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Interconsulta 2010
Interconsulta 2010
FORMULARIO DE INTERCONSULTA
(Cuando el/la estudiante requiere evaluacin complementaria de otro/a especialista del mbito de la salud) IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
F Nombres Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Apellido paterno Edad (en aos y meses) Apellido materno Nacionalidad Comuna Fono contacto Curso / Nivel Sexo M RUN Lengua que usa habitualmente: Regin
Establecimiento educacional
Direccin (calle, N)
Comuna
Fono contacto
E-mail contacto
el diagnstico o la reevaluacin de Necesidades Educativas Especiales en el/la estudiante. Pregunta a la que se quiere responder con la interconsulta:
RESULTADOS DE LA INTERCONSULTA Sntesis de la evaluacin: Fecha recepcin
Especialidad
Fecha evaluacin
Procedencia:
salud pblica
SI NO
particular
Fecha
otro
Firma profesional
Telfono contacto
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Ley 20.201 Decreto 170/2009 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
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