CHARLA DE SEGURIDAD Y MEDIO

AMBIENTE. V1

PA4

El seor: ...

....
Supervisor de TECNOCOM / Ingeniero Residente de TECNOCOM, para la obra:
...
Declara haber impartido la Charla SSMA, donde ha informado sobre los riesgos que
existen en la faena, las consecuencias en caso de accidentes, la forma segura de
realizar el trabajo para evitarlos, el manejo adecuado de los residuos slidos
generados en obra, as como las medidas de control para evitar derrames.
Adems se fiscaliz el uso correcto y la entrega de los elementos de seguridad
personal a los siguientes seores:
Firma del trabajador
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Firma del trabajador
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Firma del trabajador
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Firma del trabajador
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Firma del trabajador
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Firma del trabajador
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Firma del trabajador
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Firma del trabajador
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Firma del trabajador
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Firma del trabajador

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Firma del trabajador
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Firma del trabajador
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Firma del trabajador
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Fecha: .. Hora: .