LAS ALTERACIONES DE LA VOZ COMO ENFERMEDAD PROFESIONAL EN LA DOCENCIA. ASPECTOS BSICOS Y PREVENTIVOS.

1. Introduccin 2. Importancia del tema 3. La patologa de la voz y el cuadro de enfermedades profesionales 4. Anatoma y fisiologa bsicas 5. Bases fisiopatolgicas 6. Patologa de la voz 7. Bases diagnsticas 8. Protocolo de exploracin fsica e instrumental de la voz 9. Patologa nodular 10. Aspectos preventivos 11. Referencias

1. INTRODUCCIN

Una de las caractersticas que distingue al ser humano es la capacidad para comunicarse mediante el lenguaje hablado. Aunque existen formas de comunicacin entre los animales (mediante cdigos como el color) e incluso algunos que pueden emitir sonidos parecidos a palabras (caso del papagayo), podemos considerar que la voz con intencin de transmitir es una cualidad propia de la especie humana. Si bien no es el nico medio que puede utilizar el hombre para expresarse, al existir otros lenguajes como el de signos. La voz es, segn el diccionario de la Real Academia Espaola, el sonido que el aire expelido de los pulmones produce al salir de la laringe, haciendo que vibren las cuerdas vocales (1). Distinguimos distintos tipos de voz, atendiendo: al instrumento vocal, la expresividad de la voz, las circunstancias de su utilizacin, y la intencionalidad de la persona. Tenemos as la voz: hablada, cantada o gritada en el primer grupo; suplicante, decidida, o seductora en el segundo; conversacional, en el micrfono o del orador en el tercero; y proyectada, no proyectada y de apremio en el cuarto (2). Todas las personas que estn en disposicin de hacerlo, utilizan la voz a diario. No obstante para algunas profesiones su uso es fundamental. Entendemos por profesional de la voz, cualquier individuo que utilice la voz como herramienta y medio principal de su desempeo laboral. Podemos incluir aqu a oficios tales como: cantantes, actores, locutores, oradores, vendedoresPero es en los docentes donde debemos enfatizar, puesto que el uso constante que necesitan de la voz hace necesaria una preparacin vocal, aprendizaje de estilo, ajuste ambiental y tcnicas de prevencin (y rehabilitacin en su caso) que no siempre se cumplen, al contrario de lo que ocurre, por ejemplo en los cantantes profesionales (3). Voz profesional es aquella herramienta fundamental cuyo uso en el trabajo sin entrenamiento puede provocar dificultades y lesiones persistentes en etapas ulteriores de la vida, con sntomas que pueden afectar la habilidad para la realizacin del trabajo e

impedir unas relaciones efectivas (4). De ah que los responsables en materia de salud laboral presten cada da una mayor atencin a este tipo de alteraciones.

2. IMPORTANCIA DEL TEMA

Adems de las enfermedades osteomioarticulares, los procesos traumticos (esguinces de tobillo, lumbalgias, etc) y las psquicas (estrs, depresin, burnout), las enfermedades de la voz son citadas reiteradamente por la literatura relacionada con la salud laboral docente (5, 6). Los problemas de la voz representan una de las patologas caractersticas que afectan, cada vez con ms frecuencia, al personal docente (7). Numerosos estudios sitan a la patologa de la voz como uno de los diagnsticos ms frecuentes en las bajas por enfermedad de los docentes (8, 9). La prevalencia que muestran diferentes estudios para los trastornos de la voz en los docentes varan desde, alrededor del 50 % (10) hasta el 2.2 % (11). Esta disparidad puede deberse a la diferente forma de codificar los trastornos de la voz (algunos lo hacen como problemas infecciosos, otros como otorrinolaringolgicos, etc) por los servicios mdicos de las Delegaciones de Educacin, que son las fuentes principales de los estudios previamente citados. Bsicamente la mayora se basan en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE). En todo caso, los expertos sobre el tema indican que las patologas orgnicas de la voz del profesorado triplican a las de otras profesiones (3). La prevalencia de la patologa de la voz es tambin superior entre los profesionales de la misma con relacin a la poblacin general (12). Recalca esta idea los resultados de un estudio descriptivo realizado en el personal laboral de un centro educativo que exclua a los docentes: para una poblacin de 1062 trabajadores no docentes, no se objetiv patologa de la voz (13). Adems, la evolucin en la incidencia de la patologa de la voz se est incrementando considerablemente. Los datos estadsticos muestran un aumento extraordinariamente significativo de las enfermedades otorrinolaringolgicas (ORL) durante los ltimos 20 aos (14, 15), con las consecuencias econmicas que este hecho supone en lo que respecta a bajas por incapacidad laboral, sustituciones del personal, gastos sanitarios, etc.

Los problemas ORL eran, en 1997 el segundo grupo diagnstico ms frecuente para el personal docente del Ministerio de Educacin y Cultura, con un porcentaje de afectacin superior al 12 % del total del profesorado (16). No solo esto, resulta tambin que las enfermedades con una Incapacidad Temporal de duracin media ms elevada con respecto a la media fueron, durante el curso escolar 1998-1999, las patologas relacionadas con la patologa de la voz, mantenindose como procesos cada vez ms severos y crnicos que incrementan la duracin de la incapacidad (11). En pases de nuestro entorno es tambin, el profesorado, la ocupacin que con ms frecuencia acude a examen ORL debido a problemas de la voz (17) De ah que desde distintos mbitos se demande, cada vez con ms insistencia, la inclusin de los trastornos de la voz en los docentes como enfermedad profesional (5,6,11).

3. LA PATOLOGA DE LA VOZ Y EL CUADRO DE ENFERMEDADES PROFESIONALES

La importancia de abordar este tema radica, no solamente en la importante incidencia y prevalencia que tiene en el mbito docente, sino tambin en su posible inclusin en el prximo cuadro de enfermedades profesionales. A pesar de la frecuencia con que aparecen los problemas relacionados con la voz en los docentes, la legislacin aplicable en la materia no ha estimado oportuno, hasta el momento, el incluirlas en la lista de enfermedades profesionales, ya que no ha sido demostrada la relacin de causalidad directa entre el trabajo desarrollado y la enfermedad padecida, puesto que las causas relacionadas con la enseanza concurren, junto con otras causas, en la produccin de la enfermedad y no son las responsables nicas de la misma (18). La salud ocupacional de los docentes est muy poco desarrollada en comparacin con otros oficios. Pese a que desde 1966 la Organizacin Internacional del Trabajo y la Organizacin Mundial de la Salud vienen recomendado a los pases la vigilancia de la salud de los docentes, siguen existiendo dificultades para el reconocimiento de enfermedades profesionales (19). No obstante, la proposicin a la Comisin Europea de incluir patologa de la voz en la nueva revisin del listado de enfermedades profesionales, vuelve a poner de actualidad el tema. As, el Anexo II de la lista europea

de enfermedades profesionales, relativo a las recomendaciones de la comisin de 19/09/2003 incluye, con el cdigo 2.503, a los Ndulos de las cuerdas vocales a causa de los esfuerzos sostenidos de la voz por motivos profesionales (20). Dicho ANEXO II contiene la lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha que debera declararse, y cuya inclusin en el ANEXO I de la lista europea podra declararse en el futuro. Tal disposicin realiza, entre otras, las siguientes recomendaciones a los Estados miembros y recogidas en su Artculo 1: Que procuren introducir en sus disposiciones legislativas, reglamentarias o administrativas un derecho de indemnizacin por causa de enfermedad profesional para el trabajador afectado por una enfermedad que no figure en el anexo I pero cuyo origen y carcter profesional puedan establecerse, en particular si dicha enfermedad figura en el anexo II. Que introduzcan un sistema de recogida de informacin o de datos sobre la epidemiologa de las enfermedades descritas en el anexo II o de cualquier otra enfermedad de carcter profesional. Que promuevan la investigacin en el mbito de las enfermedades relacionadas con una actividad profesional, en particular para las enfermedades que se describen en el anexo II y para los trastornos de carcter psicosocial relacionados con el trabajo. En el artculo 2 especifica que: compete a los Estados miembros fijar por s mismos los criterios para el reconocimiento de cada enfermedad profesional conforme a su legislacin y sus prcticas nacionales vigentes (20) Tras la publicacin de la Recomendacin de la Comisin Europea de 19 de septiembre de 2003, el Grupo Tcnico creado al efecto para revisar el contenido del borrador de la lista espaola (21), ha realizado las siguientes observaciones con respecto al Anexo II ya citado: Su orientacin esencialmente preventiva, recogiendo patologas cuya relacin con el trabajo se sospecha aunque no est suficientemente comprobada, lo que obliga a prestar una atencin especial a dichas patologas y agentes. Su orientacin como lista bsica a considerar en las futuras modificaciones.

Su finalidad protectora e indemnizatoria en las situaciones en que se compruebe fehacientemente el origen laboral de la enfermedad.

La necesidad de obtener informacin epidemiolgica sobre las patologas y agentes del anexo II.

Dicho grupo tcnico para la actualizacin de la lista espaola de enfermedades profesionales ha realizado una propuesta consistente en una lista de enfermedades profesionales que contiene 138 items de entrada organizados en 6 grupos principales (21). En este sentido, el informe del trabajo realizado por el grupo tcnico de la administracin general del estado para la actualizacin del cuadro de enfermedades profesionales espaol incluyen en el GRUPO 2: ENFERMEDADES

PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES FSICOS

AGENTE

RELACIN indicativa de

PRINCIPALES ACTIVIDADES

sntomas y patologas relacionadas capaces de producir enfermedades con el agente relacionadas con el agente

Enfermedades provocadas por el esfuerzo mantenido de la voz

Ndulos vocales agudos o crnicos Actividades en las que se precise uso que originan fatiga vocal con disfona y dolor a la fonacin y posteriormente disfona crnica mantenido y continuo de la voz, como son profesorado, cantantes, actores, teleoperadores, locutores.

La consideracin de los ndulos vocales como enfermedad profesional puede tener consecuencias de tipo econmico y sanitario para el profesorado afectado, como por ejemplo: para la obtencin de la incapacidad laboral, el acceso a medicamentos y tcnicas de rehabilitacin gratuitamente (22). Sin embargo, la patologa de la voz engloba otras entidades adems de los citados ndulos (10, 12, 16, 32). De ah que resulte ms acertado hablar de alteraciones de la voz en los docentes como enfermedad profesional. Las ltimas modificaciones a la lista, posterior al informe previamente citado, apuntan en este sentido.

4. ANATOMA Y FISIOLOGA BSICAS

Para producir la voz, necesitamos: un aparato que genere una corriente de aire, otro que haga vibrar a sta, y unas cmaras de resonancia donde se modifique y articule el sonido emitido. De este modo, consideramos clsicamente tres partes en el aparato vocal (2): 1. Los fuelles 2. El vibrador 3. Los resonadores 1. Los fuelles: La voz puede considerarse como una espiracin sonorizada, conocindose como soplo fonatorio a la espiracin activa necesaria para que se produzca la voz. Distinguimos un soplo torcico superior (producido por el descenso de la caja torcica), y un soplo abdominal (por la accin de los msculos abdominales) como ocurre en la proyeccin vocal. El diafragma desempea una importante funcin en sta, junto con el resto de los msculos respiratorios, y, necesariamente, el esqueleto osteocartilaginoso que soporta a los rganos del soplo fonatorio. 2. El vibrador: La laringe es el principal rgano de la voz. Est formada por cartlagos (tiroides, cricoides, epigltico y los aritenoides) unidos entre s por ligamentos y fascias o lminas tendinosas, as como por msculos recubiertos por una mucosa. Existen articulaciones entre los cartlagos: cricotiroideas y cricoaritenoideas. Los msculos que intervienen podemos clasificarlos como msculos intrnsecos, propios de la laringe y extrnsecos o aparato suspensor de la laringe. A su vez, los msculos intrnsecos podemos clasificarlos, atendiendo a su funcin en: a) Tensores de los pliegues vocales (cricotiroideos) b) Dilatadores de la glotis (cricoaritenoideos posteriores) c) Constrictores de la glotis (cricoaritenoideos laterales, interaritenoideo, tiroaritenoideos superiores y tiroaritenoideos inferiores). stos ltimos forman los pliegues vocales (todava denominados con frecuencia como cuerdas vocales). Forman parte de la laringe y estn recubiertos por mucosa. Son como dos labios horizontales situados en el extremo superior de la trquea y que protruyen en la pared interior de la laringe, siendo la glotis el espacio comprendido

entre ambos. Por encima de los pliegues vocales existen los pliegues vestibulares, que no parecen desempear funcin en la produccin de la voz normal. Los msculos extrnsecos constituyen el aparato suspensor de la laringe. Est formado por tres grupos de msculos que constituyen las correas de suspensin de la misma, facilitando la ejecucin de estos movimientos rpidos y constantes. Fijan y movilizan la faringe en bloque. Tienen como elemento central al hueso hioides, de modo que las correas anteriores unen la laringe con la mandbula (msculos suprahioideos), mientras que las correas inferiores unen la laringe con el borde superior del esternn (msculos infrahioideos). La vascularizacin proviene de las arterias tiroideas superior e inferior, mientras que las venas drenan a la yugular interna y a la subclavia. Los linfticos son abundantes, menos en la cuerda vocal, yendo a drenar a las cadenas linfticas laterocervicales. La inervacin corre a cargo del X par por medio del nervio larngeo superior, fundamentalmente sensitivo pero que inerva el msculo cricotiroideo, y del nervio larngeo inferior o recurrente, fundamentalmente motor, que inerva sensitivamente la regin infraglgica (23). Vemos pues como en el aparato fonador intervienen, a semejanza con el aparato locomotor: cartlagos, ligamentos, msculos y tambin articulaciones. Y que como ste, tambin se puede lesionar, recuperar, mantener en forma y entrenar mediante ejercicios, algunos de los cuales comentaremos posteriormente. 3. Los resonadores y los articuladores del habla. Son bsicamente: el pabelln faringobucal, con la faringe dividida en tres niveles superpuestos (laringofaringe, orofaringe y nasofaringe), adems de la boca (con elementos fundamentales como la lengua, los dientes y el paladar), y las cavidades anexas (fosas nasales y senos). Participan en su constitucin: huesos (la mandbula por ejemplo), msculos (los masticadores, constrictores de la faringe, la misma lengua...), fascias, aponeurosis, membranas, ligamentos, mucosas, vasos, nervios, y articulaciones (e incluso discos intrarticulares) Histologa bsica La mucosa de la laringe est constituida por dos tipos de epitelio:

a) Cilndrico

ciliado

seudoestratificado,

tpico

de las

vas

respiratorias,

acompaado por clulas mucosecretoras y glndulas mucosas y serosas; b) Malpighiano pavimentoso estratificado, que cubre las zonas sometidas a importantes tensiones fsicas, como son el borde libre y las zonas prximas de las caras superior e inferior del pliegue vocal.

En cuanto a la fisiologa propiamente dicha, debemos recordar en primer lugar que la laringe desempea otras funciones adems de la fonacin (proteccin de vas respiratorias, tusgena, digestiva, de fijacin motriz, respiratoria...), y que todas ellas deben de actuar coordinadamente. Recordando a los elementos anatmicos, para hablar necesitamos un fuelle que ponga en movimiento el aire, un vibrador y una caja de resonancia donde tambin se articule el sonido emitido. De ah que hablemos por una parte sobre la fisiologa fonatoria de la laringe, y por otra de la fisiologa de la articulacin del habla. El modo en que la laringe produce un sonido ha sido motivo de controversia desde hace muchos aos (2, 3), existiendo diversas teorias sobre la mecnica vocal. Entre ellas destacan: la teora mioelstica de Ewald (1898), la neurocronxica de Husson (1950), y la mucoondulatoria de Perell (1962). Perell se basa en observaciones clnicas para rebatir, de una forma exquisita, la teora neurotxica, y buscar una solucin a la misma. Segn ste (21), en la fonacin no hay vibracin de los pliegues vocales, sino simplemente un desplazamiento ondulatorio de la mucosa laxa que recubre los msculos vocales. Paradjicamente, el comienzo de la fonacin no es la separacin de las cuerdas vocales, sino la absorcin de la mucosa a la lnea media por efecto Bernouilli. Los contactos de la mucosa ocasionan interrupciones en la corriente area, que producen variaciones de presin, originndose el sonido. Cuanto ms contacto por segundo se produzca entre los pliegues, el tono es ms agudo, cuanta ms fuerza de contacto, ms intensidad (2). De hecho, la voz depende de modificaciones fsicas que afectan a los pliegues vocales y que conciernen a: la calidad de la voz (tono, timbre e intensidad) por la mayor o menor contraccin de los msculos tiroaritenoideos, la

elongacin (por el estiramiento de los pliegues vocales), el grosor de stos, la masa muscular vibrante, la presin de cierre, o la duracin de la fase de cierre (3). La fisiologa de la articulacin del habla conlleva los movimientos elementales de los rganos que componen el pabelln faringobucal para producir los fonemas. La actuacin de estos elementos produce modificaciones en el habla. Por ejemplo, al descender la mandbula aumenta el volumen de la cavidad bucal. En general, los ruidos producidos por los rganos fonatorios surgen de diversos puntos donde se articulan los sonidos, al contactar los elementos del pabelln faringobucal. En cada uno de estos elementos pueden producirse ruidos de tres formas: escape, explosin y vibracin, cuya combinacin junto con la vibracin de los pliegues vocales originan los sonidos vocalizados o sonorizados (2). Es importante tener en cuenta estos elementos anatmicos y los factores fisiolgicos para mejorar el conocimiento de los trastornos de la voz y para crear tcnicas de vocalizacin y entrenamiento bocal, fundamentales en la prevencin y la rehabilitacin de la voz profesional.

5. BASES FISIOPATOLGICAS

Las disfonas constituyen un importante captulo de la patologa fonitrica, y son susceptibles de intervenciones rehabilitadoras. Para una mejor comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos implicados en una disfona es preciso tener presentes las tres leyes bsicas de Tarneaud (25): La voz es el resultado de una sinergia entre todos los msculos del aparato fonoarticulatorio. Hay una relacin entre la voz y la biologa general del individuo. Hay una continua interrelacin acstica-fonatoria.

Segn Tarneaud, la existencia de un comportamiento de sobreesfuerzo vocal puede causar una alteracin larngea. As, en las laringopatas de origen funcional se producen alteraciones de la mucosa del repliegue vocal generadas o mantenidas por un comportamiento vocal defectuoso, que pueden conducir a reacciones inflamatorias edematosas o hipertrficas de la mucosa (ndulos, plipos, etc).

10

Le Huche (26) propone una concepcin polifactorial para explicar la etiopatogenia de los trastornos de la voz que incluye como conceptos clave: el crculo vicioso del sobreesfuerzo vocal, los factores desencadenantes y los factores favorecedores. Por una parte, plantea el crculo vicioso del sobreesfuerzo vocal, segn el cual cuanto menos fcil sea la voz del individuo, ms se forzar, y cuanto ms la fuerce, menos fcil ser emitirla. El aumento del esfuerzo finaliza por constituir un hbito y conduce a distorsiones duraderas del mecanismo de la produccin vocal, que alteran especialmente la mecnica de la voz proyectada. Con posterioridad, la aparicin de una alteracin de la mucosa larngea consecutiva al sobreesfuerzo vocal puede agravar este crculo vicioso, lo que dificulta an ms la produccin vocal. De esta forma, se va sustituyendo el mecanismo de la voz normal por el de la voz de insistencia o apremio. Una de las bases del tratamiento y de la reeducacin vocal consiste en modificar el citado crculo vicioso. Por otra parte los factores desencadenantes actan como acontecimientos ms o menos concretos que pueden dar pie a la constitucin del crculo vicioso del sobreesfuerzo vocal. Unos son orgnicos y otros de naturaleza psicolgica. En orden de frecuencia encontramos: algunos procesos ORL patolgicos (laringitis aguda, intubacin traqueal, ciruga, etc), factores psicolgicos (estrs, depresin...), debilitamiento general (enfermedades, cansancio...), tos, periodo premenstrual (por engrosamiento del epitelio de los pliegues vocales), y el embarazo e intervencin abdominal (por obstruccin de la proyeccin vocal). Por ltimo, los factores favorecedores, los cuales no bastan por s solos para inducir el crculo vicioso, pero debemos tenerlos en cuenta a la hora de prevenir estos trastornos. Por ejemplo: la obligacin socioprofesional de hablar o cantar, las caractersticas psicolgicas del individuo, las situaciones psicolgicas difciles, la intoxicacin alcohlica y tabquica, los procesos crnicos ORL, la patologa digestiva (el reflujo gastroesfgico), la deficiencia del control audiofonatorio, la tcnica vocal defectuosa, la exposicin al ruido, la exposicin al polvo, a los vapores irritantes y al aire acondicionado, la sequedad del ambiente, la presencia de un sujeto disfnico o hipoacsico en el entorno, y los antecedentes pulmonares.

11

La deficiencia en el control audiofonatorio tambin influye. En este sentido, la mayora de los profesionales intentan compensar los problemas vocales con tcnicas que pueden provocar empeoramiento. Por ejemplo, y en virtud del efecto Lombard, tendemos inconscientemente a incrementar la intensidad vocal en respuesta a un aumento en el ruido de fondo (3).

6. PATOLOGA DE LA VOZ

Aunque existen diversas entidades patolgicas relacionadas con la fonacin en mayor o menor grado, la literatura cientfica la patologa de la voz se ha referido casi siempre a su rgano central, la laringe (3). El espectro de la disfuncin vocal comprende varias entidades: afona (prdida de la voz), diplofona (doble tono), disresonancia (prdida de la resonancia), fatiga vocal (empeoramiento de la voz con el uso prolongado), disfona especfica de tono y la odinofona (fonacin dolorosa), entre otros (26). Nos centraremos en la disfona como signo y sntoma de las alteraciones de la voz. Podemos considerarla como un trastorno momentneo o duradero de la funcin vocal considerado como tal por la propia persona o por su entorno (26). Por lo comn se traduce por la alteracin de uno o ms parmetros de la voz, que son, por orden de frecuencia: el timbre, la intensidad y la altura tonal. Segn la CIE-10, la disfona se encuentra como deficiencia en dos categoras: Funciones de la voz (produccin de la voz en si misma) y Calidad de la voz (produccin de caractersticas como el tono, la resonancia y otros).

Clasificacin de las disfonas: Las clasificaciones que aparecen en la literatura distinguen generalmente entre disfonas orgnicas y funcionales, segn aparezcan o no lesiones visibles por laringoscopia. Tengamos en cuenta que determinadas patologas funcionales, o factores predisponentes pueden motivar el desarrollo de lesiones objetivables mediante tcnicas que usan la imagen para el diagnstico. Desde este punto de vista, podemos clasificarlas en los siguientes grupos (28): 1. Disfonas funcionales sin alteracin estructural larngea

12

a. Fonoponosis (Profesionales1) i. Hipercintica (hipertnica) ii. Hipocintica (hipotnica) iii. Fonastenia o fatiga al hablar iv. Disodea o deterioro del canto v. Kleseastenia o deterioro al gritar b. Psicodisfonas. i. Afona histrica ii. Fonofobia iii. Disfonas represivas 2. Disfonas funcionales con alteracin estructural larngea (profesionales) a. Corditis b. Edema de Reinke c. Hemorragia submucosa d. Ulcera de contacto e. Granuloma f. Eversin de ventrculo g. Ndulo h. Plipo i. Voz en bandas 3. Disfonas orgnicas sin alteracin estructural larngea a. Parlisis larngeas i. Centrales ii. Corticales iii. Corticobulbares iv. Bulbares v. Perifricas vi. De abducin
1

El trmino Profesional aqu no implica que sea considerada como tal en el cuadro de enfermedades profesionales, a excepcin de los ndulos (propuestos para la nueva lista)

13

vii. De aduccin b. Disfonas endocrinopticas i. Sexuales ii. Eunucos iii. Muda de la voz iv. Vejez v. Tiroides vi. Suprarrenales c. Disneumias 4. Disfonas orgnicas con alteracin estructural larngea a. Malformaciones i. Laringomalacia ii. Sulcus iii. Asimetras iv. Diafragma larngeo v. Laringoptosis b. Tumores c. Laringitis i. Agudas ii. Crnicas iii. Seca iv. Artritis cricoaritenoidea d. Laringectomas e. Traumatismos

Las denominadas disfonas profesionales, o en general de todas aquellas personas que realizan un abuso o mal uso de la voz y de la coordinacin neumofnica quedan encuadradas en el apartado 1 y en el 2. La existencia de lesiones orgnicas implica, en general, una actuacin mdicas ms enrgica, la aplicacin intervenciones quirrgicas en determinados casos y una reeducacin ms laboriosa.

14

Las enfermedades ms frecuentes de la voz en el mbito docente son: la patologa nodular, los problemas relacionados con las disfonas hiperfuncionantes, el edema de Reinke y el plipo larngeo (11).
7. BASES DIAGNSTICAS

El diagnstico de los trastornos de la voz profesional se basa en la historia clnicolaboral, comenzando con un interrogatorio que recojas las variables que ms relacin tengan con esta patologa. Factores como la edad, el sexo, o el puesto de trabajo influyen en la incidencia de esta patologa. Estudios realizados (10) muestran que el perfil profesional de grupo de riesgo para padecer un trastorno de la fonacin en el mbito docente sera aquel de: mujer joven, maestra de infantil o primaria, fumadora y/o expuesta a tabaco, tiza o ambos, con antecedentes mdicos de faringitis y sntomas como cansancio de la voz al finalizar la semana y cambios en el tono de voz, que hace un uso excesivo de la voz a nivel laboral, y con alteracin en los parmetros acsticos. Es asimismo importante la semiologa de datos como: el cansancio de la voz al finalizar la semana, los cambios en el tono de voz, la sensacin de quemazn, el carraspeo Debemos recoger tambin aquellos hbitos perjudiciales. Por ejemplo, adems del tabaquismo, el abuso extralaboral de la voz al forzarla en ambientes ruidosos (laringitis del fin de semana), as como los tratamientos realizados previamente por el paciente. La historia clnica debe incluir una exploracin tanto fsica como instrumental. La exploracin de la voz debe constituir una ocasin para informar al paciente, con el objeto de que comprenda mejor sus trastornos. Es a su vez conveniente comprender como vive el paciente su fonacin. Algunas de las pruebas requieren la coordinacin con otros profesionales sanitarios: ORL, foniatra, logopeda.y no sanitarios (psiclogo). Es el caso de la evaluacin acstica objetiva, que requiere pruebas especficas para la valoracin funcional, realizadas normalmente por el logopeda, si bien alguna de ellas son fciles de realizar (como la prueba S/Z). Son tambin bsicas para el diagnstico las pruebas que permiten visualizar, directa o indirectamente el aparato fonatorio (laringoscopia con monitor, estrosboscopia, etc). Muchas de ellas permiten actualmente el tratamiento informtico de la informacin.

15

Las pruebas complementarias (radiologa, audiometra, anlisis de sangre, etc) facilitan la confirmacin del diagnstico de presuncin y, consecuentemente, la instauracin del tratamiento. Las posibilidades teraputicas incluyen medidas de tipo mdico como son la prescripcin de frmacos (corticoides, AINES, etc), tcnicas de rehabilitacin incluyendo la reeducacin vocal, y medidas de tipo quirrgico en determinadas patologas; en coordinacin con profesiones afines.
8. PROTOCOLO DE EXPLORACIN FSICA E INSTRUMENTAL DE LA VOZ

Con vistas a unificar criterios se aporta el siguiente protocolo, elaborado por expertos en la materia (27):
ANAMNESIS - Historia clnica actual - Puesto de trabajo - Antecedentes: Familiares, personales, hbitos/conductas perjudiciales - Teraputicas anteriores: resultados

EXPLORACIN - Observacin paciente - Comportamiento vocal

ACSTICA - Subjetiva - Objetiva Instrumental Mnimo/ideal

VISUAL - Laringoscopia - Estrosboscopia - Otoscopia - Faringoscopia - Rinoscopia

OTRAS - Esttica corporal - Comportamiento vocal - Respiracin - Psicologa

Diagnstico de presuncin DIAGNSTICO

Exploraciones complementarias Rx, TAC, RMN, Trnsito esofgico, Audiometra, Bioqumica general, hormonal... Coordinacin profesiones afines Logopeda, ORL, dentista, ortodoncista, mxilo-facial, Neurlogo, psiclogo.

ORIENTACIN TERAPUTICA TRATAMIENTO Mdico, Rehabilitador, Fonociruga 16

INFORME

Controles peridicos

Resumen historia clnica Exploracin ORL, Psicolgica Exploracin fonitrica, acstica, visual... Diagnstico Orientacin teraputica Vdeo-laringo-estroboscopia Orientacin diagnstica

Evolucin

Alta mdica

9. PATOLOGA NODULAR

Constituye un engrosamiento de la mucosa del pliegue vocal, siendo la ubicacin ms frecuente en la unin del tercio anterior con el tercio medio. Puede ser uni o bilateral. Existen diversas teoras que tratan de explicar su origen. Segn la mucoondulatoria, debido al excesivo flujo de aire, la zona msculo-membranosa (dos tercios anteriores) de los repliegues vocales hipotnicos adquiere un aspecto arqueado de convexidad superior, sendo en esta cspide donde se produce el impacto ms potente cada vez que se aproximan los repliegues vocales. La repeticin de este impacto en cada ciclo vibratorio sera la responsable del engrosamiento del epitelio del repliegue vocal en la zona donde se unen el tercio anterior y medio del borde libre (26). Salvo en la infancia, suele ser ms frecuente en las mujeres que en los hombres, siendo ms habitual en la tercera dcada de la vida (26). La docencia constituye la profesin con ms incidencia para esta patologa, siendo ms frecuente en las maestras de infantil y primaria, especialmente para aquellas de idiomas, msica o educacin fsica. Clnica Suele comenzar como una disfona disfuncional desde tiempo atrs, que empeora progresivamente. Son caractersticos los picores, dolores y carraspeo en la garganta. Tambin un fatiga vocal prematura. Resulta curioso que el paciente no suele referir una

17

falta de produccin de la voz. Sin embargo, a veces dice modificar voluntariamente la tonalidad para hacerse or, yendo a tonos ms graves (26).

La escucha de la voz por si sola no permite diagnosticar este trastorno, resultando necesaria la laringoscopia, realizada por el mdico fonatra. Esta lesin se muestra como un engrosamiento grisceo o rosado de la mucosa, con un tamao y consistencia variables, existiendo variedades (espinoso, edematoso, fibroso, nudosidad, especulares. Paradjicamente, la alteracin vocal no es proporcional al tamao del ndulo (26). La exploracin con iluminacin estrosboscpica orienta sobre la consistencia del ndulo, permite un diagnstico temprano y apreciar tambin el impedimento mecnico que supone el ndulo para el movimiento vibratorio del repliegue vocal (26). El diagnstico diferencial hay que realizarlo con otras entidades patolgicas como: la perla mucosa, los seudondulos posteriores, y el quiste del repliegue vocal. Evolucin El ndulo puede desaparecer por completo al cesar el sobreesfuerzo vocal, por influencia de un cambio en las condiciones de utilizacin de la voz o gracias a la reeducacin vocal. Sin embargo, cuando no se modifican las condiciones de emisin vocal, el ndulo tiende a aumentar de tamao y a evolucionar hacia la forma fibrosa. El ndulo antiguo y fibroso difcilmente es reversible (26).

18

Tratamiento Siguiendo a Le Huche, en la medida en que a priori la lesin es reversible, el tratamiento lgico del ndulo es la reeducacin vocal, cuyo objetivo fundamental es erradicar el comportamiento de sobreesfuerzo. El entrenamiento vocal debe comenzar con ejercicios relativamente dinmicos, como por ejemplo la pronunciacin de las slabas Ma-Me-Mi-Mo-Mu, o las vocales, siempre bajo supervisin profesional.

10. ASPECTOS PREVENTIVOS

Los profesionales que utilizan la voz como instrumento de trabajo pueden considerarse como deportistas de la voz, al utilizar de forma tan exhaustiva y reiterativa los msculos larngeos y, como tales, deben ajustarse a unos hbitos y condiciones de vida que permitan mantener dichos msculos en forma (29). La prevencin comienza con el conocimiento del propio cuerpo tanto en condiciones normales como patolgicas. Las medidas de prevencin deben adaptarse a cada individuo. Tengamos en cuenta que, adems de las diferencias existentes, en virtud de la llamada susceptibilidad individual, el grado de riesgo vara segn factores como: el sexo, la edad, los aos de experiencia docente, el nivel de enseanza a que pertenece e incluso la asignatura o especialidad que imparte. En este sentido, presentan un mayor riesgo el profesorado de msica, idiomas y educacin fsica. Al hablar de prevencin podemos distinguir entre: Prevencin primaria, a realizar en aquellos docentes que an no padecen trastorno de la voz alguno, pero que tienen factores de riesgo; prevencin secundaria: para tratar de evitar el agravamiento en quienes ya padecen el trastorno; y prevencin terciaria con objeto rehabilitador.

La PREVENCIN PRIMARIA de la voz profesional incluye medidas en torno al ambiente, a la persona y a la voz, adems de otras con carcter organizativo.

Medidas en torno al ambiente: Parece conveniente una evaluacin de las condiciones y centros de trabajo sobre parmetros como el ruido. Las condiciones ruidosas pueden ser responsables de la alta prevalencia de los problemas de la voz y otros problemas de

19

salud en los docentes (30). Se estima que una clase de educacin secundaria con 25 ms alumnos y alumnas puede tener unos niveles de 55 a 75 decibelios (31). Los niveles elevados de ruido no slo dificultan el desarrollo normal de la clase, sino que tambin obliga al profesorado a forzar la voz para hacerse or. Otros problemas de la voz estn relacionados con la mala calidad del aire ambiental. La exposicin crnica a partculas e irritantes como puede ser el polvo de la tiza favorecen tambin la inflamacin de los pliegues vocales (29). La prevencin de las enfermedades profesionales exige la adopcin de medidas concretas en el lugar de trabajo (16).

Segn esto, se preconizan las siguientes recomendaciones relacionadas con el medio ambiente: Evitar los ambientes cargados de humo, puesto que irritan y producen sequedad en la mucosa. Observar los cambios climatolgicos y estudiar el comportamiento del rgano respiratorio ante tales cambios. Controlar los ambientes con aire acondicionado o con exceso de calefaccin. Humidificar el ambiente cuando haya calefaccin, colocando un recipiente de agua sobre el radiador. Cuidar las emanaciones de olores fuertes, productos de limpieza, pinturas, etc Mejorar la acstica de los espacios cerrados en los centros de nueva creacin. Controlar y reducir el ruido ambiental en la medida de lo posible.

Atendiendo a la persona, podemos citar las siguientes recomendaciones sobre la higiene vocal: No fumar. El tabaco es un agente nocivo para la mucosa de la laringe, irritndola de tal forma que los pliegues vocales pierden movilidad, al estar inflamada. No abusar de las bebidas alcohlicas, sobre todo antes de utilizar intensamente la voz. Evitar los picantes en la alimentacin.

20

Evitar las comidas copiosas si tras ella se va a hacer un uso profesional de la voz. Realizar una alimentacin equilibrada, que contenga vitaminas A, B, E, D y C.

No tomar bebidas excesivamente fras ni calientes. Habituarse a bebidas naturales y templadas.

Evitar los caramelos de menta. Son preferibles los ctricos o de malvavisco. Hidratarse adecuadamente: beber agua con frecuencia. Mantener la cabeza y los pies secos para evitar los enfriamientos. Mantener un ritmo regular de sueo. No girar el cuello al hablar mientras se escribe en la pizarra. Pedir la colaboracin de alumnado y de los compaeros de trabajo. Atender a los signos y sntomas de alarma.

En general la experiencia dicta que los docentes no atienden a los sntomas de alarma (cansancio de la voz al finalizar la semana, cambios en el tono de voz, sensacin de quemazn, carraspeo) y que no dan importancia a infecciones que, como la faringitis han aparecido con posibles alteraciones orgnicas (10). Aunque resulte balad, el profesional debe acudir al especialista ante un signo anmalo (ronquera que no desaparece, afona persistente, etc).

Las recomendaciones en torno a la voz se basan en contrarrestar el crculo vicioso del sobreesfuerzo vocal, los factores desencadenantes y los factores favorecedores, mencionados en el apartado de fisiopatologa. Estudios especficos demuestran que las principales patologas se relacionan con el esfuerzo por la actividad profesional ms que con otros factores (32). De este modo, se aconseja:

No forzar la voz por encima del nivel de ruido ambiental. Controlar el sonido de la voz en cualquier momento. Recordemos aqu el efecto Lombard. La tcnica correcta a utilizar para controlar volumen es colocar la mano sobre el odo, acto que aade unos 6 decibelios a la percepcin de la voz (3).

No forzar la voz cuando se padecen procesos patolgicos en la faringe.

21

Evitar el uso de la voz en estados de agotamiento fsico y/o mental. Evitar los abusos extralaborales de la voz. Guardar reposo vocal ante una laringitis, comenzando a hablar en cuanto se pueda. Aprender una tcnica vocal adecuada2. Acompaar la tcnica vocal de un control emocional, intentando dominar las situaciones sin un continuo y excesivo esfuerzo vocal.

Aprender a manejar las pausas adecuadamente cuando se habla. Saber escuchar, adems de hablar. Beber agua durante la exposicin de la voz. Realizar ejercicios de calentamiento para los articuladores de la voz. Acudir al especialista cuando exista duda.

Las medidas preventivas organizativas afectan bsicamente a la formacin. Es fundamental la inclusin de asignaturas que aborden especficamente el entrenamiento de la voz en los planes de estudio tanto de magisterio como de aquellos otros que formen y/o especialicen al profesorado. Salvo excepciones (33), la mayora de los estudios que forman a docentes adolecen de este hecho. El docente debe tener la posibilidad de abordar un aprendizaje para prevenir posibles trastornos de la voz que puedan aparecer durante el ejercicio de su profesin. Es por tanto deseable que, en el caso de los maestros en formacin estuviera integrada en sus planes de estudio, y para el resto del profesorado, que existiera la posibilidad de acceder a esta formacin mediante cursos especficos que les permita desarrollar una buena tcnica. Actualmente se realizan algunas actuaciones desde los centros del profesorado y entidades especializadas, tanto en la modalidad presencial como a distancia. No obstante sera deseable la extensin universal de los mismos as como que se contrastase la eficacia de estos cursos. Por ejemplo, mediante un estudio caso-control donde se comparase un grupo de profesores y profesoras que ha recibido este tipo de formacin con otro que no
No olvidemos que el aprendizaje de la tcnica vocal adecuada requiere un trabajo dirigido, metdico, concienzudo y sobre todo constante.
2

22

la ha recibido, controlando el mayor nmero de variables. O bien un estudio de cohortes, ms costoso y de mayor duracin, aunque con una mayor fiabilidad. Otras propuestas preventivas se pueden orientar hacia el desarrollo de campaas informativas que sensibilicen al colectivo docente con respecto a los problemas de la voz y su cuidado, insistiendo en las seales de alarma; la realizacin de reconocimientos mdicos especficos por los Servicios de Prevencin; la bsqueda de un instrumento eficaz de deteccin de problemas de voz con la evaluacin de la resonancia, el timbre y tono de la voz; la realizacin de evaluaciones acsticas en los centros; o la implementacin de programas para la prevencin de los trastornos de la voz (6,10). Lgicamente, tambin se realiza prevencin primaria mediante la vacunacin frente a la gripe o las alergias, procesos ambos que favorecen los trastornos de la voz.

Las medidas de PREVENCIN SECUNDARIA implican la actuacin una vez que la enfermedad se ha instaurado. Para ello, necesitamos conocer la CLNICA de las disfonas. Como sabemos, sta puede evolucionar por estadios sucesivos: con una primera fase donde predominan sntomas sensitivos, con especial atencin a la fatiga vocal, el esfuerzo al hablar, la sequedad bucal o el picor en la garganta. Puede aparecer tambin ronquera intermitente. Un segundo estadio con incremento de los sntomas sensitivos, estabilizacin y aumento de la ronquera, carraspeo, alteracin del tono, de la intensidad (a partir de aqu podemos hablar de disfona funcional propiamente dicha). Pueden aparecer lesiones orgnicas secundarias en los pliegues vocales. En el tercer estadio los sntomas sensitivos y los signos auditivo-visuales son muy llamativos, con un gran disconfort vocal y lesiones orgnicas secundarias muy organizadas. La adquisicin de una buena tcnica vocal, definida como el conocimiento y la prctica de una correcta emisin vocal, sin esfuerzo y continuo una vez automatizada, va a tener un papel profilctico en el primer estadio clnico. Debemos considerar que el trabajo vocal comprende tambin actuar sobre el tono. Tendemos a mantener el mismo tono, variando el volumen segn las necesidades. Es un error, pues conduce a una sobrecarga de los pliegues vocales entrado en el circulo

23

vicioso del sobreesfuerzo vocal. La independencia tono-volumen implica un dominio vocal por parte del profesional de la voz (34). En pacientes con disfona funcional cuando, tras el anlisis vocal-tonal, se detecte que en el sujeto no se halla presente la independencia tono-volumen puede recurrirse a actividades como: Evitar el abuso de la voz Incrementar la autopercepcin del entorno y del modo en que usamos la voz. Forjar patrones de habla normalizada, evitando el habla con alta intensidad, si bien no se habr de recurrir al susurro ni al cuhicheo. El uso de sistemas de amplificacin. El control de la conducta emocional en situaciones de especial tensin (transmisin de conocimientos, dramatizaciones, modificaciones de conductas disruptivas, etc. El tratamiento preventivo y orientado hacia el manejo profesional de la voz implicara el desarrollo de las siguientes metas: - Control tonal: entendido ste como aprendizaje y entrenamiento del habla en tono ptimo. - Control independiente del volumen: interiorizando el tono ptimo, como tono habitual, una segunda actuacin se encaminara hacia el control o aumento del volumen sin incurrir en variaciones tonales.

Otra actuacin posible es el uso del micrfono en el aula para docentes que padezcan disfonas en el primer estadio, y que atiendan al perfil ms frecuente citado en el apartado de patologa en este trabajo. Un estudio prospectivo realizado por la Inspeccin mdica de Educacin en Sevilla con 78 profesores y profesoras, a quienes se les suministr un sistema amplificador para su trabajo en el aula, consigui que descendiera apreciablemente el nmero de personas afectadas con problemas de la voz (35). Sin embargo, dicho estudio no indica la probabilidad de error ni el margen de confianza de los resultados. Se suscita aqu la hiptesis sobre si el uso del micrfono en el aula servira de prevencin, en una muestra de docentes que, perteneciendo al perfil de riesgo an no manifiesta la clnica caracterstica de las alteraciones de la voz,

24

comparado con una muestra que no lo utilice (como son la mayora de los docentes en la actualidad).

Las medidas de prevencin TERCIARIA se solapan con aquellas de reeducacin de la voz. El uso correcto de la voz es en s un aprendizaje que debe pasar por distintas etapas, desde el conocimiento de la tcnica vocal precisa hasta llegar al empleo de la misma, primero conscientemente y luego automticamente(29). El trabajo vocal se basa en despertar sensaciones propioceptivas correctas para ir modelando un esquema corporal-vocal, es decir: a) Controlar la relajacin de diversas partes del cuerpo, es especial hombros, trax, cara y nuca. b) Experimentar la sensacin de apoyo que la respiracin costo-diafragmticaabdominal otorga a la voz, y el empleo de los msculos abdominales. c) Adquirir una articulacin precisa de vocales y consonantes, que ayudarn a que la emisin de la voz sea clara y concisa, manteniendo con flexibilidad la movilidad de la mandbula y la lengua. d) Localizar la impostacin adecuada de la voz utilizando los resonadores faciales, consiguiendo as una proyeccin del sonido amplia y bien timbrada. Asimismo, comprende una educacin postural y la realizacin de ciertos ejercicios. Jean Igounet present en 1973 el mtodo de reeducacin cervical, utilizable en foniatra (35). Consiste en movimientos de la cabeza y del cuello para movilizar de forma pasiva los pliegues vocales y los aritenoides. Son cinco movimientos principales ejecutados bien activamente por el paciente, bien mediante una manipulacin del terapeuta (36). Se realizan diariamente con el paciente sentado o de pie durante 20-40 minutos. Pueden hacerse en fonacin. Los cinco movimientos son los siguientes: o Hiperflexin de la cabeza y del cuello sobre el trax, eventualmente con abertura forzada de la boca (se deben excluir los pacientes con artrosis cervical). o Hiperextensin por contraccin de los msculos de la nuca. o Flexin lateral de la cadera a la derecha y la izquierda alternativamente.

25

o Movimiento de rotacin, tocando con el mentn el hombro derecho y el izquierdo alterna

La reeducacin trata de liberar del aparato fonador las causas ajenas a l que obstaculizan su buen funcionamiento. Prepara al profesional para que utilice su voz sin ningn esfuerzo mientras desarrolla su trabajo, tratando de liberar su laringe de toda tensin, consiguiendo una fonacin fluida y descansada (29). Valga como ejemplo el ejercicio del lpiz, muy til tambin para adquirir una inmediata articulacin clara antes de una conferencia, proporcionando una gran flexibilidad a la mandbula, labios y especialmente la lengua. Se procede colocando un lpiz en la boca mordindolo firmemente con los molares lo ms atrs posible. La lengua se sita por encima de l. Comenzamos a leer en voz alta durante unos minutos. Al retirar el lpiz, los rganos se distienden adoptando la flexibilidad y movilidad adecuadas, experimentando la sensacin de la lengua flotando dentro de la boca (29). El estudio que se planteara aqu sera el comparar el grupo que recibe formacin, con aqul que recibe reeducacin, e incluso con un grupo que utilice micrfono en el aula. Referido siempre a docentes incluidos en el perfil de riesgo, y tratando de medir la incidencia o reincidencia de trastornos de la voz. Para terminar, pensemos que la educacin vocal debera comenzar eliminando los malos hbitos fonatorios adquiridos desde nios. De ah el doble papel que tiene el docente en su vida profesional al respecto: prevencin de las alteraciones de la voz para la mejora de su salud, y formar desde la prevencin a su alumnado, futuros trabajadores.

11. REFERENCIAS

1. Diccionario de la Lengua Espaola. Real Academia Espaola. Vigsima primera edicin. 1994 2. Le Huche F, Allai A. Anatoma y fisiologa de los rganos de la voz y del habla. Masson. 1994.

26

3. Gaet RE, Martnez MP. La voz: instrumento de trabajo y factor de riesgo laboral. Med Segur Trab, 2003; 192:35-46. 4. Sataloff R, Spiegel JR. (1991) Atencin de la voz profesional. En: Clnicas Otorrinolaringolgicas de Norteamrica. Trastornos de la voz. Vol 5. McGrawHill Norteamericana, 1991.p.1101-1137. 5. Ruiz J, Campoy TJ. Caas A (coord.). Estudio sobre la salud en la enseanza no universitaria. Universidad de Jaen, 1996. 6. Mesa MC. (2002). La salud laboral del profesorado: una asignatura pendiente. SATE-STEs. 7. Gmez FJ, Ruiz MJ, Torronteras A, Carrasco E, Jimnez P. Anlisis epidemiolgico de los problemas de voz que presenta el profesorado no universitario de la provincia de Sevilla. Ponencia al XII Congreso Nacional de Salud Laboral en la Administracin Pblica. Zaragoza. Mayo 2001. 8. Garca M. Enfermedades del profesorado: anlisis y prevencin. Cuadernos de pedagoga. 192, 67-72. 1991. 9. Villanueva E. La salud laboral docente en la enseanza pblica. FE de CCOO. Madrid 2000. 10. Cortazar M, Kareaga G, Lansac M, Hirsuta JA, Azuara S. Estudio de los trastornos de voz en docentes y auxiliares de educacin especial de la enseanza pblica de Bizkaia. Servicio Mdico de la Delegacin de Educacin de Bizkaia, Gobierno Vasco. 2002. No publicado. 11. Rodrguez MC, Gmez I. Estudio de las incapacidades en el profesorado no universitario de la provincia de Cdiz. Servicio mdico de la Delegacin Provincial de Educacin de Cdiz. Consejera de Educacin y Ciencia. 2001 12. Lpez-Tapero. Disfonas profesionales. J. Revista Espaola de Foniatra, 1988, 1 (2):36-42. 13. Gmez I, et al. Estudio epidemiolgico de las incapacidades laborales temporales del personal no docente de la Delegacin Provincial de Educacin de Cdiz. Curso escolar 1994-1995. Boletn epidemiolgico. Cadiz. SAS. 1995, n 54.

27

14. Esteve JM, Fernndez JM, Franco S, Vera J. La salud de los profesores: evolucin de 1982 a 1989. Cuadernos de pedagoga, 192, 61-67. 1991. 15. Esteve JM, Franco S y Vera J. (1995) Los profesores ante el cambio social: repercusiones sobre la evolucin de la salud de los profesores. Anthropos, pp.150-159 16. Garca M. Prevencin de riesgos de la voz en docentes. Revista Universitaria de Ciencias del Trabajo. Nm. 1. pp 199-223. Universidad de Valladolid. 1997 17. Verdolini K, Ramig LO. Review: occupational risks for bice problems. Logoped Phoniatr Vocol, 2001; 26 (81):37-46. 18. La prevencin de riesgos laborales. Memoria del Consejo Escolar del Estado del curso 2000/2001. Ministerio de Educacin y Cultura. 2002. 19. Vilkman E. Voice problems at work: a challenge for occupational safety and health arrangement. Folia Phoniatr Logop, 2000; 52 (1-3): 120-125. 20. Repertorio legislacin salud laboral y medicina del trabajo (2003).

Recomendacin de la Comisin relativa a la Lista Europea de Enfermedades Profesionales. Med Segur Trab, 2003; 193:91-97. 21. Informe del trabajo realizado por el grupo tcnico de la administracin general del estado para la actualizacin del cuadro de enfermedades profesionales espaol.2003 22. Calera A, Esteve L, Roel JM, Uberti-Bona V. La Salud laboral en el sector docente. Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha en coedicin con el ISTAS. Alicante. 2002. 23. Schuller D, Saunders A, Otorrinolaringologa. Ciruga de la cabez y cuello. Mosby Doyma. 1995. p.253. 24. Perell E. Fisiologa de la laringe. La fonacin. En: Abell P, Trasera F. Otorrinolaringologa. Doyma. 1992.p.493-495 25. Villanueva S, Fuente M, Escolan A, Garca EL. Fisiologa bsica de la fonacin y disfonas. Revista Espaola de Foniatra, 1995. Vol 8. Nm. 2. 91-104. 26. Le Huche F, Allai A. La voz. Patologa vocal: semiologa y disfonas disfuncionales. Pag55 Masson. Barcelona 1994.

28

27. Bonet M. Protocolo: Exploracin fsica e instrumental de la voz. Revista Espaola de Foniatra. Vol.10. pp:123-132. 2000 28. Kaufman J, Isaacson G. Espectro de disfuncin vocal. En: Clnicas Otorrinolaringolgicas de Norteamrica. Trastornos de la voz. Vol 5. McGrawHill Norteamericana, 1991.p. 979-983. 29. Quiones C. El cuidado de la voz. Ejercicios prcticos. Editorial Escuela Espaola. Madrid 1997. 30. Albers J. Local government workers health and safety programs. Occupational Medicine. Vol.16, No.1.2001. Philadelphia, Hanley & Belfus, Inc.65-77 31. Finitzo T. Classroom Acoustics. In Rosser R, Downs M (eds): Auditory Disorders en School Children. New York, Thiem Medica, 1988, pp 221-223 32. Gomez I. Estudio de la patologa funcional de la voz en el profesorado no universitario de la provincia de Cdiz. Tesis doctoral.1997 33. Tejeda P. Importancia de la voz en la profesin docente. V Jornadas de Audicin y Lenguaje. Escuela Universitaria de La Salle. 2001 34. Borregon S. La independencia tono-volumen, dominio vocal sobre el que gravita el uso profesional de la voz en condiciones adversas. V Jornadas de Audicin y Lenguaje. Escuela Universitaria de La Salle. 2001 35. Gmez FJ, Ruiz MJ, Torronteras A, Carrasco E, Jimnez P. Anlisis epidemiolgico de los problemas de la voz que presenta el profesorado no universitario de la provincia de Sevilla. Ponencia al XII Congreso Nacional de Salud Laboral en la Administracin Pblica. Zaragoza. 2001 36. Le Huche F, Allai A. Teraputica de los trastornos vocales. Masson. 1994

29