Endometritis puerperal

Siglas utilizadas
END PV CES EPPV EPPC RPM RAM IC95% RR OR Endometritis Parto vaginal Cesrea Endometritis post parto vaginal Endometritis post parto por cesrea Rotura prematura de membranas Rotura artificial de membranas Intervalo de confianza de 95% Riesgo relativo Odds ratio

Introduccin
La endometritis, es una infeccin del tero generalmente asociada tanto al parto vaginal como a cesrea. Se caracteriza por la aparicin de fiebre, en general en las primeras horas despus del parto, y puede tener tambin dolor abdominal, inflamacin, sub-involucin uterina y loquios de mal olor. El inicio de la infeccin es precoz, 84% se presentaron dentro de los primeros 7 das [1], Entre sus complicaciones ms graves estn bacteremia secundaria, shock sptico y muerte [2] y, con frecuencia se requiere la histerectoma como parte de su manejo. En un estudio donde se analizaron 158 casos de endometritis 5,0% tuvo bacteremia y 1,9% desarroll absceso plvico, peritonitis fulminante o sospecha de tromboflebitis plvica sptica [3]. El uso de profilaxis con antimicrobianos y tcnica asptica durante el parto o cesrea ha disminuido las tasa de endometritis a cifras menores a 2%. [4, 5, 6]. Su diagnstico es generalmente clnico [3, 7, 8]. A pesar que la endometritis puede ser causada por un agente nico, en general, se trata de infecciones polimicrobianas [9,10,11]. La identificacin de un agente etiolgico ocurre en menos del 30%.

Gibbs RS, Rodgers PJ, Castaneda YS, Ramzy I. Endometritis following vaginal delivery. Obstet Gynecol. 1980 Nov;56(5):555-8. 2 Hemsell DL. Prophylactic antibiotics in gynecologic and obstetric surgery. Rev Infect Dis. 1991 Sep-Oct;13 Suppl 10:S821-41. 3 Gibbs RS, Rodgers PJ, Castaneda YS, Ramzy I. Endometritis following vaginal delivery. Obstet Gynecol. 1980 Nov;56(5):555-8. 4 Fernandez H, Gagnepain A, Bourget P, Peray P, Frydman R, Papiernik E, Daures JP. Antibiotic prophylaxis against postpartum endometritis after vaginal delivery: a prospective randomized comparison between Amox-CA (Augmentin) and abstention. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993 Aug;50(3):169-75. 5 Ruiz-Moreno JA, Garcia-Rojas JM, Lozada-Leon JD. Prevention of postcesarean infectious morbidity with a single dose of intravenous metronidazole. Int J Gynaecol Obstet. 1991 Mar;34(3):217-20. 6 Iribarren O, Ferrada M. Endometritis Puerperal. Medidas de Intervencin y Contencin de Costos. IX Congreso Chileno de infecciones Intrahospitalarias. Puerto Varas. 2000. Abst. 17 7 Informe Vigilancia Epidemiolgica de IIH Ministerio de Salud 2003 8 Hillier S, Watts DH, Lee MF, Eschenbach DA. Etiology and treatment of post-cesarean-section endometritis after cephalosporin prophylaxis. J Reprod Med. 1990 Mar;35(3 Suppl):322-8. 9 Williams CM, Okada DM, Marshall JR, Chow AW. Clinical and microbiologic risk evaluation for post-cesarean section endometritis by multivariate discriminant analysis: role of intraoperative mycoplasma, aerobes, and anaerobes. Am J Obstet Gynecol. 1987 Apr;156(4):967-74. 10 Soper D E, Postpartum endometritis. Pathophysiology and prevention. J Reprod Med. 1988 Jan;33(1 Suppl):97-100. 11 Casey BM, Cox SM. Chorioamnionitis and endometritis. Infect Dis Clin North Am 1997 Mar;11(1):203-22

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Principales factores de riesgo

Para efectos de este documento se han separado los factores de riesgo del hospedero de los que se asocian a prcticas de atencin en salud. Los factores de riesgo aqu listados son los que aumentan la incidencia de endometritis puerperal significativamente en la mayora de los estudios publicados. Factores de riesgo asociados al hospedero Bajo nivel socioeconmico [1, 2] Anemia [1, 11, 3] Rotura prolongada de membranas antes del parto [1, 2, 4, 5, 6, 11] Vaginosis bacteriana [7, 8, 9, 10] Corioamnionitis [5] Edad gestacional pretrmino [3, 11] Menor edad materna [3, 11] Factores de riesgo asociados a la atencin en salud Trabajo de parto prolongado [1, 2, 5] Nmero de tactos vaginales desde el inicio del trabajo de parto [1, 11] Extraccin manual de placenta [12, 13] Cesrea con trabajo de parto [1] Cesrea [4, 8] Monitoreo fetal interno [14] Instrumentacin uterina [15] Atencin de cesrea sin antimicrobianos [16, 17, 18, 1 ]

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Yonekura M L, Risk factors for postcesarean endomyometritis. Am J Med. 1985 Jun 28;78(6B):177-87 Gibbs RS Clinical risk factors for puerperal infection Obstet Gynecol. 1980 May;55(5 Suppl):178S-184S. 3 Starr RV, Zurawski J, Ismail M. Preoperative vaginal preparation with povidone-iodine and the risk of postcesarean endometritis. Obstet Gynecol. 2005 May;105(5 Pt 1):1024-9. 4 Williams CM, Okada DM, Marshall JR, Chow AW. Clinical and microbiologic risk evaluation for post-cesarean section endometritis by multivariate discriminant analysis: role of intraoperative mycoplasma, aerobes, and anaerobes. Am J Obstet Gynecol. 1987 Apr;156(4):967-74. 5 Soper D E, Postpartum endometritis. Pathophysiology and prevention. J Reprod Med. 1988 Jan;33(1 Suppl):97-100. 6 Casey BM, Cox SM. Chorioamnionitis and endometritis. Infect Dis Clin North Am. 1997 Mar;11(1):203-22 7 Romanik M, Martirosian G. Frequency, diagnostic criteria and consequences of bacterial vaginosis in pregnant women. Przegl Epidemiol. 2004;58(3):547-53. 8 Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach DA Bacterial vaginosis as a risk factor for post-cesarean endometritis Obstet Gynecol. 1990 Jan;75(1):52-8. 9 Newton ER, Prihoda TJ, Gibbs RS A clinical and microbiologic analysis of risk factors for puerperal endometritis. Obstet Gynecol. 1990 Mar;75(3 Pt 1):402-6 10 Kimberlin DF, Andrews WW Bacterial vaginosis: association with adverse pregnancy outcome. Semin Perinatol. 1998 Aug;22(4):242-50. 11 Starling C.E.F. Santos J.C. Oliveira S.A Noguerira MG Ferreira MA Couto BRGM. Postpartum Infection Risk Factors: A proposal for defining the nosocomial infection index risk. Primer Congreso Panamericano de Infecciones Intrahospitalarias. Via del Mar 1995. 12 Ely JW, Rijhsinghani A, Bowdler NC, Dawson JD The association between manual removal of the placenta and postpartum endometritis following vaginal delivery. Obstet Gynecol. 1995 Dec;86(6):1002-6. 13 Baksu A, Kalan A, Ozkan A, Baksu B, Tekelioglu M, Goker N. The effect of placental removal method and site of uterine repair on postcesarean endometritis and operative blood loss. Acta Obstet Gyn Scand. 2005 Mar;84(3):266-9. 14 Rehu M, Haukkamaa M. Puerperal endometritis and intrauterine fetal heart rate monitoring. Ann Clin Res. 1980 Aug;12(4):133-5. 15 Chaim W, Bashiri A, Bar-David J, Shoham-Vardi I, Mazor M. Prevalence and clinical significance of postpartum endometritis and wound infection. Infect Dis Obstet Gynecol. 2000;8(2):77-82. 16 Cochrane Database of Systemic Review 2002. Smaill F, Hofmeyr GJ. Profilaxis antibitica para la cesrea 17 Cochrane Database of Systemic Review 2005. Hopkins, L; Smaill F Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section 18 Howard R. Gordon MD Dale Phelps MD and Karen Blanchard Prophylactic Cesarean Section Antibiotics: Maternal and Neonatal Morbidity before or after cord camping Obstetrics and Gynecology Vol53 N2 February 1979.

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Definiciones utilizadas en la vigilancia epidemiolgica

La vigilancia de endometritis puerperal se realiza diferenciada segn si est asociada a parto vaginal (EPPV), cesrea con trabajo de parto (EPPC) o cesrea sin trabajo de parto (EPPC sin trabajo de parto). Las definiciones utilizadas en el Sistema de Vigilancia de IIH en el perodo 1998-2006 son las siguientes: Criterio I fiebre > 38 C sensibilidad uterina o subinvolucin uterina secrecin uterina purulenta Criterio II La paciente tiene cultivo positivo de fluidos o tejidos endometriales obtenidos intraoperatoriamente, por puncin uterina o por aspirado uterino con tcnica asptica. Criterio III Existe el diagnstico mdico de endometritis puerperal registrado en la historia clnica y no hay evidencia que se trate de infeccin adquirida en la comunidad.

Thigpen, Brad D DO; Hood W Ashley DO; Chauhan, Suneet MD; Bufkin, Laura RN. Timing of prophylactic antibiotics administration in the uninfected laboring gravida: A randomized Clinical Trial. Journal of Obstetrics and Gynecology Vol 192 (6); June 2005 1864-1871

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Endometritis puerperal en Chile

La informacin nacional es obtenida por la notificacin de las IIH del sistema de vigilancia epidemiolgica y los informes de brotes epidmicos que ha establecido el Ministerio de Salud, entre otros estudios. Entre 2000 y 2004, se recibi informacin de 83 hospitales. Las tasas de endometritis puerperal se obtuvieron de acuerdo al tipo de parto, vaginal o cesrea. Se vigilaron 626.402 partos, de los cuales 30,0% fueron cesreas. Los partos vigilados corresponden al 72,4% de los ocurridos a nivel nacional.[1] Las tasas de EPPV fueron 1,24 veces mayores en las EPPC (P<0,001) y las tasas de EPPC con trabajo de parto fueron 2,02 veces mayores que las sin trabajo de parto (P<0,001). Grfico 1. Tendencia Entre 1987 y 1993 hubo disminucin de 50,7% de las tasas de endometritis puerperal. En ese perodo el sistema de vigilancia no diferenciaba las endometritis por tipo de parto y usaba el denominador egresos de obstetricia. La tendencia a disminuir se mantiene en el perodo 1996 - 2004 en los tres tipos de partos vigilados, siendo ms importante la disminucin 66% de la EPPC. En EPPV la disminucin fue de 39% y en la EPPC sin trabajo de parto que comienza a vigilarse en 1999, ha disminuido en 58,6% hasta 2004. Grfico 2
Grfico 1. Endometritis segn tipo de parto 2000-2004
1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 P . Vaginal Cesrea
t ipo de part o

Cesrea sin trabajo de parto

Grfico 2. Endometritis segn tipo de parto 1996-2004 2,5 end/100 partos 2 1,5 1 0,5 0 1996 . 1998 . 2000 . 2002 2003 2004 Ces.s/trab.parto

Vaginal

Cesrea

Agentes etiolgicos Los estudios microbiolgicos de la endometritis puerperal son de difcil interpretacin dado que generalmente es causada por agentes que se aislan en forma normal en la vagina, la dificultad del procedimiento de toma de muestras sin contaminarla y la frecuencia de infecciones polimicrobianas. Por distintos motivos, entre ellos el hecho que la mayora de los agentes es sensibles a los antimicrobianos de uso comn, no existe costumbre del equipo de salud de estudiar la etiologa. Entre los aos 2000 y 2004 se identific un agente etiolgico en el 11,4% de las EPPV y menos del 18% en las EPPC con o sin trabajo de parto. El agente ms frecuente notificado es E. coli. Tabla 1

Departamento de estadstica e informtica, Ministerio de Salud, Chile

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Tabla 1. Agentes etiolgicos identificados en endometritis. 2000 - 2004 Parto vaginal N IIH notificadas % IIH con agente Agente Escherichia coli Staphylococcus coagulasa (-) Streptococcus hemoltico grupo B Staphylococcus aureus Streptococcus hemoltico no A ni B Streptococcus hemoltico grupo A Enterobacter sp Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Streptococcus viridans Streptococcus grupo D no enterococcus Proteus sp Morganella morganii Otros 4.062 11,4 % 38,44 16,85 Cesreas N IIH notificadas % IIH con agente Agente Escherichia coli Staphylococcus aureus 1.401 10,6 % 32,21 11,41 Cesreas sin trabajo de parto N IIH notificadas 169 % IIH con agente 17,16 Agente % Escherichia coli 37,93 Streptococcus coa- 17,24 gulasa (-) Staphylococcus 13,78 aureus Enterococcus sp 6,90 3,45 3,45 3,45 3,45 3,45 3,45 3,45

10,37 Staphylococcus coagulasa 10,74 (-) 9,94 Streptococcus hemoltico 10,74 grupo B 4,10 Enterococcus faecalis 7,38 Streptococcus viridans 2,38 Enterococcus sp 5,37 Proteus sp. 2,38 Streptococcus hemoltico grupo A 3,24 Klebsiella pneumoniae 1,08 Streptococcus grupo D no enterococcus 0,86 Enterobacter sp 0,86 Streptococcus hemoltico no A ni B 0,86 Klebsiella oxytoca 0,65 Otros 0,43 6,05

3,36 Klebsiella oxytoca 2,68 Enterobacter sp. 2,01 Citrobacter sp. 2,01 Candida albicans 1,34 Otros 1,34 9,4

Brotes epidmicos Los brotes de endometritis han sido infrecuentes. En el perodo 1990-2004, se notificaron 2 brotes que afectaron a 12 pacientes. No se identific un agente etiolgico especfico y no tuvieron letalidad. Costos Endometritis puerperal asociada a parto vaginal o cesrea aumentan los costos tanto en la prolongacin de la estada hospitalaria (entre 2,6 a 5,6 das de exceso comparado con pacientes sin endometritis) y exceso en el consumo de antimicrobianos entre 7,1 a 18,7 DDD [1]

Nercelles P., Brenner P., Otaza F. y alumnos del Magister en IIH Universidad de Valparaso. Costo de las IIH en Chile. Rev. Chil. De Infectologa 2003; 20:(4) 285: 290

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Alcance de las normas

Este documento imparte indicaciones a todos los establecimientos en que se atiendan partos por va vaginal o cesrea. Esta normativa debe ser cumplida por todos los miembros del equipo de salud que indiquen o atiendan parto en cualquiera de sus etapas. La Direccin de las institucin es responsable de difundir estas normas, velar por que se cumplan, supervisar su cumplimiento y de documentarlo. La elaboracin de este documento se realiz a travs de la revisin de literatura cientfica, principalmente metanlisis, ensayos clnicos, estudios de cohorte, de casos y controles y, cuando no existan stos o no eran suficientes, se recurri tambin a consensos de expertos. Segn el grado de evidencia aportado por estos estudios hay medidas que, por poseer amplia evidencia de su efectividad o consenso universal, deben ser cumplidas de manera permanente en todos los establecimientos. Se encuentran descritas en detalle en las cuatro normas principales END. Otro grupo de medidas tiene impacto marginal o slo ha sido evidenciado en grupos restringidos de pacientes. La aplicacin de estas medidas queda sujeta a consideraciones locales de acuerdo a las realidades y decisiones tcnicas adoptadas en cada establecimiento.

Normas
Norma END 1.: Norma END 2.: Norma END 3.: Norma END 4.: Tcnica asptica Personal con lesiones en las manos Indicacin de tactos vaginales Antibioprofilaxis en cesrea

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Norma END 1. Tcnica asptica

Principio: La atencin del parto se realizar de forma de prevenir el acceso de microorganismos a la cavidad uterina. Normas: Responsabilidad: La atencin del parto debe realizarse con tcnica asptica que incluye a) lavado de manos del operador b) uso de guantes estriles Personal que partic) uso de material estril cipa en la atencin d) uso de campos estriles que impidan el contacto del material estril del parto con superficies no estriles. Los tactos vaginales que se realizan durante la atencin del trabajo de parto deben realizarse previo lavado de manos del operador y con uso de guantes estriles Los establecimientos contarn con sistemas de informacin tales como proDireccin del estagramas de supervisin u otros que permitan documentar el cumplimiento de blecimiento la tcnica asptica en la atencin del parto.

Fundamentos Semmelweis, en el siglo XIX, demostr reduccin de tasas de mortalidad por fiebre puerperal de 16% a 1% controlando las endometritis a travs de establecer medidas como el lavado de manos con agentes clorados y hervido de instrumental y utensilios [1] En una cohorte retrospectiva de donde se detectaron 146 casos de endometritis puerperal en 8.428 partos (1,7%) la no adherencia a la tcnica asptica, fue identificada como un factor de riesgo de endometritis puerperal [2] En Chile, en la evaluacin de un programa de medidas de control antes y despus de la intervencin focalizado en el cumplimiento de la tcnica asptica en la atencin del parto el riesgo de endometritis puerperal disminuy de 1,5% a 0,5% en EPPV y de 3,5% a 1,5% en EPPC [3]

Eschenbach DA, Wager GP. Semmelweis. Epidemiologa de la fiebre puerperal y medidas de control. 1879: Pasteur Puerperal sepsis Bull Acad Med. Puerperal infections. Clin Obstet Gynecol. 1980 Dec;23(4):1003-37. 2 Dare FO, Bako AU, Ezechi OC. Puerperal sepsis: a preventable post-partum complication. Trop Doct. 1998 Apr;28(2):92-5. . 3 Iribarren O, Ferrada M. Endometritis Puerperal. Medidas de Intervencin y Contencin de Costos. IX Congreso Chileno de infecciones Intrahospitalarias. Puerto Varas. 2000. Abst. 17

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Norma END 2. Personal con lesiones en las manos

Principio: El personal que realiza la atencin del pre parto, parto o puerperio, incluido los tactos vaginales, debe tener la piel de las manos sin lesiones ni infecciones Normas:: Responsabilidad: Personal con lesiones en la piel de las manos (infecciones, dermatitis o Personal que participa soluciones de continuidad) no deben participar en la atencin del parto ni en la atencin del en la realizacin de tactos vaginales aunque se utilicen guantes de ltex parto El establecimiento contar con normativa que especifique las condiciones que conduzcan a la exclusin de la atencin del parto del personal con lesiones en la piel de las manos y los perodos de exclusin correspondienDireccin del establetes. cimiento Los establecimientos contarn con sistemas de informacin tales como programas de supervisin u otros que permitan documentar el cumplimiento de la tcnica asptica en la atencin del parto.

Fundamentos Al menos en un brote epidmico producido por Streptococcus hemoltico del grupo A se encontr asociacin de los casos con personal del equipo de salud que participa en la atencin del parto con lesiones en la piel por este agente [1]. En otro trabajo, se describi un acmulo de 6 casos endometritis producido por Streptococcus hemoltico del grupo A en 10 pacientes atendidos de parto. Los autores concluyeron despus del anlisis epidemiolgico que la causa ms probable fue un miembro del equipo de salud colonizado con el agente [2]

Ejlertsen T, Prag J, Pettersson E, Holmskov A. A 7-month outbreak of relapsing postpartum group A streptococcal infections linked to a nurse with atopic dermatitis. Scand J Infect Dis. 2001;33(10):734-7 2 Thewessen EA, Bontekoe-Hoornstra J, Smelting-Nagtzaam AE, Bilkert-Mooiman MA, Admiraal JF. A cluster of patients with puerperal fever in Gouda; a reiteration of the lesson by Semmelweis. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999 Aug 14;143(33):1700-5.

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Norma END.3: Indicacin de tactos vaginales

Principio: El nmero de tactos vaginales durante la atencin del parto ser el mnimo necesario
Normas: Cada establecimiento cuenta con criterios escritos de indicacin de tactos vaginales en la atencin de parto en que se especifica cuando corresponde realizarlos Cada establecimiento cuenta con normativa en que se especifica quienes son las personas facultadas que se encuentran en condiciones de realizar tactos vaginales incluyendo los requisitos que se deben cumplir cuando se trate de alumnos de las carreras de la salud Los establecimientos deben evaluar el cumplimiento de los criterios de indicacin y normativa sobre personas facultadas al menos una vez al ao Si el cumplimiento de los criterios o normativa es peor que lo esperado debe realizar medidas destinadas a mejorarlo Se deben diifundir los resultados de la evaluacin a los profesionales responsables de la atencin del parto Se debe consignar en la ficha clnica del paciente en cada oportunidad el tacto realizado, quin lo realiz y la causa por la que fue indicado. Si se realiza ms de un tacto por examen, por ejemplo durante la docencia u otro motivo, se consignar cada uno. Fundamentos El nmero de tactos vaginales, es un factor de riesgo de endometritis puerperal [1, 2]. En una cohorte retrospectiva de donde se detectaron 146 casos de endometritis puerperal en 8428 partos (1,7%) un nmero de tactos vaginales superior a 5, fue identificada como un factor de riesgo de endometritis puerperal [3] Un estudio realizado en Brasil, en 10.845 pacientes obsttricas con tasas de 6,6% en EPPC y 1,5% en EPPV demostr que un nmero de tactos mayor a 4 constitua un factor de riesgo de endometritis (P<0,01) [4]. Responsabilidad:

Direccin del establecimiento

Personal que participa en la atencin del parto

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Yonekura M L, Risk factors for postcesarean endomyometritis. Am J Med. 1985 Jun 28;78(6B):177-87 Wagener MM, Rycheck RR, Yee RB, McVay JF, Buffenmyer CL, Harger JH. Septic dermatitis of the neonatal scalp and maternal endomyometritis with intrapartum internal fetal monitoring Pediatrics. 1984 Jul;74(1):81-5. 3 Dare FO, Bako AU, Ezechi OC. Puerperal sepsis: a preventable post-partum complication. Trop Doct. 1998 Apr;28(2):92-5. . 4 Starling C.E.F. Santos J.C. Oliveira S.A Noguerira MG Ferreira MA Couto BRGM. Postpartum Infection Risk Factors: A proposal for defining the nosocomial infection index risk. Primer Congreso Panamericano de Infecciones Intrahospitalarias. Via del Mar 1995.

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Norma END.4: Antibioprofilaxis en cesrea

Principio: Las pacientes que se someten a cesrea deben recibir antibioprofilaxis Normas: Responsabilidad: Las pacientes sometidas a cesrea deben recibir antibioprofilaxis de acuerdo Personal que partia los esquemas definidos en el establecimiento cipa en la atencin del parto Los establecimientos contarn con esquemas de profilaxis en que se especifique que antimicrobianos se utilizarn, cantidad, nmero de dosis, va, oportunidad y alternativas en caso que no est indicado utilizarlos. Los establecimientos contarn con normativa que especifique que todas las Direccin del estapacientes sometidas a cesrea recibirn antibioprofilaxis de acuerdo a los blecimiento esquemas locales y las excepciones que justifican su no uso. Los establecimientos contarn con sistemas de informacin tales como programas de supervisin u otros que permitan documentar el cumplimiento de esta normativa en pacientes sometidas a cesrea Fundamentos Ensayos clnicos han demostrado que la profilaxis con antimicrobianos reduce hasta el 60% de endometritis en cesrea con y sin trabajo de parto. An cuando hay variabilidad, en la mayora de los estudios se observan beneficios [1]. Seleccin de antimicrobianos Una revisin sistemtica concluy que no hay diferencias en la efectividad de cefalosporinas de primera generacin respecto a las de segunda o tercera para la prevencin de endometritis ni las de segunda con respecto a tercera. Tampoco se ha demostrado que las penicilinas de espectro expandido presenten diferencias con respecto a cefalosporinas ni hay diferencias entre ampicilina y cefalosporinas. Un ensayo clnico con 123 pacientes demostr que la combinacin de ampicilina con aminogliccidos es superior a ampicilina sola. Dosis Estudios demuestran que no hay diferencias entre el uso de una dosis nica de antimicrobiano, ya sea pre-post o intraoperatoria versus cualquier rgimen de mltiples dosis para la prevencin de endometritis [2] Oportunidad En partos por cesrea, los ensayos clnicos han demostrado que no hay diferencias en las tasas de endometritis, infeccin de herida operatoria ni desenlaces en recin nacidos segn se administre antibioprofilaxis antes de la incisin o despus de cortar la circulacin del cordn umbilical [3, 4]

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Cochrane Database of Systemic Review 2002. Smaill F, Hofmeyr GJ. Profilaxis antibitica para la cesrea Cochrane Database of Systemic Review 2005. Hopkins, L; Smaill F Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section 3 Howard R. Gordon MD Dale Phelps MD and Karen Blanchard Prophylactic Cesarean Section Antibiotics: Maternal and Neonatal Morbidity before or after cord camping Obstetrics and Gynecology Vol53 N2 February 1979. 4 Thigpen, Brad D DO; Hood W Ashley DO; Chauhan, Suneet MD; Bufkin, Laura RN. Timing of prophylactic antibiotics administration in the uninfected laboring gravida: A randomized Clinical Trial. Journal of Obstetrics and Gynecology Vol 192 (6); June 2005 1864-1871

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Otras medidas estudiadas

Existen otras medidas que se han estudiado para la prevencin de las endometritis. Algunas de ellas han mostrado impacto en grupos limitados de pacientes, o los estudios son escasos. En ocasiones hay estudios con resultados contradictorios o si bien algunas medidas han sido efectivas, su impacto es marginal o su relacin costo beneficio no es favorable. A continuacin se presentan estas medidas que no constituyen normativa nacional ni recomendaciones por parte del Ministerio de Salud. El nivel local deber evaluarlas y tomar decisiones de acuerdo a su realidad y resultados locales. Tambin se presentan otras medidas que han demostrado no reducir el riesgo de endometritis. 1. Medidas en que hay evidencia contradictoria, la evidencia est limitada a grupos especficos de pacientes o hay pocos estudios Profilaxis antibitica en parto vaginal Profilaxis antibitica en parto vaginal con instrumentacin Profilaxis antibitica en parto vaginal con rotura prematura de membranas Profilaxis antibitica en parto vaginal prematuro con membranas intactas Exploracin uterina manual y curetaje rutinario post-parto: Tratamiento con corticoides en pacientes con ruptura prematura de membrana en nios de pre-trmino

2. Medidas estudiadas que han demostrado no reducir el riesgo de endometritis sin aumentarlo Enema evacuante Aseptizacin vaginal Rasurado pbico o perineal

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Medidas en que hay evidencia contradictoria, es limitada a grupos muy especficos de pacientes o hay pocos estudios Profilaxis antibitica en parto vaginal Existe un ensayo clnico con 1.291 pacientes que demostr que el uso de amoxicilina y cido clavulnico en dosis nica disminuy el riesgo de endometritis en pacientes con parto vaginal de 2,38% (16/680) a 0,66% (4/610), (RR=0,28 IC 95% 0,09 a 0,83 P = 0.013;) [1]. Profilaxis antibitica en parto vaginal con instrumentacin Con relacin a parto vaginal instrumentalizado existe un ensayo clnico aleatorizado en 393 pacientes que mostr una reduccin importante en la tasa de endometritis (de 3,5% a 0,0%) con el uso de cefalosporinas sin alcanzar significacin estadstica (RR 0,07 IC95% 0,00-1,21 P=0,07). [2] Profilaxis antibitica en parto vaginal con rotura prematura de membranas Un metaanlisis de ensayos aleatorizados [3] (5 estudios, 495 pacientes) que evalu los efectos de la profilaxis antibitica en pacientes con rotura prematura de membranas antes de las 37 semanas, encontr una reduccin significativa en la tasa de endometritis en las pacientes intervenidas (5,6% versus 11,1%; OR 0,5 IC95% 0,26-0,96). Este efecto protector, sin embargo, fue casi enteramente dependiente del resultado de uno de los estudios en el que el grupo control exhibi una tasa muy alta de endometritis (33%). Un metaanlisis posterior [4], tambin en mujeres con RPM pretrmino, no encontr diferencias estadsticamente significativas en las tasas de infeccin materna entre los grupos, pero no aporta resultados especificos para endometritis. De los 5 estudios de esta revisin, tres son ensayos pequeos en escaso nmero de pacientes que no muestran diferencias en las tasas de infeccin entre los grupos. El estudio mayor [5], sobre aproximadamente 5.000 pacientes, no informa sobre tasas de endometritis y slo evalu prescripcin de antibiticos a la madre despus del parto. El otro estudio grande, que aleatoriz alrededor de 600 pacientes a amoxicilina+eritromicina versus placebo, tampoco demostr diferencias en las tasas de endometritis (11,0% vs 11,5%; P=0,85). Dos ensayos clnicos aleatorizados evaluaron el uso de antibiticos profilcticos en pacientes con rotura prematura de membranas con 37 semanas de gestacin o ms. Los resultados combinados demostraron reduccin significativa del riesgo de endometritis con el uso de ampicilina en un estudio y con el uso de cefuroxima en el otro (RR 0,09 IC95% = 0,01 a 0,73). Las tasas de endometritis son bajas en las pacientes no tratadas (2,2%). [6].

Fernandez H, Gagnepain A, Bourget P, Peray P, Frydman R, Papiernik E, Daures JP. Antibiotic prophylaxis against postpartum endometritis after vaginal delivery: a prospective randomized comparison between Amox-CA (Augmentin) and abstention. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993 Aug;50(3):169-75. Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam M. Antibiotic prophylaxis for operative vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004455. Review. Egarter C, Leitich H, Karas H, Wieser F, Husslein P, Kaider A, Schemper M. Antibiotic treatment in preterm premature rupture of membranes and neonatal morbidity: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 1996 Feb;174(2):589-97. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001058.

Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W; ORACLE Collaborative Group. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):979-88. Erratum in: Lancet 2001 Jul 14;358(9276):156. 6 Flenady V, King J. Antibiticos para la rotura prematura de membranas antes del parto a trmino o cerca del trmino (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3.

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Profilaxis antibitica en parto vaginal prematuro con membranas intactas Una revisin [1] analiz el uso de antibiticos profilcticos en mujeres con parto prematuro y membranas intactas. sta mostr una reduccin discreta en la tasa de infeccin materna (RR 0,74 IC95% 0,64-0,87 P=0,002) sin distinguir entre corioamnionitis y endometritis. La extrapolacin de este menor riesgo a la situacin de Chile implicara una reduccin de las tasas menor al 1% en trminos absolutos. En la revisin no se demostr que la medida produjera beneficio o dao en los resultados neonatales. Exploracin uterina manual y curetaje rutinario post-parto La exploracin manual y curetaje rutinario post-parto se ha usado como medida rutinaria de prevencin de endometritis y otras complicaciones. Una cohorte prospectiva en 320 partos vaginales (185 con exploracin y 135 sin exploracin) no mostr diferencias en relacin a hemorragia (2.7% en el grupo con exploracin vs. 2,2% en el grupo sin exploracin) ni endometritis (0% en ambos grupos). La percepcin de dolor fue significativamente mayor en el grupo con exploracin (P < .0002). [2] Tratamiento con corticoides en pacientes con ruptura prematura de membrana en nios de pre-trmino: Un autor efectu una comparacin indirecta de los resultados de dos metaanlisis independientes [3], uno (la revisin de Egarter citada previamente) en el que se evalu la efectividad del uso de antibiticos en mujeres con RPM pretrmino y que no recibieron glucocorticoides, y otro en que se evalu el uso de antibiticos en mujeres que s recibieron corticoides. La constatacin de una reduccin en las tasas de endometritis en el primer metaanlisis (OR=0,5 p=0,04) y la ausencia de efecto en el segundo (OR=0,81 NS) lleva a los autores a concluir que los corticoides anulan el efecto protector de los antibiticos.

King J, Flenady V. Antibiticos profilcticos para el trabajo de parto prematuro con membranas intactas (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3. 2 Epperly TD, Fogarty JP, Hodges SG.J Efficacy of routine postpartum uterine exploration and manual sponge curettage. Fam Pract. 1989 Feb;28(2):172-6. 3 Leitich H, Egarter C, Reisenberger K, Kaider A, Berghammer P. Concomitant use of glucocorticoids: a comparison of two metaanalyses on antibiotic treatment in preterm premature rupture of membranes.Am J Obstet Gynecol. 1998 May;178(5):899-908.

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Medidas estudiadas que han demostrado no reducir el riesgo de endometritis Enema evacuante El enema evacuante se utiliza en algunos establecimientos como una medida para la prevencin de endometritis asociada a parto vaginal. La racionalidad de esta medida se basa en que se puede producir contaminacin fecal durante el trabajo de parto y este hecho constituir un factor de riesgo de endometritis. En una revisin sistemtica reciente se demostr que el enema evacuante realizado en el perodo de preparto no redujo el riesgo de endometritis puerperal (665 mujeres, OR 0.61, IC 95% 0.36 - 1.04) [1]. El enema evacuante aumenta el costo de la atencin sin beneficios sanitarios. Aseptizacin vaginal: Una revisin sistemtica de tres ensayos clnicos con un total de 3.012 pacientes demostr que la aseptizacin vaginal con clorhexidina, no disminuye las tasas de endometritis (RR 0,83 y IC95% 0,61 a 1,13) [2]. En un ensayo clnico aleatorizado en 498 pacientes que compar aseptizacin vaginal con povidona yodada versus no realizar el procedimiento no se encontraron diferencias estadsticamente significativas en la tasa de endometritis entre los grupos (RR: 1,6 y IC95% 0,8 a 3,1) [3]. Rasurado pbico o perineal: El rasurado pbico o perineal es un procedimiento que se realiza en ocasiones previo al parto vaginal con el fin de disminuir los riesgos de endometritis, infeccin de la herida operatoria en la cesrea o de la perineotoma. Se realiz una revisin sistemtica de ensayos aleatorizados que compararon tasas de morbilidad febril en pacientes rasuradas o no rasuradas. Dos ensayos clnicos cumplieron los criterios de bsqueda con 439 pacientes estudiadas. En esta revisin se demostr que no hay diferencias en ambos grupos (OR combinado: 1,26; IC95% 0,75 a 2,12) [4] Un ensayo aleatorizado nacional de 332 pacientes con parto vaginal, con 154 rasuradas y 128 no rasuradas encontr que no hay diferencias en la tasa de endometritis entre los grupos, 3,2% en el grupo rasurado y 2,3% en el grupo no rasurado (P=NS) [5]

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Cuervo LG; Rodrguez MN; Delgado MB. Enemas during labour. Cochrane database Systematic Review 1, 2005. Lumbiganon NP; Thinkhamrop B; Tolosa, JE. Vaginal chlorhexidine during labour to prevent maternal and neonatal infections.Cohrane database of Systematic Review 1, 2005. 3 Reid VC, Hartmann KE, MCMahon M, Fry EP Vaginal preparation with povidone iodine and postcesarean infectious morbidity: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2001 Jan;97(1):147-52. . 4 Cochrane Database of Systemic Review. Basevi V; Lavender T; Routine perineal shaving on admission in labour 5 Garrido P, Bustamante ME, Gonzlez MP, Chacana I, Gonzlez GP. Rasurado como factor de riesgo de infeccin en episiotoma y endometritis. V Congreso Chileno de IIH, Iquique, 1996 Abst. 3

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Crditos
Documento elaborado en: Unidad de Infecciones Intrahospitalarias Departamento de Calidad en Salud Subsecretara de Redes Asistenciales Ministerio de Salud Chile Autores (orden alfabtico) Dr. Miguel Araujo Alonso Enf. Pola Brenner Friedmann (redaccin) Dr. Ricardo Bustamante Risco Dr. Fernando Otaza O`Ryan (redaccin y edicin) Enf. Mnica Pohlenz Acua

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Adems buscaron y revisaron publicaciones Docum. Patricia Kraemer Gmez Mat. Yeny Ulloa

MINSAL Clnica Victoria Rousseau

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