Infecciones de la piel y partes blandas (I): imptigo, celulitis, absceso.

Jess Saavedra Lozano [jsaavedra.hflr@salud.madrid.org] Servicio de Pediatra. Hospital de Fuenlabrada. Servicio Madrileo de Salud, rea 9. Fuenlabrada, Madrid.

Fecha de actualizacin: 30/04/2007 Gua_ABE_Infecciones de la piel y partes blandas (I): imptigo, celulitis, absceso (v.1/2007)
Cita sugerida: Saavedra Lozano J. Infecciones de la piel y partes blandas (I): imptigo, celulitis, absceso (v.1/2007). Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lnea] [actualizado el 30/04/2007; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/

Introduccin y puntos clave La piel es la principal barrera estructural del organismo, y todo proceso que produzca una alteracin en la misma favorece el desarrollo de infeccin. sta puede ser local o diseminarse por va sangunea (bacteriemia) o vasos linfticos (linfangitis). Igualmente, la afeccin de la piel puede venir en sentido contrario, desde una bacteriemia o viremia desde un punto remoto (por ejemplo, faringe) con siembra en la piel, y las consecuentes lesiones/exantema caractersticas (por ejemplo, varicela). Los mecanismos patognicos fundamentales de las lesiones de la piel de causa infecciosa son: inoculacin directa con respuesta inflamatoria local, como el imptigo; invasin a travs del torrente sanguneo, con multiplicacin local posterior -suelen ser exantemas ms o menos diseminados, como la varicela o el embolismo estafiloccico-; exotoxinas circulantes liberadas desde lugares remotos -por ej. el sndrome de piel escaldada estafiloccica (SPEE) o la escarlatina-; mecanismo inmunolgico, como lesiones estriles de la piel asociadas a bacteriemia por gonococo; y manifestacin de coagulacin vascular diseminada, como en la meningococemia. Los grmenes ms frecuentemente implicados en las infecciones de la piel son S. aureus y S. pyogenes, y hacia ellos debe dirigirse la antibioterapia emprica administrada cuando est indicada. Con frecuencia el tratamiento tpico es suficiente, salvo en infecciones extensas o complicaciones (celulitis). En este captulo nos centraremos fundamentalmente en las lesiones localizadas de la piel.

Infecciones de piel y partes blandas. Agentes causales y caractersticas clnicas Tipo de infeccin Agentes causantes frecuentes Caractersticas clnicas, evolucin

Imptigo

No bulloso

S. aureus, S. pyogenes

El ms frecuente (70%) Lesin previa (picaduras, heridas, etc). Costra amarillenta caracterstica

Complicaciones: adenitis, linfangitis, celulitis

Bulloso

S. aureus (exotoxina1)

Nios ms pequeos. Ampollas que se rompen: diagnstico diferencial con quemaduras

S. pyogenes: posibilidad de escarlatina y GNPE; no causa fiebre reumtica

Sndrome de la piel escaldada estafiloccica (SPEE) Ectima

S. aureus (exotoxina2)

Nios < 5 aos. Fiebre, irritabilidad, mal estado general. Descamacin en sbana

S. pyogenes3

Es rara la GNPE

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Infecciones de piel y partes blandas. Agentes causales y caractersticas clnicas Tipo de infeccin Agentes causantes frecuentes Caractersticas clnicas, evolucin

P. aeruginosa4
Foliculitis

S. aureus y otros
estafilococos Menos frecuentes: BGN5, P. aeruginosa6

Infeccin superficial del folculo piloso (fornculo: infeccin profunda). Puede acompaarse de imptigo. Factores de riesgo: humedad, escasa higiene, maceracin local. Cuero cabelludo, nalgas y extremidades. Diseminacin intrafamiliar Afectacin de dermis y tejido celular subcutneo. Bordes mal definidos Posibles complicaciones: bacteriemia (raro en extremidades), linfangitis, osteomielitis, artritis Celulitis superficial con linfangitis12. Inicio rpido, mucha afectacin sistmica; placa caliente, brillante e indurada. Resolucin con descamacin fina. Complicaciones: bacteriemia, absceso, tromboflebitis, GNPE. Shock txico y fascitis necrotizante13

Celulitis

S. aureus, S. pyogenes7
Menos frecuentes: S. agalactiae8; BGN9; S. pneumoniae10, otros11

Erisipela

Igual que en celulitis

Absceso cutneo

S. aureus, S. pyogenes

Complicacin de infeccin de piel o partes blandas Paroniquia: infeccin superficial de la piel alrededor de las uas por microtrauma (succin, cortes, mordeduras) o pobre higiene. Infeccin mixta por flora orofarngea.

Estudios complementarios Indicados en la evaluacin inicial Laboratorio Microbiologa Indicados en situaciones especiales

No indicados en la mayora de los casos Hemograma, PrCR14. CPK15 Exudado farngeo16 Aspirado y cultivo (zona de mxima tensin en celulitis). Cultivo de exudado/supuracin17. Hemocultivo14

Imagen

No indicados en la mayora de los casos Rx/TC de senos paranasales en caso de celulitis preseptal con mala evolucin Rx/TC/RM en caso de sospecha de osteomielitis

Indicaciones de ingreso hospitalario En caso de sospecha de infeccin sistmica grave con afectacin del estado general. Tambi en: celulitis facial; afectacin extensa de piel; sospecha de fascitis necrotizante, shock txico o SPEE; neonato/lactante pequeo

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Infecciones de piel y partes blandas. Agentes causales y tratamiento Tipo de infeccin (agentes causales habituales) Imptigo Tratamiento18 Hosp Amb El tratamiento tpico con mupirocina u otro antibitico tpico suele ser suficiente Si afectacin extensa19: cloxacilina, cef-1G, amoxicilina/cido clavulnico. Si alergia o intolerancia: macrlido, clindamicina, cefalosporinas20, 7-10 das Formas leves: antispticos y/o antibiticos tpicos, 5-7 das. Formas floridas: antibiticos VO (amoxicilina/cido clavulnico, cef-1G, cef-2G, cloxacilina; alternativa clindamicina), 7-10 das Fornculo: antibiticos VO (mismos antibiticos), 7-10 das. Compresas hmedas y calientes. Puede necesitar incisin y drenaje (en ocasiones suficiente como nico tratamiento). Hidrosadenitis: infeccin de glndulas apocrinas. Con cierta frecuencia precisa desbridamiento quirrgico

Ectima

Foliculitis

P. aeruginosa: tratamiento con gentamicina tpica

Celulitis Antibiticos sistmicos (amoxicilina/cido clavulnico, cef-1G, cef-2G; alternativa clindamicina), 7-10 das; IV en lactantes, afectacin general, fiebre elevada, localizacin en cara, rpida progresin, linfangitis; VO, en el resto de casos y tras mejora clnica21 Celulitis perianal: cultivo y penicilina, 10 das22 Erisipela Absceso cutneo Amoxicilina/cido clavulnico, cef-1G, cef-2G, IV/VO, 7-10 das23 Incisin y drenaje (hasta la evacuacin total). Antispticos Valorar tratamiento antibitico sistmico, con cobertura para anaerobios (amoxicilina/cido clavulnico, clindamicina; con/sin metronidazol), VO/IV, 7-10 das24 Paroniquia: la incisin suele ser suficiente. Antibiticos en lesiones ms profundas SPEE Antisepsia de la piel, fluidos y antibiticos sistmicos

Agentes causales y sensibilidad a los antibiticos Bacteria Antibiticos indicados Penicilina (o amoxicilina o ampicilina). Cefalosporinas20 Sensibilidad similar a amoxicilina/cido clavulnico, cef-1G, cef-2G, o penicilinas antiestafiloccicas25 Clindamicina26 es una muy buena alternativa Importante pensar en S. aureus resistente a meticilina (SARM) en caso de gravedad o falta de respuesta27 Comentario

S. pyogenes

S. aureus

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Agentes causales y sensibilidad a los antibiticos Bacteria Antibiticos indicados Cef-2G, cef-3G, amoxicilina/cido clavulnico Penicilina Cef-2G, cef-3G, amoxicilina/cido clavulnico Neonatos Neonatos, abscesos perirrectales, nios con ID Abscesos o afecciones periorales Comentario

H. influenzae tipo b S. agalactiae

BGN

Anaerobios

Penicilinas (mejor amoxicilina/cido clavulnico) o clindamicina (o metronidazol)

Antibiticos sistmicos de uso ms habitual en infecciones de la piel. Espectro de actividad Antibitico Amoxicilina Ampicilina Amoxicilina/cido clavulnico Dosis (mg/kg/da) VO: 50 en 3 dosis IV: 150-200 en 3-4 dosis VO: 45 en 3 dosis IV: 100 en 3 dosis Espectro de actividad. Comentarios Activa frente a S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae y aceptablemente anaerobios No actividad frente a S. aureus ni BGN Similar a amoxicilina Actividad frente a anaerobios, BGN y S. aureus sensible a meticilina Actividad frente a S. aureus sensible a meticilina Peor actividad frente a S. pneumoniae y BGN VO, en ayunas: posibilidad de fracaso teraputico Cefalexina Cefadroxilo Cefazolina Cefuroxima VO: 25-50 en 3-4 dosis VO: 30 en 2 dosis IV: 100 en 3 dosis VO: 20-30 en 2 dosis IV: 150 en 3 dosis Cefotaxima Ceftriaxona IV: 150 en 3 dosis IM/IV: 50-75 en 1-2 dosis Muy buena actividad frente a S. pneumoniae, S. pyogenes y S. agalactiae No usar para S. aureus: poca utilidad en infecciones de piel No cubren anaerobios Clindamicina VO: 30 en 3 dosis IV: 30-40 en 3 dosis Actividad frente a anaerobios, S. aureus (incluido SARM-AC), S. pyogenes, S. pneumoniae (ste puede ser resistente) No actividad frente a BGN Similar a amoxicilina/cido clavulnico; menos actividad frente a BGN y S. pneumoniae. No actividad frente anaerobios28 Similar a cefalexina; cubre algo mejor a BGN Peor CMI para S. pneumoniae que amoxicilina

Cloxacilina

VO/IV: 50-100 en 4 dosis

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Antibiticos tpicos ms usados29 Antibiticos Mupirocina Actividad antibacteriana Cocos gram positivos, especialmente Comentarios Pomada al 2%: Bactroban, Plasimine Erradicacin de portadores nasales de S. aureus30 Fucidine; Fucibet (con betametasona); Fucidine H (con hidrocortisona) En imptigo parece similar a mupirocina Puede desarrollarse resistencia durante el tratamiento Neomicina BGN (excepto P. aeruginosa), y S. Con frecuencia en combinacin: Dermisone tri antibitica; Banedif, Neo Bacitrin (con xido de zinc); Bacisporin (con hidrocortisona) Neomicina: relativamente frecuente dermatitis de contacto. Toxicidad segn superficie31. Polimixina: raramente dermatitis de contacto. Bacitracina: baja toxicidad tpica, aunque se ha descrito un aumento de dermatitis de contacto Gevramycin tpica crema

S. aureus. No actividad contra

enterococo y poca frente a BGN

Acido fusdico

Cocos gram positivos y anaerobios. Menos BGN (P. aeruginosas es resistente)

aureus

Polimixina

BGN, y P. aeruginosa Gram positivos son resistentes

Bacitracina

Gram positivos, incluyendo S. aureus, estreptococos y Clostridium BGN (incluido P. aeruginosa)

Gentamicina

Otras medidas teraputicas

Muy importantes las medidas de aislamiento: contacto (guantes y bata). Fundamental el lavado de manos tras el examen de pacientes. El uso de guantes no exime del lavado de manos Interesante la generalizacin del uso de geles antispticos con alcohol (tipo Esterillium o New Ger): no sera necesario el lavado de manos entre pacientes siempre que no existan restos visibles

Bibliografa Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med. 1996;334:240-5. Darmstadt GL. Oral antibiotics for uncomplicated bacterial skin infections in children. Pediatr Infect Dis J. 1997;16:227-40. Habif TP. Clinical Dermatology. Fourth Edition. A Color Guide To Diagnosis And Therapy. NY: Mosby; 2004. Koning S, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LWA, et al. Intervenciones para el imptigo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Lio PA, Kaye ET. Topical antibacterial agents. Infect Dis Clin N Am. 2004;18:717-33. Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Elsevier- Health Sciences; 2003. Richard E. Behrman, MD, Robert M. Kliegman, MD and Hal B. Jenson. Nelson Textbook Of Pediatrics. 17th Edition. Saundres; 2004. Pankey GA. Dermatologic Manifestations of infectious diseases. Infect Dis Clin Notrh Am. 1994;8:523-744. Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious

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Bibliografa Diseases. 27th edition. American Academy of Pediatrics: Elk Grove, Illinois; 2006. Sladden MJ, Johnston GA. Common skin infections in children. BMJ. 2004;329:95-9. [consultado en 30/04/2007]. Disponible en www.bmj.com/cgi/content/full/329/7457/95

Abreviaturas: Amb: ambulatorio. BGN: bacilos gram negativos. Cef-[n]G: cefalosporina de [n] generacin. CMI: concentracin inhibitoria mnima (concentracin de antibitico capaz de inhibir el crecimiento bacteriano). CPK: enzima creatin-fosfoquinasa. GNPE: glomerulonefritis post-estreptoccica. Hosp: hospital. ID: inmunodepresin. IM: va intramuscular. IV: va intravenosa. PrCR: protena C reactiva. RM: resonancia magntica. Rx: radiografa. SARM: S. aureus resistente a meticilina. SARM-AC: SARM adquirido en la comunidad. SPEE: sndrome de la piel escaldada estafiloccica. TC: tomografa computerizada. TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol. VO: va oral. Notas aclaratorias32

1 2

Bulla causada por una toxina, aunque puede aislarse el agente.

Variedad diseminada de imptigo bulloso por diseminacin de una toxina de S. aureus en sangre. No se asla el agente en la piel, pero puede crecer en nasofaringe o conjuntivas.
3 4 5 6 7 8 9

Ectima tpico: invasin profunda de la epidermis por S. pyogenes. Inicialmente como un imptigo. Ectima gangrenoso: secundario a bacteriemia por P. aeruginosa, normalmente en ID. Poco frecuente. Foliculitis por BGN: pacientes con acn que han recibido antibiticos previos. Foliculitis por P. aeruginosa: frecuente en usuarios de saunas. Agente predominante en la enfermedad perianal estreptoccica. En neonatos. En neonatos y nios con ID. Celulitis preseptal asociada a sinusitis.

10 11

vacuna conjugada.
12 13

Haemophilus influenzae tipo b: etiologa muy improbable en nios que hayan recibido al menos dos dosis de
Secundaria a traumatismo en la piel: fisuras, infecciones fngicas, picaduras, etc.

Shock txico: puede ser debido a S. aureus o S. pyogenes, tras infeccin local. Mayor gravedad en los casos por S. pyogenes asociado a varicela. Liberacin de toxina a la sangre con afectacin sistmica y fallo multiorgnico y exantema generalizado. Fascitis necrotizante: fundamentalmente S. pyogenes.; pensar si celulitis poco visible pero muy dolorosa y afectacin sistmica.
14

A valorar en casos de celulitis extensa, fiebre, lactante pequeo/neonato, y sospecha de complicacin regional o sistmica.
15 16 17

Si sospecha de fascitis necrotizante o piomiositis. En caso de sospecha de exantema asociado a S. pyogenes: escarlatina, SPEE o shock txico.

Fundamentalmente en caso de celulitis, absceso, afectacin importante del estado general o mala respuesta al tratamiento inicial. Tambin podran cultivarse otras localizaciones como vesculas en caso de imptigo ampolloso.
18

La mayora de las situaciones pueden abordarse de forma ambulatoria (Amb), y las indicaciones de ingreso hospitalario son limitadas (Hosp). Usar antibiticos sistmicos en caso de mala respuesta, afectacin extensa o sntomas sistmicos como fiebre.

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19

En caso de afectacin extensa, lactantes pequeos, afectacin del estado general o sospecha de complicacin (por ejemplo celulitis) valorar tratamiento sistmico con cefalosporinas de 1 generacin o amoxicilina/cido clavulnico como primera eleccin. Clindamicina es una buena alternativa.
20

En caso de alergia o intolerancia a betalactmicos valorar administrar un macrlido, pero existe >25-30% de resistencias a ambos grmenes. Clindamicina es una buena alternativa. Si no hubo reaccin anafilctica a penicilina se podran usar cefalosporinas.
21

En caso de infecciones cutneas que precisen ingreso hospitalario y necesidad de tratamiento con antibiticos IV, el paso a VO puede producirse una vez que desaparece la fiebre y se produce mejora de la sintomatologa, normalmente tras 3-4 das. Valorar comprobar descenso de PrCR si hubo elevacin incial de la misma.
22

Celulitis perianal: pensar en S. pyogenes. Pensar en aeromonas o vibrios si herida realizada en agua. En recin nacidos hay que cubrir BGN: cefazolina/cloxacilina + gentamicina.
23

Shock txico: antibiticos IV (betalactmico + clindamicina). Valorar inmunoglobulina inespecfica. Fascitis necrotizante: tratamiento similar al shock txico. Valorar RM precoz: puede ser necesaria la evaluacion quirrgica urgente.
24

Con frecuencia innecesarios si se produce un buen drenaje. Estudios con SARM han comprobado buena evolucin slo con drenaje. Absceso perirrectal: tpico de neonatos o lactantes sanos (ms varones): cubrir anaerobios y enterobacterias tras incisin y drenaje. Con frecuencia asociado a estreimiento o diarrea, es muy doloroso. En nios mayores podra asociarse a enfermedad de base como neutropenia, diabetes mellitus, inmunodeficiencia, tratamiento con cortidoides o enfermedad inflamatoria intestinal.
25

La cloxacilina debe darse cada 6 horas en ayunas; no es infrecuente el fracaso teraputico debido a la baja biodisponibilidad por VO.
26

Slo hay cpsulas pero pueden abrirse y diluirse el contenido en lquido, y administrar la cantidad correspondiente.
27

Los SARM adquiridos en la comunidad suelen ser sensibles a TMP-SMX, clindamicina, rifampicina y adems a vancomicina/teicoplanina, linezolid y ciprofloxacino. Raro en infeccin peditrica en nuestro entorno.
28 29

Las cefalosporinas no cubren anaerobios (s la cefamicina y cefoxitina).

Indicados para el tratamiento de infecciones superficiales no complicadas de la piel, como imptigo. La FDA ha aprobado (abril 2007) un nuevo antibitico para imptigo: retapamulin (www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2007/NEW01607.html), no aprobado an en Espaa.
30

Se ha descrito resistencia tanto para S. aureus como para SARM, lo que indica la necesidad de un uso adecuado y no indiscriminado.
31

Se ha descrito ototoxicidad y nefrotoxicidad cuando se ha aplicado a una gran superficie de piel con solucin de continuidad.
32

Notas: la Gua ABE se actualiza al menos 1 vez al ao. Prxima revisin prevista en el segundo semestre de 2007. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crtico en funcin de la experiencia del mdico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; as mismo se aconseja consultar tambin otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. [L] Ms informacin en: http://infodoctor.org/gipi/ [ ] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com Con la colaboracin de: [] Gua_ABE, 2007. ISBN: 978-84-95028-65-5

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