PROVINCIA DE LA PAMPA

MINISTERIO DE HACIENDA Y FINANZAS

Contadura General

Declaracin Jurada de Acumulacin de Cargos

Apellido y Nombres: .............................................................................. Afiliado N..........................
Tipo y N de Documento: .........................Fecha de Nacimiento:/.../....
Nmero de Cuil: .
Domicilio Real:................................................................Telfono:.........................
Declaro bajo juramento, que en la actualidad desempeo los siguientes cargos (1):
a) En la Reparticin donde presta funciones: .......................................................................................
..................................................................................................................................................................
b) Otros cargos provinciales: .................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
c) Otros cargos en Instituciones Privadas: ..................
..
d) Otros cargos nacionales: .................................................................................................................
e) Otros cargos municipales: ..............................................................................................................
f) Actividad Privada: ..............................................................................................................
En igual forma declaro percibir la siguiente jubilacin, pensin o retiro (2):
a) Nacional: .................................. b) Provincial: ....................... c) Municipal:..................................
Me obligo a denunciar dentro de los diez (10) das corridos cualquier cambio de situacin que
modifique la presente declaracin.
Lugar y Fecha

Firma del Declarante

Certifico que el declarante fue designado por ...............................N..............de fecha .....
de ............de .........., y comenz a prestar servicios el ....................de....................
de ........, cumpliendo el siguiente horario: ..........................................................
Certifico que los datos de identidad concuerdan con los documentos del interesado que firma
ante m .

..........................................
Firma del Titular de la Reparticin
(1) Indicar los cargos por la funcin y la categora. Si no tiene otros cargos poner una raya (no dejar en blanco).-

Indicar el nombre de la reparticin que otorg la jubilacin, pensin o retiro.Formulario N 80336

(2)

1
(2) Certificacin de servicios

5
Firma del Declarante

.......................................................

Responsable Institucin

(2)

Sello y Firma

INSTITUCION
(1)

(1) Institucin donde se presta servicios

servicios

Cuadro Demostrativo del Cumplimiento de Horario