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Nombre ...................................................................................................................................................................... Sexo ..................................... Edad .............................. Escolaridad (en aos) ....................................................... Fecha Puntuacin 0 17 puntos = Deterioro Cognoscitivo signicativo 18 23 puntos = Deterioro Cognoscitivo probable 24 30 puntos = Normal
1. ORIENTACIN EN TIEMPO
Pregunte: En qu ao estamos? En qu mes estamos? Qu da del mes es hoy? Qu da de la semana? Qu hora es aproximadamente? 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1
2. ORIENTACIN EN ESPACIO
Pregunte: En qu pas estamos? En qu ciudad estamos? En qu distrito estamos? En qu barrio o urbanizacin? En qu lugar nos encontramos? 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1
Total: .......................
(1 punto por cada respuesta correcta. Mximo 5 puntos)
Total: .......................
(1 punto por cada respuesta correcta. Mximo 5 puntos)
3. APRENDIZAJE
Diga claramente y lentamente las palabras: Flor Carro Nariz. Despus pida al paciente: Repita las 3 palabras, calique la ejecucin en el primer intento. Flor 0 1 Carro 0 1 Nariz 0 1 Total: .......................
(1 punto por cada respuesta correcta. Mximo 3 puntos)
4. APRENDIZAJE Y CLCULO
Pida al paciente que reste secuencialmente de 7 en 7, a partir de 100, cinco veces consecutivas (no proporcione ayuda) 93 86 79 72 65 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 Total: .......................
(1 punto por cada respuesta correcta. Mximo 5 puntos)
O D Si el paciente se niega a realizar las restas, pdale que deletree la palabra MUNDO hacia atrs. N U M
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 Total: .......................
5. APRENDIZAJE
Flor Carro Nariz 0 0 0 1 1 1
8. EJECUCIN
Pida al paciente que siga estas instrucciones: Tome un papel en su mano derecha Dblelo por la mitad Y pngalo sobre el piso Total: ....................... 0 0 0 1 1 1
Total: .......................
(1 punto por cada respuesta correcta. Mximo 3 puntos)
6. LENGUAJE
Muestre al paciente un reloj y una moneda, luego pregunte: Cmo se llama esto? Reloj Moneda 0 0 1 1 Total: ....................... Total: .......................
(1 punto por cada respuesta correcta. Mximo 2 puntos) (1 punto por cada respuesta correcta. Mximo 1 puntos)
9. LECTURA
Pida al paciente que haga lo que dice la frase de la contraportada.
Pida al paciente que: Escriba una oracin que tenga sentido con sujeto y verbo.
Total: .......................
(1 punto por cada respuesta correcta. Mximo 1 puntos)
10. ESCRITURA
Pida al paciente que: Copie el dibujo de la contraportada (Muestre la gura de los pentgonos)
Total: .......................
(1 punto por cada respuesta correcta. Mximo 1 puntos)