Trastornos del comportamiento

P.J. Rodrguez Hernndez

Pediatra especializado en Psiquiatra Infantil y Juvenil. Hospital de Da Infantil y Juvenil Diego Matas Guigou y Costa. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Fundacin Internacional OBeln. Tenerife

Resumen

Palabras clave

Los trastornos del comportamiento son una de las principales causas de consulta por motivos no somticos al pediatra y de consumo y utilizacin de recursos sociales en la infancia. La sintomatologa que presentan es variada, con predominio de comportamientos contrarios a los derechos de las otras personas y a las normas sociales establecidas. Como consecuencia de ello, se deteriora la socializacin y se aumenta el riesgo de padecer retraso escolar y consumo de txicos. El diagnstico es fundamentalmente clnico y debe realizarse de manera precoz puesto que el paso del tiempo empeora el pronstico. El tratamiento es multidisciplinar, con intervencin psicolgica (a travs de medidas conductuales y cognitivas) y farmacolgica. Trastornos de conducta; Infancia; Salud mental.

Abstract

Key words

DISRUPTIVE BEHAVIOR DISORDERS Behavioral disorders are one of the main non-somatic reasons for consultation in pediatrics, as well as of consumption and utilization of social resources in childhood. There are a variety of symptoms presented, with predominance of conductual behavior against the rights of others and the social predetermined norms. Consequently socialization is impaired and the risk to suffer from school retardation and of substance abuse is increased. The diagnostic procedure is based on clinical test and early diagnosis should be performed as prognosis worsens along time goes by. Multidisciplinary treatment is required, including psychological (conductual and cognitive intervention) and pharmacological intervention. Conduct disorder; Childhood; Mental health.

Pediatr Integral 2008;XII(10):949-958

INTRODUCCIN

Los trastornos del comportamiento en la infancia presentan una prevalencia superior al 5%. Se diagnostican con ms frecuencia en el sexo masculino.
Los trastornos del comportamiento comprenden un grupo de desrdenes mentales que implican disfuncin en alguna de las reas contextuales del nio (escolar, familiar o social). Presentan una serie de sntomas y signos ms o menos especficos para cada uno de los diagnsticos establecidos en las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales (trastorno disocial, trastorno negativista desafiante y trastorno de comportamiento perturbador no especificado).

Estos diagnsticos se engloban en el trmino general: trastornos del comportamiento. En el presente apartado, se exponen datos sobre la epidemiologa y la relevancia del problema. Sin embargo, cuando se habla de trastornos del comportamiento en nios, previamente se debe establecer un encuadre operativo, ya que el trmino trastornos del comportamiento puede ser vago y amplio. Cmo se encuadra el trmino trastornos del comportamiento? La definicin, etiologa y caractersticas de los problemas de comportamiento en la infancia y adolescencia se estructura en torno a tres preguntas genricas: es el reflejo de la sociedad en que

vivimos? es el reflejo de la propia naturaleza humana? es la expresin sintomatolgica de un estado de enfermedad? Sobre las dos primeras cuestiones, el debate ambiental versus innatista est lejos de resolverse. La complejidad de las estructuras implicadas ha impedido que las teoras que apoyan una u otra postura desacrediten suficientemente a la contraria y logren una supremaca estable y robusta. Es fundamental, en la infancia y adolescencia, tener en cuenta la tercera pregunta: es la expresin sintomatolgica de un estado de enfermedad? La infancia es un perodo evolutivo donde los sntomas externalizantes, producidos por alteraciones psicolgicas o psiquitricas, se muestran con ms frecuencia en forma de actos o actitudes violentas y problemas

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en el comportamiento. Existen una serie de trastornos psiquitricos y psicolgicos que pueden producir trastornos del comportamiento en forma de sntomas acompaantes al propio cuadro clnico. Incluso esos trastornos del comportamiento pueden ser la primera y nica manifestacin del trastorno psiquitrico o psicolgico subyacente. Algunos de ellos son el trastorno hipercintico, el trastorno explosivo intermitente, los trastornos adaptativos, problemas de personalidad, psicosis y trastornos ansiosos y depresivos. Todos estos trastornos pueden tener una presentacin clnica fundamentalmente conductual. Los problemas conductuales que aparecen en los trastornos mencionados se pueden denominar, desde un punto de vista coloquial, trastornos del comportamiento. Sin embargo, desde una perspectiva psicopatolgica, los trastornos del comportamiento como diagnstico mdico quedan limitados a dos entidades precisas: el trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante, adems de una tercera categora que se reserva para pacientes con sntomas incompletos o atpicos de los dos anteriores, el trastorno de comportamiento perturbador no especificado. Con respecto a cmo definir trastorno del comportamiento, lo mejor es hacerlo para cada categora diagnstica por separado. Una definicin vlida de trastorno disocial puede ser: ocasiones en las que los nios y/o adolescentes muestran un patrn de comportamiento antisocial que vulnera derechos de las otras personas, as como normas de convivencia y/o reglas socialmente aceptadas para su edad, siendo estos comportamientos inmanejables por personas cercanas al individuo sintomtico, lo que provoca un deterioro progresivo y significativo en el mbito interpersonal, relacional y laboral (Proyecto Esperi, Fundacin Internacional OBeln). Para el trastorno oposicionista desafiante: ocasiones en las que los nios y/o adolescentes muestran un patrn de comportamiento desafiante hacia las figuras de autoridad, junto con discusiones, negativa a cumplir sus responsabilidades y enfados con otros nios o con los adultos, lo que crea dificultades en varios contextos durante los ltimos 6 meses o ms. En definitiva, sta u otras de-

finiciones similares establecen cules son los comportamientos que indican la existencia de un trastorno. Sin embargo, no permiten clarificar algunos aspectos importantes, como son la etiologa o la influencia de factores socioeconmicos. Aspectos epidemiolgicos En cuanto a los aspectos epidemiolgicos, los trastornos del comportamiento son una de las causas ms frecuentes de consulta en los servicios especializados de salud mental infantil y juvenil. En las unidades de pediatra, se considera el motivo de consulta no orgnico ms frecuente. Tambin, son una de las causas ms importantes de consumo de recursos y utilizacin de dispositivos dependientes de los servicios sociales. La prevalencia estimada se encuentra entre el 4 y el 18%, aunque la mayora de los estudios la sitan alrededor del 58%. La adolescencia es el perodo crtico de presentacin del problema, aunque la media de inicio se encuentra sobre los 11 aos. La totalidad de los estudios indican que es ms frecuente en el sexo masculino. Adems, los varones presentan sntomas ms graves y desde edades ms tempranas. ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

Los trastornos del comportamiento tienen un origen multifactorial, con implicacin de mecanismos genticos, temperamentales y contextuales.
La etiopatogenia exacta permanece desconocida. En la mayora de las ocasiones, slo podemos describir el comportamiento externo observable del nio, sin saber la causa o causas que han producido dicho comportamiento. Aun as, existen algunas variables. Lo ms probable es que el trastorno del comportamiento se desarrolle cuando coexisten ms de una. Las ms importantes descritas hasta el momento son las siguientes: Factores genticos: se conoce que existen factores genticos implicados en el desarrollo de los trastornos de la conducta. Se ha demostrado el efecto en estudios con gemelos, tan-

to monocigticos como dicigticos. Adems, existe un fuerte efecto de interaccin entre el factor gentico y el ambiental, que supone una expresividad ms intensa de los sntomas en contextos sociales poco favorecedores. Sexo: el sexo es una de las variables ms importantes. Se sabe que entre el 70 y 75% de todos los casos diagnosticados corresponde a varones. Las hiptesis explicativas de este hallazgo son mltiples. Se han mencionado las propias caractersticas temperamentales del varn. Tambin, la mayor presencia de enfermedades del desarrollo y psiquitricas en el sexo masculino, lo que puede incrementar el desarrollo de problemas de comportamiento. Por ltimo, puede tener un importante papel el factor cultural. Se sabe que en algunas culturas en las que no existen diferencias en el trato a varones y mujeres, el porcentaje de problemas tienden a igualarse entre ambos sexos. Temperamento : el temperamento es la forma de ser del nio, equivalente a la personalidad del adulto. Existen varios patrones temperamentales de especial importancia en el desarrollo de los trastornos del comportamiento. Se expone uno de ellos a modo de ejemplo. A los nios que lo presentan se les denomina nios hiperreactivos. El patrn puede originar la denominada Escalada de Interaccin Coercitiva en determinados grupos sociales con un nivel cultural medio-bajo: en un primer momento se produce una demanda al nio (por ejemplo, uno de los padres le ordena hacer algo). El nio no la obedece. El padre insiste en la demanda. El nio no obedece y grita. El padre agrede al nio y, a continuacin, el nio agrede al padre. La escalada finaliza con la protesta del padre que al final se retira. Despus de muchos aos, el efecto puede favorecer la aparicin de problemas de comportamiento infantil. Como se deduce, en esta escalada tiene mucho peso el temperamento pero tambin los patrones educativos familiares.

CLNICA

La sintomatologa ms frecuente es la transgresin repetida de las normas sociales y las dificultades en respetar los derechos de las otras personas.
La nica caracterstica clnica comn a los trastornos del comportamiento es que originan diferentes grados de desajuste familiar, personal y social. Otros sntomas frecuentes, como la agresividad o el oposicionismo, pueden variar en intensidad y frecuencia e, incluso, depender mucho del contexto o de los factores socioeconmicos. Clnica del trastorno disocial Las manifestaciones clnicas del trastorno disocial se sustentan en un patrn de conducta persistente y recurrente no adaptado a las normas sociales de su edad y que viola los derechos de los dems, Adems, se pueden producir agresiones a personas y animales, destruccin de la propiedad, robos y transgresiones graves de las normas sociales. Clnica del trastorno oposicionista desafiante El trastorno oposicionista desafiante se describe como un patrn de comportamiento hostil, desafiante y negativista dirigido habitualmente hacia las figuras de autoridad. Las conductas expresadas no son tan graves como en el trastorno disocial, ya que no existen agresiones fsicas ni transgresiones serias de las normas. Sin embargo, no se puede considerar como una forma leve del trastorno disocial, ya que son entidades independientes y, habitualmente, no se observa una continuidad temporal entre el desarrollo de una y otra. Existe la posibilidad de que se presenten otros trastornos en situacin de comorbilidad con los trastornos del comportamiento. El ms frecuente es el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH). Se sabe que ms de un 30% de los nios con TDAH van a desarrollar un trastorno oposicionista desafiante. Es importante, por tanto, descartar TDAH cuando el motivo de consulta sea el oposicionismo y/o las conductas desafiantes. En muchas ocasiones, las dificul-

tades que crea el trastorno oposicionista desafiante pueden hacer que nos centremos en ese problema y que obviemos preguntar por sntomas de inatencin o hipercinesis que acompaan al TDAH. Los trastornos del comportamiento pueden coexistir con distintos problemas, especialmente cuando las conductas son graves y no se ha actuado de manera precoz. Los ms importantes son los siguientes: Consumo de drogas txicas, estupefacientes y otras sustancias: existe asociacin entre el consumo de drogas y el trastorno disocial. En ocasiones, las transgresiones se producen por la necesidad de la obtencin inmediata de la sustancia. Otras veces, debido al efecto de las drogas, que puede ser agudo, o a las alteraciones mentales que produce su consumo a largo plazo. El ambiente disocial que envuelve al mundo de las drogas es un factor negativo aadido al propio problema. Fracaso escolar y absentismo escolar: impide al nio obtener los recursos escolares en la resolucin de conflictos. Se pierde la estructuracin temporal del ocio y del trabajo y se crea una situacin de indisciplina que se traslada al mbito familiar, con el consecuente empeoramiento de una situacin ya de por s deteriorada. En cuanto a la evolucin del trastorno, se han identificado ciertos factores de riesgo que parecen indicar una continuacin del problema en la edad adulta. Uno es la edad de inicio. Los nios que desarrollan sntomas antes de los 6 aos tienen mayor riesgo. Otro es la amplitud del problema, con peor evolucin cuando los sntomas aparecen en varios contextos. El tercer factor de riesgo es la frecuencia, intensidad y diversidad de los trastornos conductuales. DIAGNSTICO

Para un correcto enfoque del problema, hay que diagnosticar a tiempo. Es preciso adelantarse y actuar cuando la situacin est comenzando y diferenciar si el caso es grave, moderado o leve. Para establecer el diagnstico, es preciso que los sntomas manifestados se ajusten a una serie de criterios recogidos en las clasificaciones internacionales de las enfermedades mentales. Adems, hay que analizar los factores asociados, como las variables sociales, ambientales y orgnicas, que tienen relacin y que por tanto son la causa y/o mantienen la conducta problema. Una diferencia importante con otros trastornos mentales es que, para realizar el diagnstico de trastorno del comportamiento, no es necesario que los problemas aparezcan en todos los contextos (familiar, social). Basta con que los sntomas estn en un solo contexto. Los trastornos del comportamiento en las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales Trastorno del comportamiento, en sentido coloquial, puede suponer la expresin de un amplio abanico de conductas motivado por mltiples factores, tal y como se ha expresado anteriormente. Debido a la amplitud de situaciones que pueden desencadenar problemas en el comportamiento, es necesario acudir a las clasificaciones de las enfermedades mentales para delimitar cundo una serie de problemas en el comportamiento se puede definir como trastorno del comportamiento desde un punto de vista mdico y establecer as el diagnstico. El criterio diagnstico que se utiliza se basa en cualquiera de las dos grandes clasificaciones de trastornos mentales y del comportamiento. Por un lado, el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales en su cuarta edicin revisada (DSM-IV-TR) y, por otro, la Clasificacin Internacional de Enfermedades en su dcima edicin (CIE-10). Como norma general, el DSM-IV es ms til para la clnica diaria mientras que, el CIE-10 se utiliza de forma preferente en codificacin y/o investigacin. En las tablas I y II, se exponen los criterios diagnsticos para el trastorno disocial y el trastorno oposicionista desafiante, segn el DSM-IV-TR.

El diagnstico de los trastornos del comportamiento es eminentemente clnico, a partir de la informacin obtenida de distintos informantes (padres, profesores...), ya que las dificultades pueden aparecer en un solo contexto.

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TABLA I. Criterios diagnsticos DSM-IV para el trastorno negativista desafiante

A. Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes comportamientos: 1. A menudo se encoleriza o incurre en pataletas 2. A menudo discute con los adultos 3. A menudo desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus demandas 4. A menudo molesta deliberadamente a otras personas 5. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento 6. A menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros 7. A menudo es colrico y resentido 8. A menudo es rencoroso o vengativo B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la actividad social, acadmica o laboral C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial y, si el sujeto tiene 18 aos o ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad

TABLA II. Criterios diagnsticos DSM-IV para el trastorno disocial

A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestndose por la presencia de tres (o ms) de los siguientes criterios durante los ltimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los ltimos 6 meses: Agresin a personas y animales 1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros 2. A menudo inicia peleas fsicas 3. Ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (por ejem., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) 4. Ha manifestado crueldad fsica con las personas 5. Ha manifestado crueldad fsica con animales 6. Ha robado enfrentndose a la vctima (por ejem., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada) 7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual Destruccin de la propiedad 8. Ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves 9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo 10. Ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona 11. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, tima a otros) 12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (por ejem.,robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) Violaciones graves de normas 13. A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad 14. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo) 15. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad

Aadir si es de inicio infantil (por lo menos un criterio antes de los 10 aos), inicio adolescente (ausencia de criterios antes de los 10 aos) o no especificado (no se sabe la edad de inicio) Hay que especificar la gravedad: leve, moderado o grave segn el nmero de criterios que cumple

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Instrumentos diagnsticos No existe ningn examen complementario o prueba diagnstica especfica; por lo que, es de suma importancia re-

alizar una adecuada anamnesis con preguntas sobre los factores socioeconmicos y contextuales. Al indagar sobre las conductas problemticas, el esquema b-

sico debe incluir cmo son esas conductas, la gravedad e intensidad, su frecuencia, contextos en los que se producen, desencadenantes y cmo finalizan,

la consistencia en los distintos entornos y la evolucin a lo largo del tiempo. Tambin, es importante realizar una exploracin fsica y neurolgica completa y determinacin de txicos si existe la mnima sospecha de consumo de drogas. Existen algunos instrumentos (test, cuestionarios) que pueden ayudar en el diagnstico. Son de 2 tipos: instrumentos generales, mediante los cuales se exploran distintos sntomas, entre los que se encuentran los sntomas comportamentales y los instrumentos diseados de manera especfica para detectar posibles casos de trastornos del comportamiento. Entre los primeros, los ms usados son el Child Behaviour Checklist (aunque por su elevado nmero de items slo se recomienda para fines de investigacin) y el Cuestionario de Cualidades y Dificultades (SDQ, de sus siglas en ingls Strenghts and Difficulties Questionnaire). Entre los instrumentos especficos, se encuentran las Escalas de Conners. El SDQ se puede descargar de Internet de manera gratuita para fines no comerciales (www.sdqinfo.com). Las escalas de Conners estn incluidas en los Programas del Nio Sano a los que tienen acceso todos los pediatras. DIAGNSTICO DIFERENCIAL TDAH: aunque pueden estar en situacin de comorbilidad, en la mayora de las ocasiones se presentan de forma aislada. En el TDAH pueden aparecer problemas de comportamiento derivados de la impulsividad que caracteriza al cuadro. Sin embargo, estos problemas se encuentran en todos los contextos. Adems, los sntomas conductuales derivados de la impulsividad suelen ser ms leves y ms anrquicos (no siguen un patrn definido) que los que se observan en los trastornos del comportamiento. Por ltimo, en el TDAH puede existir cierto oposicionismo y evitacin de normas por rechazo a realizar tareas que requieran mantenimiento de la atencin. Hay que diferenciarlo de la resistencia a realizar tareas a causa de la renuncia a aceptar las exigencias de otros, que aparece en los trastornos del comportamiento.

Variaciones de la normalidad: los criterios diagnsticos de los trastornos del comportamiento incluyen elementos subjetivos del tipo a menudo discute con los adultos, por ejemplo. Es importante indagar lo que significa a menudo para los informantes (padres, etc.), ya que existen elementos que pueden distorsionar la realidad. As, para una familia con una expectativa alta sobre los triunfos que puede conseguir su hijo en la vida, pequeos problemas en el comportamiento pueden suponer grandes quejas sobre su conducta. Tambin viceversa, especialmente cuando el ambiente familiar est desestructurado. Trastornos del nimo: las primeras manifestaciones clnicas de los trastornos del nimo en la infancia pueden ser problemas de comportamiento. En la anamnesis, debemos indagar sobre la presencia de algn factor de estrs que incida sobre el nimo y recabar otros datos tiles, como disminucin del rendimiento escolar, problemas en el sueo, etc., que tambin son frecuentes en los trastornos del nimo. Otras patologas con expresin conductual : los problemas en el comportamiento pueden estar presentes en otros trastornos psiquitricos, como la esquizofrenia o los problemas en el control de impulsos, por ejemplo, el trastorno explosivo intermitente. Tambin, pueden aparecer en nios con retraso mental o con trastornos del desarrollo. Por ltimo, determinadas alteraciones metablicas, degenerativas o genticas, pueden presentarse con trastornos conductuales como primer sntoma.

A. Tratamiento farmacolgico A.1. Neurolpticos - Risperidona - Haloperidol A.2. Psicoestimulantes - Metilfenidato A.3. Otros - Atomoxetina - Litio B. Tratamiento psicolgico B.1. Tratamiento conductuaL - Correccin verbal y fsica - Extincin - Tcnicas de reforzamiento - Economa de fichas - Contrato de contingencias B.2. Tratamiento cognitivo C. Otras medidas teraputicas C.1. Tcnicas de mediacin escolar C.2. Tcnicas de apoyo familiar

TABLA III. Modalidades teraputicas empleadas en los trastornos del comportamiento

nos (temperamento o personalidad, capacidad de afrontamiento, etc.) y externos (socioeconmicos, culturales, etc.) que matizan el cuadro clnico. Como consideracin general, el tratamiento principal debe ser el tratamiento psicolgico. Se basa en el empleo de tcnicas cognitivas y conductuales, tcnicas de resolucin de conflictos, mediacin escolar o tcnicas de apoyo familiar, entre otras. El tratamiento farmacolgico se debe reservar para las situaciones ms graves o cuando hayan fracasado otras modalidades teraputicas. En la tabla III, se resumen las principales modalidades teraputicas. Tratamiento farmacolgico No existe un tratamiento psicofarmacolgico especfico para los trastornos del comportamiento. Sin embargo, su empleo en estos problemas no es infrecuente. Los frmacos ms utilizados son los neurolpticos, los psicoestimulantes y los antiepilpticos, en monoterapia o combinados. La investigacin sobre psicofarmacologa de los trastornos del comportamiento en nios y adolescentes es escasa y en ocasiones aporta datos contradictorios. En la primera revisin sistemtica realizada sobre el tema y publicada en el ao 2007, slo se identificaron 14 estudios con la suficiente consistencia metodolgica para la ejecucin del metaanlisis. En las conclusiones de este es-

TRATAMIENTO

La intervencin en los trastornos del comportamiento debe ser multimodal, con implicacin de las reas clnicas, educativas, familiares y sociales. El frmaco ms utilizado es la risperidona.
La intervencin en los problemas del comportamiento conlleva una serie de dificultades inherentes a la variada etiologa y a los distintos condicionantes inter-

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tudio, en el que tambin se consideraron otros trastornos infantiles en los que predomina la impulsividad, se indica que existe evidencia de la efectividad de la risperidona y del litio. La risperidona es un neurolptico atpico con escasos efectos secundarios y bien tolerado en nios y adolescentes. Los efectos secundarios ms frecuentes son la sedacin y las nuseas. No existe una dosis ptima establecida. En las investigaciones sobre su utilizacin en los trastornos del comportamiento en nios, suele estar comprendida entre 1 y 1,5 mg al da. Como recomendacin general, se debe comenzar con la mnima dosis posible (que en la mayora de los psicofrmacos suele coincidir con la menor presentacin comercial) e ir aumentando lenta y progresivamente hasta conseguir el efecto clnico deseado. Ya que la risperidona tiene presentacin en solucin oral, en los nios ms pequeos (menores de 6 aos), se puede comenzar con dosis de 0,5-1 mg al da, dividido en 2 tomas (desayuno y cena). En nios mayores, se puede comenzar con 1-2 mg al da. El aumento se debe realizar hasta un mximo de 5-6 mg al da. Es posible aumentar la dosis, pero es conveniente que lo realice un profesional con experiencia. El haloperidol es otro neurolptico utilizado en los trastornos del comportamiento. Su utilizacin est reservada para los casos graves, ya que la posibilidad de efectos secundarios es mayor que con la risperidona. El litio no se suele utilizar en la infancia o adolescencia debido a los efectos secundarios importantes y frecuentes que presenta. Adems, es preciso monitorizar la litemia de manera peridica. Por esta razn, se desaconseja su utilizacin por parte de profesionales no familiarizados y con mucha experiencia en la utilizacin del frmaco. Con respecto a los psicoestimulantes (el metilfenidato es el nico comercializado en Espaa), se ha comprobado su efectividad en nios y adolescentes con trastornos del comportamiento, aunque la mayora de la evidencia se establece en relacin a los estudios en los que estos problemas aparecen en situacin de comorbilidad con el TDAH. Recientemente, se ha incorporado al arsenal teraputico del TDAH otro frmaco, la atomoxetina, que

no es un psicoestimulante y que tambin puede ser til en estos casos. La evidencia sobre la efectividad de los antiepilpticos es contradictoria, aunque el frmaco que parece tener mayor utilidad es el divalproato. En definitiva, aunque la evidencia es limitada, estos tres grupos farmacolgicos son los ms utilizados en el tratamiento de los trastornos del comportamiento. As, se recoge en una investigacin reciente sobre el hbito prescriptor en psiquiatra infantil, a travs de encuestas administradas a varios psiquiatras infantiles de Andaluca. Los resultados indican que en la mayora de los nios con trastornos del comportamiento se utiliz alguno de los tres grupos farmacolgicos indicados. Con respecto al momento de inicio del tratamiento farmacolgico, se debe realizar cuando otros tratamientos no farmacolgicos no hayan sido tiles. Existen dos excepciones. En primer lugar, cuando existan conductas agresivas graves y, en segundo lugar, cuando coexista el trastorno comportamental con el TDAH. En ambos casos, se debe implementar el tratamiento psicolgico y el farmacolgico al unsono. En el primero, con risperidona y, en el segundo, con metilfenidato. El tiempo de tratamiento tampoco est definido o protocolizado. En general, se debe esperar de 6 meses a 1 ao con la mnima dosis efectiva hasta plantear la suspensin del mismo si se observa mejora sintomatolgica. Terapia psicolgica El tratamiento psicolgico se basa en las estrategias cognitivas y conductuales. Las tcnicas conductuales se han mostrado tiles y de relativamente fcil aplicacin. Su eficacia es mayor en los escolares que en los adolescentes y cuando los problemas en el comportamiento estn comenzando. As, se podra decir que son estrategias con un componente de intervencin y con un componente preventivo. Los encargados de aplicar las tcnicas conductuales son los tutores (familiares o quienes tengan su tutela), profesores, etc. del nio (a diferencia de las estrategias cognitivas que las realizan los terapeutas sobre el nio). Por ello, se debe entrenar a los tutores en la identificacin de los problemas que van apare-

ciendo y en la idoneidad de aplicar cada tcnica. Antes de comenzar la exposicin sobre las tcnicas de intervencin, es preciso mencionar una serie de recomendaciones generales: Las tcnicas de modificacin de la conducta se deben aplicar de manera continua. No se pueden establecer descansos (por ejemplo, los fines de semana), ya que suponen un retroceso en los logros. Es necesaria una minuciosa coordinacin sobre las pautas utilizadas para aplicarlas en todos los entornos (escolar, en casa, etc.). De nada sirve que se aplique una tcnica en un sitio y no en otro, por lo que todos los implicados deben estar informados. No existen programas de intervencin universales. Hay que evaluar los problemas del nio de manera individual, priorizando las actuaciones sobre aquellos problemas ms importantes. Programas iguales aplicados sobre nios con sntomas similares pueden producir efectos contrarios, por lo que hay que reevaluar de manera peridica la efectividad de la intervencin. Hay que tener en cuenta que estamos realizando un aprendizaje, no un castigo. Siempre aclarar al nio que le damos disciplina y que no significa que no tengamos cario por l. Antes de comenzar con las estrategias conductuales, se debe establecer un registro de conductas de la manera que se prefiera (que los padres traigan escrito en una hoja los problemas que aparecen a lo largo del da, que el profesor escriba en la agenda escolar las conductas disruptivas, etc.). En dicho registro, se deben especificar: 1. Las caractersticas de la conducta anmala y todas sus particularidades importantes. 2-. La intensidad de los sntomas, incluyendo: Su consistencia. La frecuencia. La expresin de los sntomas en relacin con el entorno. En qu situaciones empeoran o mejoran. La evolucin a lo largo del tiempo. Aunque existen muchas tcnicas conductuales, algunas de las ms importantes son las siguientes:

a) Tcnicas de conducta dirigidas a eliminar problemas en el comportamiento: 1. Correccin verbal y fsica: para que la correccin verbal sea efectiva, se debe procurar un estilo comunicativo padres-nios basado en el lenguaje propositivo, esto es, evitando las frases con negaciones. Por ejemplo, en lugar de decir no le pegues a tu hermano, decir quiere mucho a tu hermano. Esto permite guardar el no para los momentos especialmente disruptivos. Cuando se produce ese momento, se le da al nio la instruccin con un no antepuesto, con un tono de voz firme y enrgico. Por ejemplo, cuando el comportamiento sobrepasa una pelea normal entre hermanos, se puede decir: No! Quieto!. A la correccin verbal se le puede acompaar una correccin fsica. Consiste en utilizar cierta fuerza para eliminar la conducta, sin daar ni causar dolor al nio. Por ejemplo, en el caso anterior, a la vez que decimos No! Quieto!, podemos coger de la mano al nio agresor, girarlo sobre su eje y administrarle un pequeo empujn que lo separe del hermano agredido. 2. Extincin: se basa en la ignorancia de las conductas que manifiesta el nio. Veamos un ejemplo de su utilizacin: la familia acude a un supermercado y el nio interrumpe constantemente pidiendo unas y otras chuches. La respuesta refleja de sus padres es hacer callar al nio. ste se enfada y aumenta la intromisin, y as sucesivamente hasta que estalla el conflicto, con una gran rabieta. Una alternativa consiste en ignorar la primera irrupcin. Los padres deben continuar comprando y hablando entre ellos con el mismo todo de voz y sin mirar hacia el nio. En las primeras ocasiones en que se practica esta tcnica, el nio aumenta la intensidad de la intromisin, ya que entiende que ahora no se le hace caso cuando antes se converta en el centro de atencin. Este efecto se denomina estallido de extincin. Poco a poco, a medida que se suceden los

ensayos, la conducta del nio se va modulando debido a que no encuentra respuesta a sus peticiones. Es importante no ceder cuando el nio aumenta la intensidad de intromisin. Si se cede, se le puede transmitir que la respuesta de los padres aparece cuando su irrupcin se realiza con ms mpetu. La extincin se utiliza, sobre todo, cuando hay conductas desafiantes y oposicionistas graves.

b) Tcnicas de conducta dirigidas a aumentar los comportamientos positivos: 1. Tcnicas de reforzamiento: los nios con problemas de comportamiento se acostumbran con facilidad a los castigos. Por ello, no resulta til mantener una actitud beligerante constante como respuesta a sus conductas. Conviene recordar que el mal comportamiento del nio no es voluntario en la mayora de las ocasiones. En contraposicin, resulta eficaz el reforzamiento positivo. Consiste en transmitir alabanzas y halagos a lo que el nio hace dentro de la normalidad. Por ejemplo, si una tarde el nio no le pega a su hermano, cuando lo vena haciendo a diario en el ltimo mes, se le debe decir: Muy bien, campen, enhorabuena. Lo has logrado. Eres fantstico. En ocasiones, se pueden aadir pequeos premios tangibles, como un juguete de poco valor o una tarde en el cine. Las alabanzas de los padres son los premios ms eficaces para mejorar el comportamiento. Ms que los juguetes u otros premios. 2. Economa de fichas: consiste en registrar las conductas positivas del nio en un calendario. Cada conducta positiva conlleva una seal y cuando se sobrepasa un determinado nmero de seales se le entrega un premio, que puede ser alguno de los mencionados en el apartado anterior. El tipo de premio y el nmero de seales necesarias para su obtencin deben ser pactados previamente. Un ejemplo: se pega una cartulina en la pared del cuarto del nio con un calendario. Cada tarde que el nio no arremete con-

tra su hermano, se coloca una estrella en el da correspondiente. Cada semana se cuentan las estrellas logradas. Si se llega a 4 estrellas, se va al cine. Si son 3 estrellas, otro premio menor, etc. 3. Contrato de contingencias: consiste en utilizar un reforzador positivo muy importante para el nio para incrementar una conducta positiva que casi no se est produciendo. Para ello hay que establecer un contrato entre el nio y sus padres, que incluso puede ser escrito y firmado por ambas partes donde se especifique lo que se consigue por realizar la conducta requerida. Se puede emplear en nios mayores y adolescentes, incluso con problemas disociales graves. Es muy utilizado en centros teraputicos especializados en adolescentes con trastornos graves del comportamiento. Por ejemplo, se da permiso para un tatuaje cuando se comprueba que no existe consumo de txicos ni nuevas denuncias por delitos durante un mes. Los procedimientos cognitivos son programas encaminados a reestructurar los pensamientos de los nios y lograr nuevas conductas facilitadoras de la reduccin de los problemas de comportamiento. Aunque existen varios mtodos en la psicoterapia cognitiva, la mayora de ellos comprenden una serie de fases que se pueden sintetizar en tres principales: A. Acontecimientos: una vez se han recogido los problemas en la anamnesis, en esta primera fase se explica al nio y sus familiares las conductas disruptivas identificadas. Para ello, se deben establecer los correlatos conductuales (por ejemplo, a partir de un acto violento se genera en los dems compaeros rechazo. Esto produce aislamiento progresivo que aumenta la sensacin de malestar, la irritabilidad y disminuye la tolerancia a las consignas de los profesores. Al final, la frustracin lleva a aumentar los problemas conductuales). B. Ideas irracionales: en la segunda parte, una vez comentadas las experiencias cotidianas, se explica que sus ideas y creencias tienen un papel fun-

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damental en los problemas que dichas experiencias pueden crear. Los problemas de conducta se asocian a una serie de ideas no racionales, como pueden ser la utilidad de los actos violentos para conseguir algo, la impunidad de los actos que se cometen o que cuando se acta de una manera disruptiva la persona se siente mejor. El terapeuta debe identificar dichas creencias errneas y plantear las alternativas correctas a la familia y al nio. Cuando el nio es pequeo, no suele comentar espontneamente dichos pensamientos errneos, por lo que hay que ayudar con una serie de preguntas preparadas, por ejemplo, crees que pegando a tu compaero las cosas van a ir mejor? C. Consecuencias: se explicita que las ideas irracionales llevan a una consecuencia conductual. Para continuar con el mismo ejemplo, la creencia de que al pegar a un compaero se obtiene alguna ventaja en algn aspecto de la vida puede llevar a aumentar esas conductas violentas. Al concluir las tres fases se ha logrado que las conductas y los pensamientos que las acompaan se encuentren en la superficie de los procesos mentales. Cuando se encuentran en esta posicin, es ms fcil poder actuar sobre ellos. A partir de ese momento, se puede trabajar sobre las conductas que ocasionan problemas y sobre las alternativas que existen para que desaparezcan. Se debe enfatizar la presencia de creencias y pensamientos errneos y la capacidad del nio para cambiar esos pensamientos. Tambin, la capacidad del nio para cambiar sus conductas por otras que no le ocasionen conflictos. Cuando se trata de nios pequeos, los padres pueden estar presentes siempre que se les advierta sobre la necesidad de respetar espacios para que el nio hable. En nios de ms edad, la intervencin se puede realizar sin la presencia de la familia. Es importante que se establezcan un debate y discusin sobre las posibilidades de eliminacin de las creencias errneas. Para ello, se cuestiona y pone en tela de juicio cada cuestin, mediante preguntas retricas que suscitan el debate: Crees que puedes

ir a clase sin que te pelees con los compaeros?, crees que tu forma de pensar te ha llevado a esta situacin y que cambiando la forma de pensar puedes conseguir que tus padres confen ms en ti?. Otras estrategias cognitivas comprenden programas de entrenamiento en habilidades de resolucin de problemas. Estos programas incluyen tcnicas de mejora de las habilidades sociales, del autocontrol de los impulsos o de las capacidades de comunicacin. Como se puede observar, este tipo de intervencin plantea una serie de dificultades entre las que se encuentran la necesidad de un mnimo de experiencia en su aplicacin, la disponibilidad de tiempo para su ejecucin (poco frecuente en las consultas de pediatra) y que el nio tenga una edad suficiente para que establezca la adecuada conexin cognitiva con el terapeuta. Sobre este ltimo aspecto, es destacable que en muchas ocasiones se puede plantear una estrategia cognitiva con nios de hasta 7-8 aos. Otras medidas teraputicas El tratamiento debe incluir una intervencin en los contextos familiar y escolar. En el colegio, se debe continuar aplicando las medidas conductuales que se aplican en casa. Esto requiere una comunicacin fluida entre la familia y el colegio, ya que en muchas ocasiones se establecen reproches mutuos sobre la culpabilidad en el origen del problema. La familia culpa del mal comportamiento a la ineficiencia en la estrategia educativa del colegio y el colegio hace lo mismo con la familia. En estos casos, el terapeuta debe aclarar la situacin y proponer soluciones integradoras. Tambin, existen distintos programas de intervencin escolar en los trastornos del comportamiento. El tipo de programa vara segn la Comunidad Autnoma e incluso van cambiando ao tras ao. Los ms utilizados tienen como base la utilizacin de distintos sistemas de mediacin. Consisten, bsicamente, en la utilizacin de figuras de referencia que pueden ser profesores o alumnos mayores para ayudar a solucionar los conflictos que aparecen debido al compor-

tamiento no adecuado. En este sentido, adoptan el rol de mediadores en los conflictos. En cuanto a la intervencin con la familia, es importante no culpabilizarla y afrontar las soluciones desde una posicin de bsqueda de estrategias y no desde el reproche hacia lo que se ha hecho mal. En ocasiones, la familia tiende a negar el problema cuando est comenzando. A medida que las dificultades aumentan, se quedan sin herramientas y pueden pensar que su educacin era demasiado blanda. Surgen dificultades en la convivencia, los padres pueden tirar la toalla, caer en un estado de pesimismo. Hay que aclarar que en muchas ocasiones los padres no eran demasiado blandos, sino que el hijo les someta a demasiada tirana. En los casos graves, especialmente cuando existen agresiones y robos, se debe animar a los padres para que denuncien en los juzgados los comportamientos del hijo. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor 1.** Caballo VE, Simn MA. Manual de psicologa clnica infantil y del adolescente. Madrid: Pirmide; 2005. La caracterstica principal de este manual es que en el captulo dedicado a los trastornos del comportamiento se recogen las principales teoras psicolgicas explicativas sobre su gnesis y mantenimiento. Cuando muchas de estas circunstancias no son bien conocidas, las teoras psicolgicas ayudan a su comprensin y asimilacin. 2.** Ipser J, Stein DJ. Systematic review of pharmacotherapy of disruptive behavior disorders in children and adolescents. Psychopharmacol 2007; 191: 127-40. Se trata de la primera revisin sistemtica sobre el tratamiento farmacolgico de los trastornos del comportamiento. Se analizan los artculos ms relevantes sobre el tema y aporta las principales evidencias sobre la efectividad de las diferentes pautas utilizadas. 3.*** Labrador FJ, Cruzado JA, Muoz M. Manual de Tcnicas de Modificacin y Terapia de Conducta. Madrid: Pirmide; 2001.

Es uno de los manuales ms completos y sistemticos sobre las distintas tcnicas que existen para actuar sobre el comportamiento. Incluye ejemplos prcticos y varios captulos sobre intervencin cognitiva.

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Pinto E. La educacin de los hijos como los pimientos de padrn. Barcelona: Gedisa; 2007. Libro dirigido fundamentalmente a los padres y educadores. Presenta consejos prcticos para utilizar cuando se presentan los problemas en el comportamiento. Es aconsejable que el pediatra recomiende este u otro libro similar a las familias como complemento de la intervencin. 5.** Rodrguez Sacristn J. Psicopatologa del nio y del adolescente. Sevilla: Ed. Universidad de Sevilla; 1998.

Uno de los mejores manuales en lengua espaola sobre psiquiatra infantil. Se detallan todos los trastornos de manera individualizada, adems de incluir varios captulos especficos sobre evaluacin psiquitrica en nios o tcnicas para la modificacin de la conducta. 6.*** Rodrguez Sacristn, J. Psicopatologa Infantil Bsica. Madrid: Ed. Pirmide; 2003. Es un manual breve que incluye un resumen de cada trastorno psiquitrico infantil y un apartado final con casos clnicos. Ideal para repasar conceptos y, dada su concrecin y el en-

foque prctico con el que est realizado, para el pediatra de atencin primaria. 7.** Silvoso C, San Sebastin J, Parellada MJ, Martnez R, Segura M. Investigacin sobre Trastornos del Comportamiento en nios y adolescentes. Madrid: Fundacin Internacional OBeln; 2005. En el libro, se realiza una actualizacin terica de los trastornos del comportamiento, desde un punto de vista multidisciplinar, y se exponen los resultados del primer estudio nacional sobre prevalencia de los trastornos del comportamiento y su relacin con distintas variables.

Caso clnico
Antonio es un nio de 9 aos que acude a la consulta del pediatra debido a que su comportamiento ha empeorado progresivamente durante el ltimo ao. Llega acompaado de su madre y su padre, quienes afirman sentirse desbordados por los problemas que ocasiona Antonio en diferentes contextos. En la entrevista, se constata la existencia de frecuentes rabietas y pataletas, que ocasionan que en los ltimos meses hayan dejado de acudir a lugares pblicos con el nio. Por ejemplo, hace dos meses en un supermercado, Antonio se tira en el suelo y comienza a gritar y llorar debido a la negativa de los padres a comprarle una caja de unas determinadas galletas. Debido a la vergenza, le compran las galletas. Esa situacin se repite en otros lugares pblicos, principalmente comercios, y siempre termina consiguiendo lo que quiere. En clase, se niega a realizar determinadas tareas escolares y discute con mucha frecuencia con sus profesores aunque no se han producido agresiones fsicas ni verbales. La opinin de los padres y profesores es que se est convirtiendo en un nio muy rencoroso con todos los que no le satisfacen las demandas de manera inmediata. Aunque no es un nio con sobreactividad motora, en los ltimos 12 meses abandona mucho su asiento para molestar a otros nios. Segn sus padres, parece que se levanta por las maanas enfadado con el mundo. La familia aporta un informe del orientador escolar, con una serie de pruebas

de inteligencia y aprendizaje. En dicho informe se recoge la inexistencia de dificultades de aprendizaje, aunque en los dos ltimos aos el rendimiento ha disminuido de manera significativa. Destaca tambin las dificultades para la administracin de dichas pruebas, con negativas frecuentes del nio a su cumplimentacin, motivo por el cual ha tenido que hacerlo en muchas ms sesiones de las necesarias. Con respecto a la inteligencia, el cociente intelectual se encuentra en lmites de la normalidad. En las conclusiones del informe, se menciona como posible causa de las dificultades escolares el comportamiento manifestado en los ltimos 2 aos. No existen datos de inters en los antecedentes personales y familiares. No se observa ningn factor externo que haya condicionado el comienzo de la sintomatologa. No existen otros sntomas determinantes asociados al cuadro clnico: el sueo es normal, no presenta problemas en la alimentacin, no hay obsesiones ni otros problemas en el pensamiento ni anomalas en la percepcin. El nimo est condicionado por su comportamiento, aunque en los momentos en que no tiene problemas no parece especialmente triste o ansioso, y disfruta de los acontecimientos agradables y no rechaza el intercambio afectivo con sus padres y otros nios. Tampoco ha presentado episodios de violencia, agresin fsica o robos. En la consulta, se administra el test de Conners a sus padres y se enva una copia para la cumplimentacin por parte de su tutora. Los resultados indican que no existe dificultad en la atencin, confir-

mndose los problemas en el comportamiento. La exploracin fsica y neurolgica son normales. Se decide no solicitar un anlisis de txicos en orina ante la elevada improbabilidad de consumo. El diagnstico que se establece es el de trastorno negativista desafiante. Se determina instruir a sus padres en 3 tcnicas conductuales: la extincin. Se les explica el mtodo y se insiste en la necesidad de ignorar dichas conductas incluso en espacios pblicos, aunque se pase un momento de vergenza. El reforzamiento de las conductas adecuadas. Cada vez que el nio acte de manera correcta se debe reforzar con mltiples alabanzas a su comportamiento adecuado. La economa de fichas. Cada da que no presente incidentes importantes, se le entrega una estrella de cartulina. Cada 5 estrellas las puede cambiar por una caja de galletas de su marca favorita. Los padres deben explicar las dos ltimas tcnicas en su colegio para que tambin se realice de una manera similar. El tratamiento farmacolgico se reserva para una evolucin desfavorable con inicio de conductas disociales (robos, agresiones fsicas...). En ese caso, se puede emplear la risperidona. A los 3 meses, se observa disminucin de las conductas problemticas en el contexto familiar. Persisten las dificultades en el colegio, debido a la dificultad en el seguimiento del programa conductual motivado por el elevado nmero de alumnos en el aula. Se insiste en las tcnicas conductuales. A los 6 meses, las conductas siguen en mejora, esta vez tambin en el colegio. 957

ALGORITMO: ORIENTACIN GENERAL PARA LA INTERVENCIN EN LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

Descartar txicos

PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO

Valoracin de factores externos: Familiares, socioculturales

Es suficientemente grave para considerarlo trastorno del comportamiento?

DESCARTAR PATOLOGA ORGNICA: - Exploraciones fsica y neurolgica - Valorar exmenes complementarios: EEG, cariotipo, perfiles metablico y tiroideo

PROFUNDIZAR EN LA SINTOMATOLOGA: - Completar anamnesis con registro de conductas en distintos entornos (familiar, escolar) - Administracin de test y cuestionarios: SDQ, Conners

Se renen criterios DSM-IV de trastorno disocial o trastorno negativista desafiante? S No

VALORAR COMORBILIDAD Y CIRCUNSTANCIAS ASOCIADAS: TDAH, consumo de txicos, retraso escolar, factores sociales y estructura familiar

CONSIDERAR OTROS DIAGNSTICOS: TDAH, normalidad, trastornos del nimo, otras enfermedades con debut psiquitrico

TRATAMIENTO MULTIMODAL - Si existe comorbilidad, valorar el tratamiento de las situaciones comrbidas de manera conjunta - Comenzar con medidas conductuales - Si no existe respuesta o el trastorno es grave, considerar tratamiento psicofarmacolgico, principalmente risperidona

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