TEMA 4 C, A

CRITICOS

29/09/2010 ATENCIN ENFERMERA INICIAL AL PTE URGENTE. TRIAGE.

1 LA EVALUACIN E INTERVENCIN -Formacin de la primera impresin. Hacerse un esquema de cuales son las posibles lesiones. -Evaluacin de la situacin de urgencias. 2. COMO AFECTUAR LA VALORACIN Y LA INTERVENCIN -Valoracin primaria: lo que se hace primero -Valoracin secundaria: lo que se hace despus 3 LISTA DE EVALUACIN DE PIES A CABEZA ( en la asignatura se hace de cabezapies) Internet . SAS : plan andaluz de urgencias (BIZCOXITO) 1. EVALUACIN E INTERVENCIN La valoracin debe de ser rpida esto exige una organizacin mxima. Capacidad para asumir diferentes tareas simultneamente:

Pensar rpidamente. Evaluar problemas sin retraso. Priorizar correctamente. Emprender medidas.

Pasos a seguir.

1 Evaluacin primaria. Visin de estado mental. Si est consciente o no, no graduacin Glasgow (orientado, letargo, somnoliente) o Si est consciente est descartada PCR, luego hay menos problemas. Por lo que lo ms importante es que est cosnciente.

Vas areas. Breathing

TEMA 4 Respiracin. Que tipo de respiracin? Circulacin. Si sangra. Aspecto general.

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2 Valoracin secundaria: lo que se hace despus. Valoracin subjetiva de los que nos dice l, y objetiva centrndonos en el problema o el sntoma principal. Se intenta detectar vnculos CAUSA_EFECTO. Para poder enfocar y actuar.

3 Medidas asistenciales

Formamos una primera impresin precisaremos la urgencia y decidiremos las prioridades. Hay veces que no hay que valorar, cuando el caso es evidente. Formacin de la primera impresin.

Muy importante, es fruto de nuestro grado de conocimiento. Se realiza al revisar y escuchar con atencin evitando actuar precipitadamente. La primera impresin es VIP para la actuacin posterior. Revisar detenidamente; o o o o Aspecto de gravedad. Vas areas y respiracin . Hemorragia, traumatismo y choque. Expresiones faciales, color, humedad de la piel etc.

Hasta este momento estamos precisando cual es el problema, para saber que atencin necesita, no estamos diagnosticando. EVALUACIN DE LA SITUACIN DE URGENCIAS Es un proceso continuo diagnostico-atencin de UR. La necesidad de aplicar medidas para corregir el trastorno, marca el momento de dejar la fase de valoracin y comenzar la de intervencin.

TEMA 4 -

CRITICOS Si hay dudas se supondr que el problemas es urgente.

COMO EFECTUAR LA VALORACIN E INTERVENCIN. 1 ABC de los cuidados crticos (TRIAGE). 2 Evaluacin secundaria. Centrndose en signos y sntomas principales. Preparados para interrumpir la evaluacin e intervencin. La valoracin 1 y 2 no deben dividirse, deben de hacerse simultneamente. VALORACIN PRIMARIA. Lo que se hace primero. Identificar problemas ( conciencia, vas areas, ventilacin y circulacin). Nivel de conciencia. Estado de alerta clasificacin GLASGOW. Vas areas. - Asegurar el libre transito, permeabilidad. - valorar signos y sntomas, ruidos respiratorios, lechos ungueales, cianosis peribucal, signos de obstruccin area superior. -si no se percibe transito de aire. - de decbito supino. - cabeza hacia detrs y mandibula arriba. - en caso de lesin cervical; retraccin del maxilar sin hiperextensin de la cabeza. - limpieza de la cavidad bucal. - si no respira, iniciar : boca-boca-, ventilacin con amb, intubacin o cricotirotoma. - No todos se ponen en decbito supino, tambin en semifowler, buena postura para los enf respiratorios crnicos u obstructivos, Eje edema agudo de pulmon. - Decbito supino cuando no respira y hay que hacer RCP. Al mismo tiempo que ABC. Bsqueda de heridas, deformidades calor en la piel, diaforesis.

Respiracin. Asegurar la va area; valorar FR, caractersticas, expansin de los hemitorax. profundidad, ritmo,

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CRITICOS O2 si :disnea, dolor retroesternal. De entrada siempre se pone, luego se evalua la continuidad de su administracin , precaucin en EPOC con la concentracin. SI FR es mayor de 30 o menor de 10 indica GRAVEDAD Si no respira VENTILACIN.

Circulacin. Medir pulso (FC, caractersticas) TA. Falta de pulso, paro cardiacocontrol carotideo. Pulso irregular o anormal, disritmia . monitorizacin y venoclisis.

Cuando hay un PCR es difcil de coger una va por lo que coger siempre antes sospecha de PCR. Pulso dbil, rpido y filiforme descenso de TA, choque inquietud, mareo, sed, palidez o diaforesis. Si paro: o o o RCP, compresiones cardiacas. Intubacin, canalizar va, oxigenoterapia. Rcp bsica y avanzada (fcos, cardioversin y desfibrilacin).

VALORACIN SECUNDARIA. (Lo que se hace despus). Valoracin de factores subjetivos y objetivos: SUBJETIVOS: -Datos biogrficos importantes orientacin al sntoma principal y antecedentes de enfermedad o lesin (datos tiles al caso) -Recabar datos a cerca de: Lugar, duracin, aspectos cronolgicos e intensidad del sntoma, factores que influyan en el sntoma. -Revisar antecedentes personales (alergia, ultima ingesta por si tiene que ir a quirfano de UR; tendra que aspirarse el contenido gstrico por SNG))

OBJETIVOS: -Exploracin fsica rpida de cabeza a pies (TRIAGE) y de rganos y sistemas. Esta revisin no tiene porqu efectuarse en todos los pacientes.

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-El objetivos no es diagnsticar mdicamente si no ampliar la informacin de base al sntoma principal.

3 LISTA DE VALORACIN DE PIES A CABEZA (inspeccin, palpacin y percusin)

SIGNOS VITALES: -Medir la presin arterial por auscultacin o palpacin -Frecuencia, profundidad y caractersticas de las respiraciones -Pulso radial y controlar rtmo, frecuencias y caractersticas. -Medir temperatura.

INSPECCIN GENERAL -Nivel de conciencia y conducta del individuo. Para ello utilizar Glasgow. -Inspeccionar el cuerpo buscando deformidades -Observar si hay inquietud -Inspeccionar la piel (color, humedad, turgencia, temperatura, equimosis) -Buscar presencia de algn olor caracterstico (alcohol, acetona) -Sealar el grado de movilidad.

CABEZA -Revisar ojos buscando lesiones o quemaduras. Observe las pupilas: dimetro, simetra, reaccin fotomotora. Se mira la reaccin pupilar y la funcin fotomotora contraccin de la pupila ante la luz. Nos indica si est ocurriendo algo en el crneo, lesin neurolgica. Se realiza con una linterna. Adems se produce una reaccin refleja de la pupila contralateral de menor grado, sin exposicin a la luz de la linterna. (mano tabica la nariz) -Revise la bucofaringe -Inspeccione y palpe el cuero cabelludo, con la yema de los dedos masajeando , buscando heridas, hematomas y fracturas. -Observe orejas y nariz: hemorragia, secrecinsi es claro LCR, cuerpos extraos (sangre, LCR)

TEMA 4 -Mucosa bucal: color, hidratacin, inflamacin, hemorragia.

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CUELLO (Ms en el paciente traumatizado. Siempre le realizaremos oxigenoterapia y fijacin cervical) -Palpar suavemente la columna vertebral buscando puntos dolorosos o deformidades -Inspeccionar si hay distensiones yugulares. Significa que hay algo que impide el retorno de sangre al corazn. -Inspeccionar y palpar el Tiroides, buscando dolor o agrandamiento. Tambin miraremos y palparemos la desviacin traqueolar (traquea): traqueomalacia observando asimetra en el cuello. TORAX: Ver si los dos hemitorax se llenan de aire al respirar -Inspeccin respecto a contorno, simetra y deformidades o traumatismo. -Dolor a la palpacin o espontaneo, crepitaciones, percusin. -Auscultacin para ver si se intensifican u disminuyen los ruidos respiratorios -Auscultacin cardiaca *Lo 1 es ver si se elevan los hemitorax simtricamente. Seguido comprimir ligeramente el esternon y espalda para ver si hay fractura de costillas. Aparece un dolor intenso. *Enfisema subcutneo: al pasar la mano se nota como pompas de aire en el tejido celular subcutneo. Pasaremos la mano por el trax y palparemos las pompas. Enfisema se ha escapado aire. *Percusin: Nos servir para determinar el estado del trax: timpnico, mtido ABDOMEN -Buscar deformidades, traumatismos, hemorragia, pulsaciones, salida de lquidos. -Auscultar ruidos. Siempre hay ruidos intestinales , si no lo hay parlisis peritoneal malo. La no auscultacin de ruidos intestinales: existe un problema (parlisis). El peritoneo es una fascia muy inervada . este se paraliza si hay lesin intestinal. -Palpacin de cuadrantes en busca de dolor, espontneo al tacto, rigidez. Signo de Bumblert en apendicitis si al soltar dolor entonces +. -Percutir para detectar presencia de gas o lquido.

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La percusin puede ser timpnica y mtido. Matido es el hgado, viscera macizay timpnico los intestinos que tienen aire.

ESPALDA -Buscar deformidades o traumatismos -Palpar buscando puntos dolorosos y percutir reas costovertebrales. -Palpar los costados en busca de dolor al tacto *Fractura de costilla: Buscamos saber si ha perforado un pulmn o el corazn. - No diagnosticamos, solo intentamos saber la causa y efecto.

GENITALES Buscar hemorragia, equimosis, edema o hematoma. Palpar en busca de dolor espontaneo al tacto. En pacientes contrauma lo primero que se hace es colocar SNG y vesical, verificar que no hay lesin previa.

EXTREMIDADES. - Buscar traumas, deformidades y edemas. -Observar pinchazos de aguja (por si se ha inyectado alguna sustancia txica. Nos sirve para averiguar la causa) -Palpar los pulsos distales en extremidades lesionadas, para comprobar el flujo sanguneo de la zona. Si alguna lesin est comprometiendo el paquete vasculonervioso .En el brazo los pulsos son radial, braquial y axilar, en trayecto ceflico la ausencia de alguno de ellos---lesin. - Explora respuesta motora (reflejos) y sensitiva. - dolor espontaneo o a la palpacin.

Resumen. La evaluacin e intervencin. Formacin de la 1 impresin. Evaluacin de la situacin de UR.

Cmo efectuar la valoracin y la intervencin.

TEMA 4 Valoracin primaria. Valoracin secundaria.

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Lista de evaluacin de cabeza a pies.