ACTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

Yo: _____________________________________________________________________ Vecino de: _______________________________________________________________

He tenido contacto con el doctor___________________________________ y me ha explicado los aspectos relacionados con la investigacin. Conozco que se evaluar la efectividad del implante endodntico intraseo en la rehabilitacin protsica.

He podido hacer todas las preguntas que me preocupaban sobre la investigacin y sobre el procedimiento que se seguir conmigo. He recibido suficiente informacin y respuestas satisfactorias a mis preguntas, se me ha explicado el tipo de tratamiento que voy a recibir y cules sern los posibles resultados y beneficios.

Comprendo que puedo retirarme de la investigacin Cuando yo lo desee. Sin tener que dar explicaciones. Sin que esto repercuta en mis cuidados estomatolgicos en caso de que los requiera con posterioridad.

Y para expresar libremente mi conformidad de participar en esta investigacin cuyo ttulo es: _____________________________________________________

Firmo este modelo.

__________________ Firma del paciente.

____________________ Firma del Investigador

Fecha:____________