REPBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIN CIUDADANA
DIRECCIN NACIONAL DE EXTENSIN
DIVISIN DE SERVICIO COMUNITARIO

NCLEO: Carabobo

N de Control: ___________
Fecha:____/____/________

EXTENSIN: Isabelica
PLANILLA DE INSCRIPCIN AL SERVICIO COMUNITARIO

1. Datos de los Estudiantes:

APELLIDOS

NOMBRES

C.I.

TELEFONO

E-MAIL

CARRERA

TURNO

Romero

Banervis

17.448.103

04144071333

Ing. Petroqumica

Piero

Estefani

19.860.742

04124329611

Ing. Petroqumica

Salinas

Francis

19.826.868

Gimnez

Nelsyn

14.252.010

04165479850

Ing. Petroqumica

Nocturno

Vargas

Andreina

18.911.023

04145825108

Ing. Petroqumica

Nocturno

Rosales

Luis

18.889.231

04125388100

Ing. Petroqumica

Nocturno

Ing. Petroqumica

SEM.

FIRMA

Nocturno
Nocturno
Nocturno

2. DATOS DEL PROYECTO:

2.1. Denominacin del Proyecto: _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
2.2. Planteamiento del Problema: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
2.3. Objetivo General: ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
2.4. Objetivos Especficos:
1. _________________________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________________________________________
3. Datos de la Comunidad/Institucin:
NOMBRE

DIRECCIN

RESPONSABLE

N TELFONO

Anexos:
Carta Aceptacin Tutor
de Servicio Comunitario. Formato SC.1-A: __
Carta Aceptacin Responsable
Comunidad. Formato SC.1-B: ____

Direccin Nacional de Extensin

Divisin de Servicio Comunitario

FIRMA Y SELLO:
* Entregar copia al estudiante

____________________________________
Coordinador de Extensin

Formato: SC.1