea vara mucho a lo largo de la vida, por eso en cada momento los frotis presentan unas proporciones distintas en cuanto al predominio de uno u otro elemento:

En el nacimiento: Destaca la escasa cantidad de coloide frente a las clulas foliculares.

En la vejez: Las glndulas se van atrofiando, y disminuye de tamao, por lo que encontramos una disminucin del nmero de clulas foliculares, de sustancia coloide y en contraposicin un caracterstico aumento de clulas fibrosas (tipo fibroblastos), ya que es el tejido fibroso el que va a ir sustituyendo al parnquima normal del rgano.

En la pubertad y embarazo: La glndula sufre una hiperplasia fisiolgica, ya que el organismo tiene unas necesidades energticas superiores a las normales. Por tanto en los frotis encontraremos un aumento del componente epitelial , es decir , de clulas foliculares, frente a la sustancia coloide que se encontrara disminuida. En el embarazo esta hiperplasia va disminuyendo hasta el momento del parto, y recobra la normalidad durante la lactancia.

En resumen, la imagen de un frotis normal sera la siguiente: Fondo serohemorrgico (abundante sangre) Clulas foliculares en disposicin de patrn folicular Citoplasmas de color gris azulado o espumoso. No se distinguen lmites entre las clulas (MGG) La sustancia coloide aparece en forma de copos azulados que pueden presentarse solos o entre las clulas foliculares.

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1.5 PATOLOGA DEL TIROIDES

Dentro de la patologa del tiroides encontramos tres grandes grupos:

A) Bocios:

Morfofuncional o atxico Hiperfuncional o txico Hipofuncional

B) Tiroiditis:

Subaguda o de Quervain Crnica o de Hashimoto Leosa o de Riedel

C) Tumores:

Adenoma folicular Carcinoma folicular Oncocitoma Carcinoma papilar Carcinoma medular Carcinoma anaplsico

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BOCIOS
1.- BOCIOS ATXICOS: Dentro de ellos incluimos las hiperplasias de tiroides que no son de etiologa inflamatoria o neoplsica. Existen dos formas, el bocio coloide y el bocio nodular.

1.1 Bocio coloide: Determina un aumento difuso del tamao del tiroides. Est relacionado con la falta de yodo.

Histopatologa: Encontramos acinos muy aumentados de tamao con gran variedad entre ellos. La sustancia coloide se encuentra aumentada. Se pueden alteraciones observar qusticas,

hialinizaciones pobres en clulas y zonas de

hemorragia. Figura 7

Citopatologa: Los criterios celulares del bocio coloide son los siguientes:

La clulas se ordenan en patrn folicular Ncleos redondos, con discreta anisocariosis, dispersin cromatnica y nucleolo pequeo y redondo.

Citoplasma basfilo, espumoso, sin lmites celulares. Abundante sangre.

1.2 Bocio nodular: Consiste en una hiperplasia localizada que puede ser primitiva o como complicacin de un bocio difuso. Su tamao es variable,

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pudiendo encontrar desde pequeos ndulos hasta tumores multinodulares que pueden superar el tamao del cuello

Histopatologa: Muestran una cpsula generalmente intacta y bien delimitada que envuelve a los ndulos, constituidos por folculos muy distendidos que acumulan cantidades variables de coloide. Observamos zonas de hiperplasia celular y frecuentes dilataciones qusticas, zonas de hemorragia y zonas de cicatrizacin.

Citopatologa: El aspecto del frotis se caracteriza por:

Relativa carencia de material celular Elementos foliculares generalmente aislados Ncleos redondos u ovales Citoplasma escaso y con fina vacuolizacin Es frecuente ver ncleos desnudos En casos de degeneracin qustica, encontramos abundantes macrfagos con citoplasmas espumosos finamente vacuolados y cargados de pigmento

Sustancia de fondo serohemorrgica con cantidades variables de sustancia coloide.

En ocasiones observamos acmulos de elementos celulares que constituyen verdaderas placas que las podemos encontrar agrupadas en una o varias capas.

Otras veces encontramos aisladas verdaderas formaciones foliculares sin que sea la agrupacin dominante.

Un carcter a tener en cuenta en la posible existencia de elementos celulares que presentan caractersticas morfolgicas alarmantes por su tamao y forma, y que corresponden a formas degenetarivas inducidas por los cambios acaecidos en el interior del tumor (hipotiroidismo, agentes fsicos o qumicos).

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El bocio nodular se presenta en dos formas tpicas, una con un fondo de aspecto albuminoso,

cuarteado y transparente, que ocupa grandes zonas del frotis, y otra con acumulo denso y espeso de color azulado o azul intenso con el M.G.G., y rosado con el P.P.N. Figura 8

2.

BOCIOS

TXICOS:

Clnicamente

se

manifiestan

por

hipertiroidismo asociado a bocio difuso y exoftalmia.

Histopatologa: La sustancia coloide casi ha desaparecido y la celularidad aumenta desmesuradamente, apareciendo formaciones

pseudopapilares que forman brotes o yemas y que invaden los acinos. Estas clulas presentan alteraciones morfolgicas, pero sin atipas significativas. Observamos acumulacin de tejido linfoide en zonas aisladas. El resto de la glndula mantiene la estructura descrita en los bocios atxicos.

Citopatologa:

Sustancia de fondo hemorrgica Escasa o nula cantidad de sustancia coloide Celularidad mayor que la del bocio coloide con moderada anisocariosis, agrupadas en placas.

Ncleos con moderada anisocariosis.

3. BOCIO HIPOTIROIDEO: Se caracteriza por la deficiente actividad del tiroides que determina una estimulacin tirotrpica intensa que da lugar a la formacin de bocios nodulares

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Histopatologa: Se caracteriza por una progresiva desaparicin de la estructura normal del tiroides, que es sustituida por tejido conjuntivo y adiposo. En el mixedema congnito se observan restos embrionarios y folculos rudimentarios. En el cretinismo encontramos aspectos anlogos al bocio coloide con clulas foliculares que presentan marcadas anisocariosis, hipercromatismo, ncleos gigantes, etc. El patrn de crecimiento puede ser folicular o papilar, por lo que hay que hacer diagnstico diferencial con el carcinoma.

Citopatologa:

Sustancia de fondo hemorrgica Escasa o nula sustancia de coloide La poblacin celular es abundante La disposicin celular puede ser en formacin folicular, papilar o clulas aisladas

Citoplasmas grandes y ncleos gigantescos con frecuencia nucleolados. Marcadas anisocariosis.

TIROIDITIS
1.- TIROIDITIS SUBAGUDA:

Afecta principalmente a mujeres, se puede presentar en cualquier edad, pero lo hace con mayor incidencia a partir de los cuarenta aos. Al puncionar el rgano hay una resistencia a la penetracin de la aguja, suele ser doloroso y se obtiene escaso material celular.

Histopatologa: Corresponde a un cuadro de proceso inflamatorio granulomatoso con abundantes clulas gigantes multinucleadas agrupadas y junto a ellos infiltracin leucocitaria difusa en los espacios perifoliculares. La sustancia coloide ha desaparecido casi totalmente. Figura 9

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Citopatologa:

Fondo serohemorrgico Escasa o nula cantidad de sustancia coloide Poblacin celular variable en cuanto a cantidad Clulas foliculares aisladas o en grupos de patrn folicular Vacuolizacin citoplasmtica Moderada cantidad de PMN y linfocitos Son patognomnicas las clulas gigantes multinucleadas

2.-

TIROIDITIS

LINFOIDE

CRNICA:

Aparecen

casi

exclusivamente en mujeres y se presentan frecuentemente alrededor de los cuarenta aos. Tiene comienzo insidioso y determina un aumento generalizado de la glndula con molestias y sntomas compresivos.

Histopatologa: En la primera fase de la enfermedad encontramos intensa infiltracin linfocitaria, con abundantes clulas plasmticas. El aspecto epitelial est marcado por hipercromatismo lesiones anisocitosis y La

degenerativas.

infiltracin linfocitaria, a medida que avanza la enfermedad se va acompaando de formacin de folculos linfoides con centros germinativos. Los folculos tiroideos se destruyen y como reaccin provocan hipertiroidismo. Aparecen clulas histiocitarias multinucleadas y disminuye la sustancia coloide. En un perodo avanzado se produce destruccin del parnquima que es sustituido por tejido fibroso. Figura 9

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Citopatologa:

Sustancia de fondo hemorrgica Escasa o nula cantidad de coloide Abundante densidad de poblacin celular, constituida por linfocitos,

clulas plasmticas y linfoblastos La clulas foliculares se encuentran aisladas o agrupadas en placas Citoplasma vacuolado Ncleos con discreta anisocariosis Es frecuente encontrar oncocitos que pueden llegar a ser abundantes. Figura 10

3.- TIROIDITIS

LEOSA:

Es un tipo poco frecuente de tiroiditis que se caracteriza por la destruccin del parnquima con prdida del patrn folicular y la sustitucin por tejido fibroso e invasin linfocitaria. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de un bocio que adquiere una consistencia ptrea y provoca sintomatologa por compresin. El aspecto citolgico es muy poco significativo, debido al escaso material obtenido con la puncin. Este escaso material determina en la mayora de los casos la imposibilidad del diagnstico citolgico. En aquellos casos en los que se obtiene material citolgico, ste est constituido por elementos inflamatorios y clulas de tipo fibroblstico no pudiendo ir mas all de un diagnstico presuntivo de proceso inflamatorio con reaccin leosa. Figura 11

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TUMORES
1.- ADENOMA FOLICULAR: Tumoracin benigna que se presenta generalmente aislado. En la

puncin se nota un cambio de consistencia en la penetracin de la aguja. El material obtenido es variable. Slo da sintomatologa de tipo compresivo. Su forma es variable dando lugar a formaciones trabeculares,

tubulares y foliculares. Figura 12

Citopatologa. Sustancia de fondo hemorrgica Escasa o nula cantidad de sustancia coloide ( si apareciera tendra un tono violeta dentro de formaciones epiteliales foliculares) Poblacin celular abundante constituida por elementos foliculares aislados o en grupos y ncleos desnudos. Citoplasma vacuolado, sin lmites celulares Ncleos sin apenas nucleolos A veces aparecen oncocitos Marcada anisocariosis Figura 13

2.- CARCINOMA FOLICULAR: Aparece en cualquier edad de la vida. Frecuentemente es secundario al bocio.

Histopatologa: Presenta dos formas caractersticas: Bien diferenciado: estructura dominante folicular con moderada cantidad de coloide. Los muy bien diferenciados, son difciles de distinguir del adenoma, por lo que hay que acudir en busca de una posible invasin capsular y vascular. Moderadamente diferenciado: El crecimiento de este tipo es slido o trabecular pudindose encontrar estructuras aisladas foliculares.

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Citopatologa:

Sustancia de fondo hemorrgica Celularidad abundante Aumento del tamao nuclear con marcada anisocariosis

Escaso o nulo coloide Clulas con ncleos gigantes Figura 14

3.- ONCOCITOMA: Este tumor toma su nombre de la transformacin que sufren las clulas tiroideas en algunas ocasiones, dando lugar a las clulas Hrtle. Son clulas con citoplasma ancho ms o menos poligonal, eosinfilo con finas granulaciones. El ncleo es grande y frecuentemente nucleolado.

Histopatologa: El cuadro dominante es la presencia de las clulas de Hrtle u oncocitos agrupadas en cordones slidos que ocupan toda la tumoracin o gran parte de ella. Cuando la transformacin oncoctica aparece slo en pequeas zonas del tumor, la

consideramos como una nueva variacin histolgica de ste. Figura 15

Citopatologa.

Fondo de frotis limpio Escasa o nula cantidad de coloide Celularidad abundante constituidas por clulas de Hrtle frecuentemente agrupadas en placas o aisladas, generalmente en una sola capa

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Clulas de citoplasma ancho, granulado, eosinfilo y con ncleos bien delimitados y monomorfos

veces

aparecen

ncleos

gigantes Las clulas se suelen agrupar en folculos o papilas. Figura 16

4.- CARCINOMA PAPILAR: Es el tipo ms frecuente de cncer y afecta principalmente a mujeres. Se puede presentar en cualquier edad, pero es ms frecuente en jvenes. El tumor primario suele ser muy pequeo por lo que casi siempre el carcinoma es descubierto por las metstasis de los ganglios del cuello.

Histopatologa: Histolgicamente observamos formaciones papilares con un eje fibrovascular, tambin se pueden ver formaciones foliculares llenas de sustancia coloide. Estas dos

estructuras se alteran dependiendo del grado de anaplasia del tumor. Es frecuente encontrar formaciones

qusticas que contienen macrfagos, as como zonas y con clulas infiltrado gigantes

inflamatorio

multinucleadas. La anisocariosis es muy variable y se suceden los cambios histolgicos. Se pueden encontrar reas de metaplasia escamosa y tranformacin oncoctica.Figura 17

Citopatologa.

Sustancia de fondo serohemorrgica y con presencia de sustancia coloide con gran apetencia tintorial

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Celularidad abundante con polimorfismo en grupos de disposicin papilar. Agrupaciones en placas de una sola capa de clulas con bordes bien definidos

Ncleos redondo u ovales, inclusiones intranucleares Citoplasmas basfilos, bordes celulares bien definidos. Vacuolizacin citoplasmtica

Clulas gigantes multinucleadas Infiltrado inflamatorio Cuerpos de samoma, cristales de colesterol, clulas espumosas, etc.

Figura 18

Otro tipo de agrupacin que se suele ver con el PAP es la formacin de placas de gran densidad celular con ncleo en vidrio de reloj. En estas clulas, tanto aisladas como en placas, observamos la existencia de inclusiones nucleares que dan lugar a la aparicin de vacuolas intranucleares. La densidad citoplasmtica es importante y la anisocariosis frecuente. Es as mismo frecuente observar verdaderas formaciones foliculares, pero siempre como estructuras secundarias. Podemos observar tambin mayor o menor infiltrado inflamatorio, clulas gigantes multinucleadas y oncocitos.

5.- CARCINOMA MEDULAR: Se trata de un tumor de las clulas parafoliculares. El tumor aparece con frecuencia en edades medias, su crecimiento es relativamente lento. Puede ir acompaado de alteraciones de metabolismo del calcio.

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Es un tumor slido que presenta nidos de clulas de morfologa variable, encontrndose en ocasiones elementos de aspecto triangular que recuerdan al carcinoide y en ocasiones con aspecto fusiforme que recuerdan al sarcoma. Los ncleos se sitan excntricamente, no siendo frecuente la presencia de clulas multinucleadas. Es caracterstica la presencia de sustancia amiloide en el estroma.

Histopatologa: El carcinoma medular da lugar a zonas tumorales slidas, rodeadas de un estroma homogneo, que contiene sustancia amiloide. Figura 19

Citopatologa.

Celularidad abundante Ncleos ovales, ligera anisocariosis, nucleolos muy visibles. Citoplasma espumoso con granulaciones eosinfilas. Sustancia amiloide en forma de copos gris-azulados. Figura 20

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6.- CARCINOMA ANAPLSICO

Es de los ms agresivos del organismo. Se presenta a partir de los 70-80 aos.

Histologa: encontramos dos tipos diferentes: el carcinoma anaplsico de clulas gigantes y el de clulas pequeas. En el primer caso, el cuadro histolgico viene dominado por la presencia de clulas bizarras con muy marcada anisocitosis y clulas fusiformes de aspecto sarcomatoso. Las zonas de necrosis e inflamacin son frecuentes. En el carcinoma anaplsico de clulas pequeas no suele haber infiltrado inflamatorio ni necrosis y el cuadro viene caracterizado por la presencia de clulas pequeas indiferenciadas y claramente malignas.

Citologa: en el carcinoma anaplsico de clulas grandes hay una abundante celularidad sobre un fondo sucio con restos de linfocitos y detritus celulares. Hay abundantes mitosis atpicas. En el de clulas pequeas hay acmulos celulares que pueden confundirse tanto con el oat cell pulmonar como con un cuadro linfoide.

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