INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

Nombre del accidentado / Involucrado:

DNI
EDA D CARGO/EXPERIENCIA EN LA TAREA DEPARTAMENTO COMPAA GUARDI A TURNO D/N DIA TRABAJO SOBRE TIEMPO

403581 19

33

Chofer de Volquete Atencin Mdica ATR

----------Accidente con Trabajo Restringido

ECRFAYS AT P

01

D AF

01

-----Accidente Fatal

CLASIFICACIN MDICA PA Primeros AM Auxilios

Accidente con Tiempo Perdido

DATOS DEL INCIDENTE

Fecha que se report el evento: 18-08-213 Hora de reporte del evento: 03:00 pm LUGAR EXACTO: TIPO: BOTADERO DOLOMITA Casi Accidente Fecha del reporte de investigacin: 18-06-2013 FECHA DEL EVENTO: 17/06/2013 Personal Herido Perdida en el proceso HORA DEL EVENTO: 19:30 am Equipo Pesado Equipo Auxiliar Vehculo Medioambiental

x Dao a la Propiedad DESCRIPCIN DEL EVENTO

Siendo las 17:45 horas se procede a realizar el carguo para la eliminacin de escombros y desmonte de la zona H, San Juan de Marcona, para su posterior disposicin en el botadero dolomita autorizado por SHP. El evento se suscit aproximadamente a las 19:30 Horas, cuando el chofer RICHARD QUISPE ALFARO identificado con DNI: 40358119 ; camin volquete de placa de rodaje: S1J 868 (Empresa Sub contratista JRC), decide salir del rea despus de su descarga haciendo contacto con la fibra ptica a causa de una mala maniobra y falta de iluminacin, produciendo la ruptura de la misma y como consecuencia la cada de los postes de concreto de alta tensin de 34,000 voltios, producto del evento se produce un corte elctrico y un apagn en la ciudad de Marcona.
CATEGORA (Matriz de Evaluacin de Riesgos) TABLA 1: Parte del cuerpo lesionada
Crneo Frente Rostro Ojo Nariz Boca Dientes Barbilla/Mentn Cuello Clavcula Hombro Brazo Codo Antebrazo Mueca Mano Pulgar 1 Dedo 2 Dedo 3 Dedo 4 Dedo 5 Pecho Pulmn Costillas Abdomen Espalda superior Espalda media Espalda inferior Nalga Pelvis Ingle Pierna Cadera Muslo Rodilla Pantorrilla Tobillo Pie Dedos pie Otros (especificar) Contacto con Electricidad Temperaturas extremas Calor Fro Custicos / cidos Ruido Substancias Txicas / No Toxicas Objetos extraos

Bajo

Moderado

X Alto

Extremo

TABLA 2: Tipo de Lesin

Contusin Estiramiento Esguince Abrasin Laceracin Perforacin Cuerpo Extrao Quemadura Trmica Quemadura Qumica Fractura Amputacin Enfermedad Otros Corte superficial a la altura del tobillo

TABLA 3: Tipo de Accidente

X Golpeado por Golpeado contra Atrapado dentro Atrapado sobre Atrapado entre Resbaln Cada a un mismo nivel Cada a un nivel inferior Sobre-esfuerzo

ACCIONES INMEDIATAS:

NINGUNA

EQUIPO INVOLUCRADO: PRDIDA ESTIMADA (US$):

EQUIPO/VEHICULOS/ DAOS A LA PROPIEDAD/MEDIO AMBIENTE Compaa Tercera Parte x Contratista

<1,000 1,000 hasta 10,000

10,000 hasta 100,000

100,000 hasta 1M

>1M

VEHCULOS/EQUIPOS/PROPIEDAD 1. IVECO 2. Derrame

TIPO DE MATERIAL VOL DERRAME

PLACA

S1J 868

DAOS tendido de fibra ptica, postes y cables de alta tensin Muerte animal Otros

TIPO DE INCIDENTE AMBIENTAL Turbidez del agua/Descarga no controlada

VOL RECUPERADO
ING. MARVIN LEN ROSALES

FUGA, DERRAME DE MATERIAL CONTAMINANTE O PELIGROSO

SI NO

Nombre y Firma del Supervisor

(Reportante)

NOMBRES DE TESTIGOS

CARGO/ EXPERIENCIA

DEPARTAMENTO

COMPAIA

GUARDIA

Marvin Len Rosales

Ing. Residente

--------

ECRAFYS

01

ANALISIS DEL INCIDENTE Actos Sub-estndar:

Operar un equipo sin autorizacin/entrenamiento X Falla al advertir Falla al asegurar Operar a velocidad inadecuada Hacer inoperables los dispositivos de seguridad Remover dispositivos de seguridad Uso de equipos defectuosos Uso de equipo inadecuado Falla al usar EPP Carga inadecuada Almacenamiento inadecuado X Levantamiento inadecuado Posicin de tarea inadecuada Manutencin de equipo en operacin Bromas X No seguir los procedimientos Otros Actos Sub-estndar(s):

Condiciones Sub-estndar:
Protecciones y barreras inadecuadas EPP inadecuado o impropio Herramientas/Equipos/Materiales defectuosos X Sistema de advertencia inadecuado rea de trabajo congestionada / restringida / sobre poblada Peligro de explosin o incendio Orden y limpieza deficiente Peligro Medioambiental Exposicin al ruido Exposicin a radiacin Exposicin a temperaturas extremas X Iluminacin inadecuada o excesiva Ventilacin inadecuada Otros (especificar)

Describir los actos o condiciones sub-estndar existentes: No se percat que la fibra ptica estaba baja. Mala Maniobra de conductor por tener la tolva levantada
Condiciones Sub-estndar(s):

Falta de iluminacin por tratarse de horas de noche El rea del botadero no cuenta con sealizacin Qu factores de trabajo condujeron a la condicin sub-estndar? Explique. Factores de trabajo: El supervisor no planifico adecuadamente el trabajo X Liderazgo/Supervisin inadecuados X Ingeniera inadecuada La supervisin no realizo la evaluacin adecuada de exposicin a prdidas
Adquisiciones inadecuadas Mantenimiento inadecuado Herramientas/Equipos inadecuadas X Estndares de trabajo inadecuados Uso o desgaste excesivo Abuso o maltrato Diseo ergonmico inadecuado Otros (especificar) Factores Personales: Capacidad fsica / fisiolgica inadecuada Capacidad mental / sicolgica inadecuada X Tensin fsica o fisiolgica Tensin mental / sicolgica X Falta de conocimiento Falta de habilidad X Motivacin inadecuada Otros (especificar)

La supervisin no hizo la difusin de los lugares de entrada al botadero dolomita

Qu factores personales condujeron al acto sub-estndar? Explique.

El involucrado se encontraba trabajando fuera del horario establecido La supervisin no hizo una orientacin al involucrado El involucrado descarg los escombros al salir por un lugar no autorizado

HOJA DE TRABAJO DE ANALISIS DE CAUSAS tem Descripcin Qu sucedi? La caa de portes de concreto, rotura de cables de alta tensin y rotura de fribra ptica

Por qu?

Por falta planificacin y supervisin

Por qu?

Por botar en rea no autorizada, por falta de visibilidad y sealizacin

Por qu?

Por mala maniobra del conductor

Grafique las condiciones del incidente

Indique el lugar de la lesin en el diagrama

D = derecha

I= izquierda

Indicar el tipo de INFORMACION ADICIONAL y escribir el nmero de anexos de cada tipo en el cuadro correspondiente Croquis / Planos Fotografas X
Declaraciones

Instrucciones de trabajo

Planes / Procedimientos

Registros de Mantenimiento

Registros de Entrenamiento

Documentos Mdicos

Test de Alcohol y Drogas

Plan de Accin para prevenir la recurrencia: 1. 2. 3.

Responsable:

Fecha a ser completado:

Fecha de cumplimiento:

4.

Fecha de cumplimiento:

Qu acciones de seguimiento fueron implementadas para monitorear la efectividad de las acciones correctivas?

1. 2. 3. 4.
Fecha:

Encuentro este reporte satisfactoriamente completado: Firmar solo si todas las medidas de control se han implementado.

Nombre impreso y firma del investigador:

Comentarios Supervisor/Investigador:

Firma:
Comentarios de Residente del contratista:

Fecha: 05/09/2012

Enviado a:

Firma:
Comentarios de - Supervisin: AMG

Fecha:

Enviado a:

Firma:
Comentarios del Departamento de Construccin SHP:

Fecha:

Enviado a:

Firma:
Comentarios del Departamento de Seguridad Industrial SHP:

Fecha:

Enviado a:

Firma:

Fecha:

REGISTRO FOTOGRAFICO

PANEL FOTOGRAFICO