N HC.

Fecha de nacimiento
.
Fecha de internacin

HISTORIA CLINICA

..

Apellido PaternoApellido Materno.Nombres..

Edad.Sexo M ( ) F ( )

Estado Civil S( ) C( ) V( ) D ( )

Servicio Neumologa

ANAMNESIS
Datos obtenidos del: Paciente ( ) Padre ( ) Madre ( ) Familiar ( ) Otros ( )
Confiabilidad de los datos: Si ( ) No ( )
QUEJA PRINCIPAL

1)

MOTIVO DE INTERNACION

2)
3)

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDES PATOLOGICOS

TRATAMIENTO ACTUAL

.....................

HABITOS

Tabaquismo: Si ( ) No ( )

Consumo promedio.../da

Tiempo de uso.aos

Alcoholismo: Si ( ) No ( )

Bebida.

Tipo de alcoholismo..

Estupefacientes: Si ( ) No ( )

Droga

Con dependencia: Si ( ) No ( )

Hbitos sexuales:..
Otros:...
ANTECEDENTES PERSONALES:
Naci en: Reside en:...Tipo de vivienda A ( ) B ( ) C ( )
Actividad fsica: Sedentario ( ) Mediana ( ) Activo ( ) STRESS: Si ( ) No ( ) Laboral: Si ( ) No ( )
Practica deporte: Si ( ) No ( ) Cul?........................................................................................................................
Actividad laboralRiesgo laboral .
La zona en que vive es: Endmica ( ) Epidmica ( ) Paldica ( ) Chagsica ( ) Dengue ( ) F. Amarilla ( )
Grado de escolaridad:
ANTECEDENTES FAMILIARES: Existen en la familia: PREDISPOSICION FAMILIAR ( )
HEREDITARIAS

( )

( )Enf. Musculares

( )Enf. Esqueleticas

( )Enf. Cardiacas

( )Enf. Neurologicas

( )Enf. Hematologicas

( )Enf. Gratrointestinales

( )Enf. Psiquitricas

( )Enf. Neoplasicas

( )Enf. Respiratorias

( ) Enf. Endocrinas

( )Enf. Reaneles

( )Enf. Alergicas

(Identifique la patologa y correlacin sangunea)

.

REGISTRO DE INMUNIZACIONES
VACUNAS
a) D.P.T.
b) POLIO
c) SARAMPION
d) B.C.G.
e) F. AMARILLA
f) M.M.R.
g) F. TIFOIDEA
h) HEPATITIS

DOSIS

Prueba de P.P.D. Si ( ) No ( ) Valor..cm.

Enfermedades eruptivas.

EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL

POSICION o actitud:.
FASCIES:
Piel y mucosas:.
Estado nutricional:
SIGNOS VITALES:
P.A.:
TEMPERATURA:

FC../min

FP../min

FR../min

MSD../.mmHg (decbito dorsal) y/....mmHg (sentado)

Axilar..C

CABEZA:
Inspeccin:

..
Palpacin:.......
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Percusin:.........
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Auscultacin:.............
............................................................................................................................................

CUELLO
Inspeccin:

..
Palpacin:.......
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Percusin:.........
.........................................................................................................................................................

Auscultacin:.............
............................................................................................................................................
TORAX ANTERIOR
Inspeccin:

Palpacin:.......
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Percusin:.........
...................................................................................................................................
Auscultacin:.............
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................
TORAX POSTERIOR
Inspeccin:

Palpacin:.......
............................................................................................................................................
Percusin:.........
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Auscultacin:.............
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

ABDOMEN
Inspeccin:

..
Auscultacin:

Palpacin:.......
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Percusin:.........
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
MIEMBROS
Inspeccin:

..
Palpacin:.......
............................................................................................................................................
Percusin:.........
............................................................................................................................................
Auscultacin:.............
............................................................................................................................................
NEUROLOGICO/MUSCULO ESQUELETICO
Inspeccin:

..
Palpacin:.......
............................................................................................................................................
Percusin:.........
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Auscultacin:.............
............................................................................................................................................

GENITO URINARIO
Inspeccin:

..
Palpacin:.......
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Percusin:.........
............................................................................................................................................
Auscultacin:.............
............................................................................................................................................
VASCULAR Y LINFATICO
Inspeccin:

..
Palpacin:.......
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Percusin:.........
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Auscultacin:.............
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.DIAGNOSTICO DE INGRESO:
1)
2)
3)

Elabor la H.C.

Firma

Supervis

Santa Cruz,.././.