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Formulario 2 Elementos de Apoyo para La Marcha 2012
Formulario 2 Elementos de Apoyo para La Marcha 2012
(TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS DE LLENAR, EN ORIGINAL IMPRESO, COMPLETAR SLO CON LETRA IMPRENTA) ESTE FORMULARIO SLO DEBER SER LLENADO POR LOS SIGUIENTES PROFESIONALES: MDICO FISIATRA, TRAUMATLOGO, ENFERMERA, KINESILOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL Y TCNICOS QUE TRABAJEN EN EQUIPOS DE REHABILITACIN. (EL NO CUMPLIMIENTO DE ESTA INDICACIN, SERA MOTIVO DE RECHAZO DE LA SOLICITUD) FECHA DE INDICACIN
I.
NOMBRE DIAGNSTICOS / SECUELAS PESO DESCRIPCIN DE FUNCIONALIDAD Y CARACTERSTICAS FSICAS TIPO DE DEFICIENCIA (SIN RND) LIMITACIN EN LA FUNCIONALIDAD2 FSICA LEVE SENSORIAL MODERADO ESTATURA CONTEXTURA1
PSQUICA/MENTAL SEVERO
GRAVE
II.
ANDADORES FIJO SIN RUEDAS FIJO 2 RUEDAS FIJO 4 RUEDAS PLEGABLE SIN RUEDAS PLEGABLE 2 RUEDAS PLEGABLE 4 RUEDAS ARTICULADO CON ASIENRTO 2 RUEDAS CON ASIENTO 4 RUEDAS 4 RUEDAS CON APOYO ANTEBRAZO Y AXILAR 4 RUEDAS APOYO ANTEBRAZO Y AXILAR INFANTIL ADULTO SISTEMA DE SUJECIN TORAXICA PLVICA CALZN PLVICO
CONSIDERACIN DE LAS DIMENSIONES DE LA AYUDA TCNICA SOLICITADA PARA SU USO EN EL DOMICILIO DEL USUARIO
SI
NO
Identificar si el usuario corresponde a contextura mesomrfica (normal), Ectomrfica (delgado), Endomrfica (Sobre peso) Se refiere a grado de funcionamiento del usuario(a) en relacin al contexto y su desempeo en las actividades cotidianas.
III.
IV.
V.
NOTA: Se har efectivo este formulario completando todos los campos. Adems debe ser timbrado y firmado por el profesional que prescribe, de lo contrario la solicitud ser devuelta a la institucin intermediaria.
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En el Manual de Procedimientos de Ayudas Tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario. En el Manual de Procedimiento de Ayudas Tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario.