---------------------------APELLIDO PATERNO

-------------------------------APELLIDO MATERNO

------------------------------------------------LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

--------------------------------------------DOMICILIO

-------------------------------NOMBRES

--------------------------------------------PROFESIN

----------N

---------------------------------ZONA

------------------- ---------------------------EDAD

C.I.

--------------------------------------FECHA EXAMEN

----------------------------------TELEFONO

ANTECEDENTES PATOLGICOS:..
.
EXAMN CLNICO :GRUPO SANGUINEO
SIGNOS VITALES: PULSO.. PRESIN ARTERIAL..../....mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA..
TALLA.. PESO

1.

Cabeza, Cara ,Cuello

............................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................

APARATO OCULAR:

uso lentes SI

Estrabismo SI

NO

NO

Agudeza Visual. Campimetras. Colorimetra...................

Visin Profunda Visin Nocturna.

APARATO AUDITIVO:

Hipoacusia Leve

Sordera: SI

Grave

NO

Examen de odo externo.

Examen de odo interno.. T. Weber....T. Rinne..

2.

Trax abdomen..

3.

Corazn, pex,Ritmo,Soplos

4.

Abdomen,Visceras,Hernias..

5.

SISTEMA MOTOR: Fuerza Muscular y Tono

.
Coordinacin y Marcha.
Reflejos..

Pruebas dedo nariz..................

P. Taln, rodilla.
P. Romberg.
Fallas motoras y sensitivas diagnosticadas.

6.

Miembros Inferiores

7.

Miembros Superiores

HABITOS:
Fuma

SI

NO

Antiamarilica

SI

NO

Bebe

SI

NO

Antitetnica

SI

NO

OBSERVACIONES: ( EN ESTE ACAPITE SE DEBE INCORPORAR SI EL POSTULANTE ES APTO PARA CONDUCIR

LOS VEHICULOS QUE CORRESPONDEN A LA CATEGORIA QUE SOLICITA, SI NO FUERA APTO INDICAR LOS
MOTIVOS)

...

FIRMA DEL MDICO