Trastorno obsesivo-compulsivo

M.J. Mardomingo Sanz

Jefa de la Seccin de Psiquiatra Infantil, Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Profesora Asociada de la Universidad Complutense de Madrid

INTRODUCCIN A lo largo de los ltimos aos se ha despertado un inters cada vez mayor de los pediatras y mdicos de Atencin Primaria por los trastornos psiquitricos de los nios y adolescentes. Este inters est plenamente justificado ya que las consultas que reciben por problemas psiquitricos son cada vez ms frecuentes, y el nmero de pacientes que presenta sntomas emocionales asociados a las enfermedades peditricas es cada vez mayor. Los pediatras y los mdicos de Atencin Primaria se sienten ante el reto de detectar estas patologas y su responsabilidad es enorme, ya que el diagnstico precoz y el tratamiento apropiado son la clave de la buena evolucin cuando sta es posible. Se calcula que un 10% de los nios y un 20% de los adolescentes padece en algn momento un trastorno psiquitrico(1). El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) afecta al 0,5-1%, una cifra que puede parecer a primera vista insignificante desde el punto de vista cuantitativo, pero que adquiere un inmenso significado cuando se conocen las caractersticas del trastorno y el grado de sufrimiento y limitacin que supone para los pacientes. Hay que tener adems en cuenta que el 50% de todos los casos de TOC comienza en la infancia y adolescencia(2) y, si no se trata, la sintomatologa clnica puede permanecer prcticamente inmodificada hasta la vida adulta. El perodo que va de los 5 a los 11 aos es un momento tpico para el inicio del cuadro clnico, que sin embargo rara vez se sospecha, y que tambin puede empezar antes de esa edad. Otro perodo clave ser la adolescencia. Por tanto, el inicio del TOC es en lneas generales muy precoz con algunas diferencias en funcin del sexo, de tal forma que en los varones es ms comn el comienzo en la infancia, y en las nias el comienzo en la adolescencia(3). Una de las caractersticas ms destacadas del TOC en los nios es que rara vez se diagnostica en la prctica clnica, lo que se debe a que es un cuadro difcil de detectar ya que los nios y tambin los adultos no saben expresar lo que les sucede, o sienten vergenza de hacerlo, dado el carcter irracional de los sntomas. Otro factor aadido es el desconocimiento por parte del mdico del cuadro clnico, lo que se traduce en que no investiga y pregunta de forma adecuada al hacer la historia clnica para descubrir si existe. Desde siempre se sabe que no se diagnostica lo que se desconoce. Una ltima razn de los fallos en el diagnstico es la confusin de los sntomas obsesivos y compulsivos con los rituales normales de la infancia(4). Todo esto explica que el perodo que transcurre desde el comienzo de los sntomas hasta que se acude a la consulta del mdico sea por trmino medio muy largo, en torno a los 2-3 aos, ya que los padres tardan en darse cuenta del carcter patolgico de los rituales del hijo(5,6). No parece, por tanto, descabellado deducir que el comienzo del TOC tiene lugar en edades ms precoces que las reseadas en la literatura. En un estudio realizado por nosotros de 29 nios y adolescentes con TOC la edad de comienzo de los sntomas es de los 4 a los 14 aos con una media de 10 aos, y el tiempo que se tarda en consultar oscila de 0 a 5 aos, con una media de 1,8 aos(7). Es, por tanto, fundamental que todos los mdicos y educadores relacionados con la infancia conozcan mejor este cuadro psiquitrico. SINTOMATOLOGA CLNICA El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza porque el paciente sufre obsesiones y compulsiones que le producen intenso malestar y que no puede evitar. Las ideas obsesivas invaden una y otra

vez la conciencia del sujeto, de forma persistente y repetitiva, prolongndose durante horas a lo largo del da y limitando la vida personal, lo que genera intensa angustia. La necesidad de dar vueltas una y otra vez a la misma idea tiene un carcter imperioso, irreprimible, que resulta agotador, ya que no se puede eludir, a pesar de entender su irracionalidad. Las compulsiones, por su parte, son acciones que se repiten segn determinadas reglas, y que tienen aparentemente una finalidad. Por ejemplo, comprobar numerosas veces que se ha cerrado la puerta de la casa, o la llave del gas, o lavarse las manos para evitar contaminarse, tantas veces, que terminan por aparecer lesiones en la piel. Tanto las obsesiones como las compulsiones surgen y se fundamentan en el fenmeno de la duda y en el temor a que algo malo suceda. La duda lleva a dar vueltas una y otra vez a la idea obsesiva, y el temor a que algo malo pase conduce a la realizacin de mltiples rituales y compulsiones para evitarlo. Ambos mecanismos, la obsesin y la compulsin, son intiles para el fin que se propone, pero se imponen a la conciencia del sujeto, que no los puede evitar. El paciente considera la idea obsesiva como ajena a la propia personalidad y aunque se siente incapaz de librarse de ella, reconoce que se origina en sus propios procesos mentales y no en el exterior. Las obsesiones pueden versar sobre los temas ms variados: palabras, recuerdos, nmeros, experiencias, pensamientos, miedos, imgenes, msica u otros. Las compulsiones son actos irreprimibles de carcter repetitivo, cuya ejecucin no se puede impedir, que tienen aparentemente una finalidad y que se llevan a cabo segn determinadas reglas. La conducta sin embargo no tiene un fin en s misma sino que pretende producir o evitar un determinado acontecimiento y se traduce en un descenso, aunque sea transitorio, de la tensin del sujeto. Tanto las obsesiones como las compulsiones producen un intenso malestar e interfieren de un modo significativo las relaciones personales y sociales. El intento de resistir la compulsin suele acompaarse de un aumento de la tensin que a su vez se alivia tras el acto compulsivo. La actividad compulsiva se lleva a cabo de acuerdo con reglas bien establecidas respecto al momento, orden, duracin y nmero de actos, de tal forma que el no hacerlo con esta exactitud significa que hay que volver a empezar. Desde el punto de vista clnico el TOC puede comenzar por un nico sntoma que persiste a lo largo de meses, o incluso de aos, y al que se irn aadiendo nuevas obsesiones y compulsiones de forma progresiva. Los sntomas cambian adems a lo largo del tiempo y se sustituyen unos por otros, aunque el contenido de alguno de ellos pueda permanecer. Lo ms tpico es que se den obsesiones y compulsiones conjuntamente, pero tambin puede presentarse un cuadro obsesivo sin compulsiones(1). Las obsesiones ms frecuentes en los nios son las que se relacionan con el temor a males potenciales como contaminarse, contagiarse con grmenes o con suciedad, temor a que acontezcan determinados males a personas queridas, obsesin por la simetra y la exactitud, y escrpulos de tipo religioso. Otras obsesiones se relacionan con las funciones corporales, preocupaciones de ndoles sexual, e ideas agresivas, como temor o necesidad de hacerse dao a s mismo o a los dems. En un estudio realizado por nosotros, y mencionado previamente(7) de nios y adolescentes con TOC se constata que el temor a que algo malo puede pasar lo refiere la totalidad de los pacientes, seguido de las

TABLA I. Sintomatologa del TOC

Sntomas Obsesiones Temor a peligros potenciales Dudas Contaminacin por grmenes o venenos Religiosas De contenido sexual De orden y simetra Otras Preocupacin por temas domsticos Imgenes intrusivas Contenido agresivo Ideas de muerte Estticas, de apariencia externa De nmeros Compulsiones De comprobacin Ordenar Tocar Repetir acciones o movimientos Repetir palabras Lavado e higiene personal Contar Limpieza de la casa Evitar males Repetir preguntas Acumular Lentitud en las acciones Pedir perdn Rituales varios N %

29 13 10 8 7 4 4 2 2 2 1 1 1

100% 45% 34% 28% 24% 14% 14% 7% 7% 7% 3% 3% 3%

14 14 9 9 6 6 5 4 2 2 2 1 1 1

48% 48% 31% 31% 21% 21% 17% 14% 7% 7% 7% 3% 3% 3%

dudas, 45%; el temor a contaminarse o contagiarse, 34%; y las obsesiones de contenido religioso, 28% y sexual, 24%. Vienen a continuacin las obsesiones de orden y simetra, la preocupacin por temas domsticos y las imgenes intrusivas y de tipo agresivo (Tabla I). En cuanto a las compulsiones predominan las de comprobacin y de orden que afectan a casi la mitad de los pacientes, seguidas de la necesidad de tocar o repetir acciones y movimientos, que afecta a la tercera parte. Otras compulsiones frecuentes son: lavado e higiene personal, contar, y limpiar la casa (Tabla I). El temor a contagiarse obliga al nio, por ejemplo, a caminar por la calle alejndose de las papeleras, usar guantes incluso en verano, abrir las puertas empujando el pomo con los codos, y lavarse las manos cientos de veces para eliminar cualquier mota o atisbo de suciedad. La obsesin por la simetra y el orden se traduce en rituales que implican, por ejemplo, tener que colocar la ropa personal y las zapatillas en un lugar y forma exactos antes de acostarse, disponer los objetos y muebles de la habitacin de una manera determinada, o no tolerar el menor cambio en la mesa de estudio o en el armario, lo que origina grandes trifulcas con la madre o los hermanos. Otras veces se trata de ubicar los libros y cuadernos y el material escolar con un orden y simetra previamente establecidos y que adquieren un carcter inmutable. Las obsesiones de tipo religioso pueden generar un especial malestar y sentimientos de culpa, como refera un nio de seis aos que tena la obsesin de insultar a Dios lo que le produca una angustia insoportable. Las obsesiones de contenido sexual son ms frecuentes en la adolescencia. Una adolescente de 16 aos tena un temor terrible a violar a su hermano o a otros nios, y a que la ropa fuera transparente y la vieran desnuda por la calle. La chica comprenda el carcter irracional de estas ideas pero no las poda evitar.

El miedo a que acontezcan males potenciales es muy tpico de los contenidos obsesivos de los nios. Miedo a enfermar, miedo a contaminarse, miedo a peligros indefinidos, miedo a morir, miedo a equivocarse o a haberse equivocado(8). Los nios pequeos tienen con frecuencia obsesiones con los nmeros, teniendo la necesidad de contar o de repetir cosas un nmero determinado de veces, distinguiendo entre buenos nmeros y malos nmeros con claras repercusiones en la actividad y rendimiento escolar. Otras obsesiones consisten en recordar oraciones, necesidad de rememorar punto por punto las palabras de una conversacin, o en una enorme dificultad para tomar decisiones. Los rituales de lavado y aseo suponen tardar horas en lavarse lo dientes, afeitarse o ducharse, como en el caso de un muchacho que pasaba tres o cuatro horas en la ducha pues, adems de conseguir una higiene perfecta, tena que llevarse a cabo segn un ritual estricto cuya menor transgresin implicaba volver a comenzar. La repeticin de rituales y la comprobacin de los ms variados objetos o situaciones del medio ambiente es otra de las compulsiones ms frecuentes. El nio puede dar un nmero determinado de pasos para recorrer el pasillo de la casa, abre y cierra varias veces la puerta de entrada, cuenta todos los apliques de la luz de una habitacin, comprueba si las ventanas estn cerradas, el gas apagado, el horno encendido o mira lo que hay debajo de la cama. Siente adems una necesidad irreprimible de tener todas sus cosas en un orden determinado, comprobndolo una y otra vez, invirtiendo horas en colocar la ropa que se pondr al da siguiente, ordenar su escritorio, revisar la ropa del cajn, ordenar los objetos de aseo, comprobar que nadie ha robado en su ausencia, abrir mltiples veces el bolso para constatar que no se le ha cado nada o que no le falta nada. Los rituales antes de acostarse son tpicos de los nios pequeos(8). El temor a contaminarse puede llevar al nio a evitar el contacto fsico con otras personas, eludiendo tener que saludar, y por tanto con serias repercusiones para su vida personal y social. Otras veces se dedica con verdadera intensidad a la limpieza y orden de la casa, sealando las madres que pasa horas enteras lavando, planchando o limpiando el polvo. Los rituales pueden referirse tambin a la forma de moverse, andar, o sentarse, as como al modo de hablar o escribir. Puede decirse, en resumen, que la compulsin surge a partir de cualquier accin o actividad de la vida cotidiana(8,9). En los adultos se ha descrito como compulsiones predominantes las de comprobar, limpiar, contar, lavarse las manos, lentitud de decisin y hacer cosas a base de nmeros(9-11). En lneas generales el cuadro clnico comienza con una obsesin o con una compulsin que dura meses o aos y luego puede cambiar a otra o a varias. La evolucin del trastorno suele ser de tipo crnico(12,13), siguiendo un curso fluctuante con perodos de mejora y otros de empeoramiento. La sintomatologa puede ser extremadamente grave incapacitando al nio y al adolescente para una vida normal. El paso de un cuadro clnico grave a otro menos grave suele darse de forma gradual, mientras que los empeoramientos se presentan indistintamente de modo sbito o bien progresivamente(5,7). Lo ms habitual es que la consulta al mdico, como se deca previamente, se haga despus de varios meses o incluso despus de aos de haber comenzado el cuadro, dado el carcter secreto y la dimensin absorbente de los sntomas(7,14). Es evidente que el momento de la consulta depende de la percepcin que tienen los padres de la situacin del nio y de la interferencia, mayor o menor, que el cuadro patolgico supone en la vida diaria tanto del propio nio como de la familia. Otra caracterstica clnica del TOC, que indica la complejidad del trastorno, es la elevada frecuencia con que se acompaa de otros trastornos psiquitricos. En la Tabla II se observa cmo el 55% de los pacientes tiene algn trastorno comrbido y de estos el 31% sufre uno; el 21% sufre dos, y el 3% tiene tres(7). Los trastornos psiquitricos ms co-

TABLA II. Comorbilidad del TOC

N Total Sin trastorno comrbido Con trastorno comrbido 1 trastorno 2 trastornos 3 trastornos 29 13 16 9 6 1 % 100% 45% 55% 31% 21% 3%

TABLA III. Comorbilidad del TOC

N Total Depresin mayor Ansiedad generalizada Trastorno por dficit de atencin Tics Crisis de angustia Trastorno de la conducta Ansiedad de separacin Bulimia Sntomas psicticos Trastorno de identidad sexual Trastorno oposicionista 29 5 4 4 3 2 2 1 1 1 1 1 % 100% 17% 14% 14% 10% 7% 7% 3% 3% 3% 3% 3%

Todava existe el mito y el prejuicio de que los problemas psiquitricos pertenecen al mbito de la magia y se curan con voluntad, y nada tienen que ver con el mbito de la ciencia y la investigacin biomdica. Segn esta creencia el mdico, como el psiclogo, lo que tiene que hacer es hablar con el paciente y la medicacin lo nico que hace es cambiar la personalidad y crear dependencia. Es obvio que hablar con el paciente es la base de la buena medicina y es responsable en gran medida de la accin teraputica no slo de la psicoterapia, sino de cualquier tipo de intervencin. El dilogo es el corazn de la relacin mdico-paciente, pero eso es complementario y no incompatible con la aplicacin, en cada caso, del tipo de tratamiento que los estudios de investigacin han demostrado que es ms eficaz, bien sea la administracin de frmacos, la terapia cognitivo-conductual, la terapia de conducta o de apoyo. Pero cada una tiene sus aplicaciones concretas. No dar un frmaco cuando est indicado es tan errneo como darlo cuando no lo est. Y lo mismo sucede con la psicoterapia(16). El diagnstico precoz y el enfoque adecuado del tratamiento son esenciales no slo para aliviar el sufrimiento del paciente, sino para preservar la buena interaccin de toda la familia. BIBLIOGRAFA
1. Mardomingo MJ. Trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia y adolescencia. En: Mardomingo MJ. Psiquiatra del nio y del adolescente: Mtodo, fundamentos y sndromes. Madrid: Daz de Santos 1994;315-47. Bland RC, Newman SC, Horn H. Age of onset of Psychiatric disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica 1988;77(Sup. 338):43-9. Rasmusen SA, Eisen JL. Clinical features and phenomenology of obsessive compulsive disorder. Psychiatric Annals 1989;67-73. Mardomingo MJ. Trastorno obsesivo-compulsivo. El clamor de las olas. En: Mardomingo MJ. Psiquiatra para padres y educadores. Ciencia y arte. Madrid: Narcea 2002;123-53. Swedo SE, Rapoport JL. Phenomenology and differential diagnosis of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. En: Rapoport JL (ed.). Obsessive-compulsive disorder in children and adolescent. Washington: American Psychiatric Press 1989. Toro J, Cervera M, Osejo M et al. Obsessive-compulsive disorder in childhood and adolescence: a clinical study. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1992;33:1025-37. Mardomingo MJ, Snchez P, Parra E, Espinosa A. Sintomatologa clnica en el TOC (No publicado). Mardomingo MJ. Psicopatologa de los trastornos obsesivos. Reunin Anual Sociedad Espaola de Neuropsiquiatra Infanto-Juvenil. Algeciras 1989. Rasmussen SA, Tsuang MT. Clinical characteristics and family history in DSM-III OCD. Am J Psychiatry 1986;143:317-22. Rachman SJ, Hodgson RJ. Obsessions and Compulsions. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall 1980. Welner A, Reich T, Robins E et al. Obsessive-compulsive neurosis: record follow-up and family studies. Compr Psychiatry 1976;17:527-39. Flament M. Epidemiology for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Encephale 1990;311:311-6. Zohar AH. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Child Adolesce Psychiatr Clin N Am 1999;8:445-60. Flament MF, Whitaker A, Rapoport JL et al. Obsessive compulsive disorder in adolescence: An epidemiologic study. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 1988;27:764-72. Mardomingo MJ. Tratamiento con psicofrmacos. Lo visible y lo invisible. En: Mardomingo MJ. Psiquiatra para padres y educadores. Ciencia y arte. Madrid: Narcea 2002;195-212. Mardomingo MJ, Rodrguez-Ramos P, Velasco A. Psicofarmacologa del nio y del adolescente. Madrid: Daz de Santos 1997.

2. 3. 4.

5.

munes son, en primer lugar, la depresin, seguida de la ansiedad generalizada, el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad, y el trastorno de tics o sndrome de Gilles de la Tourette (Tabla III). De todo lo expuesto se deduce que el cuadro clnico del TOC es amplio y complejo, el tipo de sntomas es semejante en el nio que en el adulto, tiende a evolucionar de forma crnica y es esencial el diagnstico precoz para mejorar o prevenir ese tipo de evolucin. TRASTORNO OBSESIVO Y MEDIO FAMILIAR El trastorno obsesivo es uno de los que genera una mayor angustia y ansiedad en la familia. Los padres se preguntan cmo es posible que su hijo, tan normal en otras esferas de su comportamiento, tenga unos sntomas tan extraos y absurdos que no le dejan vivir ni a l, ni al resto de los familiares(4). No es infrecuente que los padres oculten los sntomas, nieguen que a su hijo le suceda algo patolgico, y se opongan a que el nio o el adolescente tome una medicacin. El tratamiento farmacolgico y la terapia cognitivo-conductual son la forma ms eficaz de tratamiento y un factor de buen pronstico, mientras que la ausencia de tratamiento, las dosis farmacolgicas bajas sin accin teraputica, o la adopcin de otras medidas teraputicas cuya eficacia no ha sido probada, son un factor de mal pronstico(6,15). La oposicin, prcticamente generalizada, por parte de los padres y de muchos pediatras a que no se d medicacin a los nios con problemas psiquitricos, es una de las mayores dificultades para el correcto tratamiento, una dificultad en ocasiones insuperable.

6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15.

16.