VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANO EN EL EMBARAZO Y EL PARTO Alexis Palencia C UMNG Virus de Inmunodeficiencia Humana Se han hecho progresos en los

ltimos 15 aos para evitar la trasmisin de las madres seropositivas para VIH a sus neonatos . El uso de antiretrovirales (HAART) de los cuales el AZT forma parte de todos los protocolos en la embarazada , la cesrea y la identificacin de los factores de riesgo , disminuyeron la trasmisin del VIH de la madre al hijo de cifras tan altas como el 40 % en Uganda o cerca del 25 % en otras partes a menos del 2 % cuando se hacen estas intervenciones . la intervencin con AZT slo , disminuye la trasmisin a un 7 % , la cesrea sla disminuye al 10 % y la combinacin de las 2 , con AZT intraparto a 2 % - En general los datos estadsticos de la trasmisin son que el 65 % ocurren durante el perodo intraparto , el 10 % prenatalmente y el 25 % posnatalmente principalmente por la leche materna . La mejor atencin y el tamizaje ms frecuente con pruebas rpidas ha dado lugar a ms intervenciones que evitan la trasferencia vertical madre- hijo . Las madres con tratamiento antiretroviral que tienen < 1000 copias/ml tienen muy bajo riesgo de trasmitir la infeccin a sus hijos y ellas pueden tener su parto por va vaginal . Las que tienen > 1000 copias/ml , deben programarse para una cesrea electiva la semana 38 y aplicarle el esquema 076 . Las madres que vienen tomando antiretrovirales durante el embarazo tiene un riesgo de trasmisin vertcal de 11.4 cuando se hace cesrea de emergencia , 6.6 % por parto vaginal y 0.8 por cesarea electiva . Cuando no est tomando AZT el riesgo de trasmisin por cesrea es 15,6 para la electiva ,17.5 parto vaginal y 17.2 cesrea de mergencia . 6.6 % cuando se da parto vaginal y 0.6 % cuando se hace Factores de riesgo para trasmisin perinatal son : Carga viral materna > 5-10000 copias / mililitro 3 Enfermedad avanzada en la madre/inmunosupresin ( < 200 CD4/mm ) Ruptura de membranas > 4 horas . Prematurez Bajo peso al nacer Alimentacin con leche materna y especialmente mezcla de materna/frmula Deficiencia de mcironutrientes ( Vitamina A ) Fumar Corioamnionitis (Datos recientes no apoyan este incremento) Otras enfermedades de trasmisin sexual Procedimientos invasivos ( Amniocentesis, muestras de sangre fetal) Comportamientos sexuales de alto riesgo ( promiscuidad) . El protocolo que usamos en el HUS es el 076 que incluye AZT durante el embarazo . Cuando la paciente llega en trabajo de parto 2 mg/kg IV Azt seguido de 1 mg/kg/hora hasta el momento del parto . Al neonato 2 mg/kg cada 6 horas si es a trmino . Si el paciente va a ventilacin mecnica le aplicamos 1.5 mg cada 12 horas IV hasta que tolere la alimentacin para darle el jarabe . En el momento del nacimiento una vez estabilizado el paciente , lo baamos con agua tibia y un antisptico antes de aplicarle el konakion IM . Evitamos la sonda de succin aplicada en la nariz . Le tomamos examenes de laboratorio de rutina CH automatizado , protena C reactiva antes de iniciarle el AZT ( lo hacemos entre las 6 y 8 horas ) . Lo dejamos ir con la madre pero no le damos leche materna . Onusida nos regalaba la leche para los primeros 6 meses y nos practicaba una prueba de DNA PCR a los 14 das y otra despus del 4 mes Actualmente hacemos el trmite con la EPS ( Se acab onusida) pero como en el POS no est el PCR DNA algunos auditores no autorizan la prueba y tenemos que hacerles pCR RNA a los 14 das y despus del 3 mes . El prerequisito para que autoricen la prueba ( PCR RNA) es que el paciente tenga un test de elisa positivo y como los neonatos hijos de madres con VIH usualmente lo tienen, le pedimos el elisa , que no usamos como Dx en el neonato . Los Test diagnsticos de laboratorio para deteccin de HIV perinatal soN : ( Tabla I )

La infeccin por HIV en el neonato expuesto puede ser Diagnosticada en la mayora de los nios infectados al mes de vida y practicamente en el 100 % a los 4 meses usando tcnicas de deteccin de virus . Un test viral positivo ( DNA PCR o RNA PCR ) indica posible infeccin y debe ser confirmado con un nuevo test en otra muestra de sangre tan pronto se recibe el primer test . Los test diagnsticos recomendados ( DNA PCR ) son a las 48 horas , a los 14 das , al mes , y otro entre los 3 y 6 meses en los pases desarrollados

Test HIV DNA PCR

HIV RNA PCR

Cultivo Viral Antgeno P24 HIV

Test de elisa HIV

RECOMENDACIONES Eleccin para Dx Hiv neonatal y menores de 18 meses . Alta sensibilidad y especificidad despus de 14 das de vida: se hace en clula mononucleares de sangre perifrica . Puede detectar desde 2 viriones No recomendado para Test Dx. Detecta > 20 copias/ml- Aprobado por FDA cuantificado para seguir la evolucin del tratamiento de VIH . El resultado negativo ( < 20 copias) no excluye la infeccin Confirma Dx pero es caro, demora hasta 28 das, no se encuentra fcilmente disponible Menos sensible. Mayor posibilidad de falsos positivos por lo cual dificulta su interpretacin en zonas de baja prevalencia . no recomendado para Dx de HIV en neonatos Uniformemente positivo para hijos , infectados o no , de madres con HIV . No recomendado para Dx hasta despus de los 18 meses ( Desaparicin de anticuerpos de trasferencia ) . Si no se conoce el estado materno con respecto al HIV y el neonato tiene sospecha de HIV , la positividad en etapas tempranas ( < 14 das ) le podra demostar la exposicin prenatal .

. En nuestro medio y con recursos ms deficientes ( El POS no tiene la prueba PCR DNA , si el PCR RNA y con restricciones ) , hacemos 2 test de DNA PCR : a los 14 das ( Repitindolo si sale positivo ) y a los 4-6 meses . Sin embargo el test en las primeras 48 horas positivo le est indicando muy posible infeccin intrauterina y algunos ( no todos ) han encontrado correlacin entre evolucin rpidamente progresiva de la infeccin por VIH y deteccin temprana . Un metanalisis de 277 neonatos infectados indica el DNA PCR fu sensible en las primeras 48 horas en el 38 % de los casos ( IC : 29-46 % ) , la sensibilidad aument a los 14 das al 93 % ( IC : 76-97 ). Al mes la sensibilidad es de 95 % y la especificidad 98 % para pruebas repetidas confirmadas y para una sola prueba al mes la sensibilidad es del 95% y la especificidad es del 97 % . Los pacientes que mostraron el primer DNA PCR negativo y se positivisaron a los 14-30 das se supone que adquirieron la infeccin intraparto ( El tiempo para deteccin del virus postexposicin por PCR vara de 12-40 das) al contrario de los tempranos ( Intrauterina ) . El PCR RNA ( carga viral) tiene utilidad despus del primer mes. Cargas virales altas se correlaciona ms con progresin rpida que la deteccin temprana del virus . No obstante los nios hijos de madres con HIV que tengan su primer DNA PCR en el perodo neonatal , deben tener un segundo test al terminar la profilaxis con AZT ( 6 semanas ) o despus

. Dos test negativos de PCR DNA el primero 14 das despus del nacimiento y el segundo despus del cuarto mes descartan el HIV perinatal . La zidovudina profilctica no disminuye la sensibilidad ni el valor predictivo positivo de las pruebas virolgicas . Otras pruebas que se practican al nio expuesto a VIH son el recuento de linfocitos totales y CD4, y la relacin CD4/CD8 . Los CD8 son mayores que los CD4. En la fase avanzada pueden tambier disminuirse marcdamente 3 Los linfocitos totales durante los primeros meses estn en rangos normales de 5000-7000 / mm ( 3 50 -70 % de los leucocitos totales ) y los CD4 de > 1500 / mm (> 25 % ) de los linfocitos . Aunque el recuento absoluto de CD4 o el porcentaje indican el nivel de inmunosupresin para una edad dada , el recuento absoluto de CD4 cambia con la edad mientras que el porcentaje no . De aqu que el porcentaje de CD4 es un mejor marcador que el recuento absoluto .

Condicin inmunolgica

CD4 absoluto

CD4 porcentaje > 25 % 15-24.9 % < 15 % manejo de nios expuestos

3 No inmunosupresin > 1500/mm 3 Inmunosupresin leve 750-1499 mm 3 Inmunosupresin severa < 750 mm La clasificacin clnica de acuerdo a categoras tambin es til en el perinatalmente .

Categora Clnica N : No sntomas A: Sntomas leves

B : Sntoma moderados

Definicin No signos o sntomas atribudos a HIV o solo uno de la A > 2 de los siguientes: Linfoadenopata en > 2 sitios,Hepatoesplenomegalia, parotitis , dermatitis Infeccin Respiratoria recurrente Anemia,neutropenia o trombocitopenia > 30 das; Meningitis bacteriana ;Neumona o sepsis ; Candidiasis orofarngea> 2 meses o esofgica. <Cardiomiopata; Infeccin por CMV , Diarrea crnica: hepatitis, estomatitis herpesvirus recurrente ,episodiod de herpes zoster , neumonitis linfoife intersticial , nefropata fiebre persitente, varicela diseminada, toxoplasmosis, comienzo antes del mes

C : Inmunosupresin severa

Encefalopata , Esofagitis, neumona pr herpesvirus Linfoma, sarcoma Kaposi , Neumona por neumocystis, Toxoplas,mosis cerebral adquirida, infecciones micobacteriana

Los linfocitos CD4 son importantes porque los nios muy inmusosuprimidos tienen mal pronstico como se puede ver en la siguiente tabla

Recuento CD4 % <5 5-9 10-14 15-19 20-25 > 25 %

# pacientes 33 29 30 41 52 48

Mortalidad 32 22 13 18 13 5

Porcentaje (%) * dif significativa 97 * 76 * 43 * 44 * 25 10

Los anteriores datos de la CDC nos muestran que los nios que tienen recuentos muy bajos de linfocitos CD4 tienen una mortalidad muy alta con respecto a los que tienen recuentos mejores . Si se comparan recuentos de cd4 con carga viral Copias/Cd4 # pacientes < 100000 CD4 > 15 % 103 CD4 < 15 % 24 > 100.000 CD4 > 15 % 89 CD4 < 15 % 36 se obtiene los siguientes datos : Mortalidad Porcentaje Mortalidad 15 15.4 % 15 63 % 32 29 36 % 81 %

Como se puede observar en la tabla la mayor mortalidad ocurre para los pacientes con cargas 3 virales > 100000/mm y CD4 < 15 % mientras que la menor mortalidad ocurre para los pacientes que tiene cargas virales por debajo de 100000/mm3 y recuentos de CD4 > 15 % - Los datos anteriores fueron sacados de * Data from the National Institute of Child Health and Human Development + Mean follow-up: 5.1 years. Otra tabla que nos muestra la progresin de acuerdo al recuento viral es la siguiente <30 meses # ptes Progresin o muerte <1,000- 150,000 79 9 (11%) 150,001- 500,000 66 13 (20%) 500,001-1,700,000 76 29 (38%) > 1,700,000 81 42 (52%) * Data from Pediatric AIDS Clinical Trial Group protocol 152. + Tested by the NASBA assay (manufactured by Organon Teknika Corporation, Durham, North Carolina) on frozen stored plasma.

Manejo del nio Hijo de Madre HIV (+) . Las 5 estrategias nombradas para la reduccin de la trasmisin VIH madre e hijo son : Antriretrovirales en la madre desde antes de la semana 36 o en la 36, AZT IV durante el parto , Cesrea si la carga viral es > 1000 copias/ml o si no se conoce carga viral , electiva a las 38 semanas, azt oral entre las 6 y 12 horas de vida y no alimentacin con leche materna al nio . Madre que llega al servicio sin prueba conocida para HIV , previa r informacin y consentimiento se le realiza prueba rpida para HIV , La prueba rpida (Oraquick ) tiene una sensibilidad del 98.5-99.9 y una especificidad de 99.7 a 100 % El neonato independientemente de si la madres ha recibido antiretrovirales o si se le hizo aplicacin de AZT IV , debe recibir AZT oral 2 mg/kg cada 6 horas desde las primeras 6-8 horas de vida. Es importante tener en cuenta que el AZT ser inefectivo si no se inicia la terapia profilctica en las primeras 48 horas y que en el caso en que no se haya manipulado el ombligo en condiciones aspticas no se le debe dar toxoide tetnico (Tetanol) al neonato sino gamaglobulina , ya que el toxoide se ha relacionado con aumento de la carga viral en neonatos infectados . Otros protocolos contemplan tiempo ms corto de profilaxis con AZT en conjunto con lamiduvina . La nevirapina , uso extendido en Africa por su bajo costo y dosis unica ( El tratamiento vale 2 dolares para la madre y el hijo ) , no excluye el uso de AZT . El protocolo de nevirapina aumenta la resistencia del VIH en la madre y por lo tanto no es aceptado por todos. El que aplicamos en el servicio es : AZT 2 mg/kg/da por 6 semanas , prueba de PCR ( DNA o en su defecto RNA) despus del da 14 por las explicaciones dadas , no leche materna , vacunas : Hepatitis B para todos , no polio oral , no bcg inicial hasta tener recuento de CD4 y si es > 750 / mm3 > 15 % de los linfocitos totales se le autoriza , no toxoide tetnico , si se necesita profilaxis r para tetanus gamaglobulina especfica o IV . Al segundo mes Vacuna de Pentaxim ( Acelular con r polio ) + hepatitis B . Neumococo ( Prevenar ( Autorizado actualmente por el POS para este grupo de nios ) Controles por neonatologia y por consulta especializada para nios con HIV . A todos los pacientes se les inicia trimetoprim Sulfa a las 4 semanas , aunque la primera prueba haya sido negativa , para profilaxis de pneumocistys jirovacci , a dosis de 150 mg/m2 de trimetoprim 750 mg/m2 de sulfimetoxasol repartida cada 8 -12 horas .Cuando se obtenga la segunda prueba despus del 4to mes y es negativa se le puede supender el trimetoprim . Neonato con pruebas virolgicas positivas : El tratamiento cuando se decide hacer incluir 3 medicamentos antiretrovirales , con un inhibidor de la proteasa y otro de la trascriptasa reversa . Las siguients son las indicaciones para la iniciacin de terapia anti-HIV dadas Signos clnicos asociados con Infeccin HIV ( Categoras clnicas A, B , C ) Evidencia de inmunosupresin dados por recuento de CD4 bajos en nmero o porcentaje Edad < 12 meses independiente de estadoi inmune , clnico o estado virolgico (No aceptado este criterio uniformemente por todos ). De todas maneras recomiendan que se est consultando con un experto en VIH nios porque la norma puede cambiar de acuerdo a algunos estudios que vienen en camino . La recomendacin cuando se decide dar tratamiento antiretroviral para los neonatos o lactantes pequeos son : 1. Un inhibidor muy activo de la proteasa ms 2 anlogos nuclesidos inhibidores de la trascriptasa reversa 2. Los inhibidores de la proteasa para nios pequeos elegidos son nelfinavir o ritonavir . 3. Inhibidores de la trascriptasa reversa : AZT y lamiduvina 3-TC 4. Alternativo : Nevirapina, Zidovudina y ddL produjeron reduccin sustancial y sostenida de cargas virales en lactantes < 4 meses . No se observ lo mismo en adultos 5. Los siguientes son desaconsejables : Un solo medicamento para tratamiento ( Monoterpia) D4T y AZT ddC y ddL

 ddC y d4T ddC y 3 TC Hijo de madre con western blot indeterminado : Elisa positivo y WB negativo : Paciente no infectado Elisa positivo y WB indeterminado ( < 3 bandas ) es frecuente en multparas , se evalun factores de riesgo ( Baja prevalencia significa ms falsos positivos ) . ( La prevalencia de Elisa + en embarazadas en Colombia es de 0.2 % ) . Se debe repetir el WB en 3 meses y hacer carga viral en la embarazada. A los hijos de madres con WB indeterminados no les damos profilaxis con AZT .

ZIDOVUDINA (AZT): Inhibidor de la trascriptasa reversa del virus de inmunodeficiencia humana 1 2 (VIH-1). La dosis es de 2 mg/kg cada 6 horas iniciado 12 horas depus del naciemineto .Para prematuros menores de 34 semanas la mitad de la dosis El nio infectado con VIH puede seguir presentando infecciones oportunistas y bacterianas tomando AZT y por lo tanto se requiere profilaxis adicional especialmente contra neumocystis carini.(46). Al hijo de madre HIV + que est en profilaxis con AZT pero que no ha tenido pruebas de DNA o RNA positivas se le recomienda profilaxis a partir del primer mes con trimeptorim/sulfa .No se ha encontrado que el AZT retarde el Diagnstico de infeccin por VIH cuando se da como profilaxis . Se desconoce si lo mismo sucede cuando se da AzT + nevirapina o Azt + lamiduvina. Hay mejora del compromiso neurolgico al administrar el medicamento en nios. Efectos secunadarios : Puede producir anemia , Neutropenia o trombocitopenia (Hb < 8 gms % 3 necesita trasfusin . recuentos menores de < 500 PMN /mm hacen necesario suspender la 3 medicacin o reducir la dosis . Plaquetas <25.000 /mm no son usuales pero obligan a disminur dosis .)La deficiencia de folatos o vitamina B-12 aumenta la supresin medular . Recomendaciones para profilaxis para Pneumocystis Edad y estado de HIV Nacimiento a 4 semanas ,Hijo madre VIH+ 4 semanas a 4 meses , Hijo madre HIV + 4 12 meses Infectado con VIH o indeterminado Infeccin VIH descartada 1-5 aos VIH + Profilaxis Para Neumocystis NO Profilaxis Profilaxis No profilaxis 3 Profilaxis si cd4 < 15 % < 500 /mm

Varicela : Nio expuesto 48 horas antes del parto o 72 horas posnatal AAP o 7 das antes o 7 das despus ACP : gamaglobulina hiperinmune IV 25 unidades/kg ( 1 cc = 25 u) . No sirve aciclovir o gamaglobulina inespecfica Ttanos ; Profilaxis para manejo de ombligo de neonato que nace en condiciones no ptimas ( Ejemplo en un carro ) Igual manejo que herida sucia : Toxoide tetnico : 0.5 cc IM y simultnemante antitoxina tetnica homloga 250 unidades o heterloga 1500 U IM . Adems penciilina cristalina . Si no hay gamaglobulina especifica se puede utilizar la inespecfica a dosis de 500 mg/kg . Hepatitis B : Madre activa en el momento del parto o portadora crnica de antgeno de superficie : Nio RN Gamaglobulina hiperinmune 0.5 cc IM + Vacuna recombinate de hepatitis b 0.5 cc IM ( 10 mcg ), En el momento usamos gamaglobulina hiperinmune producida por amarei de aplicacin IV 50-100 unidades IV (1/2 a 1 ampolla de 2 cc ) .

Tuberculosis : Madre con PPD positivo o enfermedad

1) Si la madre es asintomtica con un PPD positivo no se necesita separacin de la madre e hijo . Si la madre era conocida positiva positiva antes del embarazo se le aplica la vacuna de BCG al nio .Si la madre vir durante el embarazo positiva el nio no debe recibir bcg y se le debe hacer PPD a las 4-6 semanas . Si los otros miembros de la familia no se pudieron examinar con PPD el nio debe recibir isoniacida 2) Madre con PPD positivo y hallazgos anormales en RX : Si la madre tiene radiografa sospechosa el nio debe ser aislado de la madre hasta que concluyan los examenes de laboratorio y si los examenes confirman DX de TBC , la madre debe recibir Tratamiento al menos 2 semanas hasta volver a tener contacto con su hijo ,.El nio debe recibir quimioprofilaxis con isoniacida ( INH). Otros miembros de la familia deben ser chequeados para BK. El nio no debe recibir vacuna BCG y debe ser chequeado con PPD a las 4 semanas de vida y a los 3 meses. 3) Madre que ha estado en tratamiento durante el embarazo y no es bacilfera en el momento del parto : No se debe retirar al nio de la madre. EL nio debe recibir profilaxis con INH . Puede recibir leche materna . No BCG . PPD a las 4 semanas y 3 meses . 4) Madre con enfermedad activa en el momento del parto : Madre e hijo deben ser separados 5) Madre con PPD positiva, Rx anormal pero BK negativo : Madre debe ser seguida estrechamente , tratada. El nio debe ser chequeado con PPD a las 4 semanas y 3 mses 6) Madre con TBC miliar : Estudio en elnio para TBC congnita incluida una puncin lumbar. Separar madre e hijo , dar INH al paciente mientras se concluye o se descarta infeccin. Si se encuentra positiviad en BK del nio o en LCR debe gregarse Rifampicina . Pirazinamida opcional . nO BCG . PPD a las 4 semanas .

Hijo de madre con Taxoplasmosis Toxoplasmosis : Al contrario de la rubeola que produce compromiso en edades gestacionales tempranas , la toxoplasmosis da como resultado infeccin fetal-neonatal en el tercer trimestre . El 20 % de las infecciones tempranas dan nios infectados contra el 65 % en el ltimo trimestre . Sin embargo los que se infectan en el primer trimestre tienen mucho ms compromiso severo (65 % ) que los del ltimo. De hecho los del ltimo trimstre el 90 % pueden ser asintomticos mientras casi todos los del primer semestre sern sintomticos . Los nios con infecciones congnitas asintomticos al nacimiento , muchos de ellos desarrollarn compromiso visual , trastornos del aprendizaje, o retardo mental meses a aos despus de la infeccin Esto se presenta por la persitencia de bradizoitos en muchas partes del cuerpo lo cual pone al nio en riesgo de desarrollar lesiones severas futuras . Las formas ms graves ocurren para los que se infectaron en el primer trimestre . Las tasas de prevalencia de infeccin nueva para toxoplasma en embarazdas en Colomia est alredeor del 1.5 % Los examenes usados para el Dx son el IGG y el IgM. Existen diferentes mtodos para medir los anticuerpos contra el toxoplasma . Los ms comunmente usados hoy da son tecnicas de inmunofluorescencia o inmunoensayo o combinadas . Aumentos en los titulos de IgG ( 4 veces) demuestran estimulacin por el parsito y se toman como prueba de infeccin activa . La igM es ms especfica para detectar infeccin por toxoplasma . Siempre que est positiva la IgM podemos decir que el nio tiene una infeccin congenita. Es una prueba con alta especificidad ( Los sanos no tienen IgM) pero la sensibilidad es dependiente del tiempo en que el feto contajo la infeccin . Sin embargo embarazadas que han adquirido la infeccin antes del embarazo pueden durar meses con ttulos bajos de IgM. En un estudio se encontr que de 1000 pacientes embarazdas ,50 tenan niveles de igM positivos pero bajos durante el primer trimestre y de estos 2

pacientes ( 4 % ) de los que tenan el IgM + mostraron infeccin intauterina . Los anticuerpos especficos IgM para toxoplasma no necesariamente indican infeccin activa cuando llos niveles son bajos en la embarazda . El feto expuesto usualmente hace anticuerpos de tipo IgM-especficos a las 2 semanas , tiene los niveles ms altos al mes y despus van a permanecer hasta los 6 a 9 meses postinfeccin y en algunos pocos casos puede durar hasta 2 aos . El test de IgA servira ms sobretodo en la embarazda pero no est disponible comercialmente en la ciudad . La sensibilidad de la prueba para deteccin de IgM especfica por la tcnica de doble sandwich es del 80 % . El nio que estuvo expuesto a toxoplasma pero que no est infectado tendr anticuerpo IgG positivos ( Trasferencia ) pero IgM negativos. Sin infeccin el IgG desaparecer entre los 6 y 9 meses dependiendo que tan alto es el ttulo de IgG . Es a veces dificil precisar si la madre tiene la infeccin activa o anticuerpos de una infeccin pasada . En general el aumento de anticuerpos IgG ( vida media 25 das ) a las 4-6 semanas estn indicando actividad aunque los titulos de IgM hayan descendido . En Europa se hizo un estudio en embarazdas midiendo IgM y test de avidez con IgG , y se demostr que incluso la prueba de avidez era ms sensible y especfico que la IgM para diagnosticar infeccin activa o reciente . Aunque en algunas embarazadas el test puede ser psoitivo rpidamente, en muchas se puede demorar hasta 6 meses , lo cual le hace perder valor a la prueba . Falta ms desarrollo para poder precisar exactamente en que epoca se infect la madre . El examen ms preciso para el Dx de infeccin fetal es la polimerasa en cadena ( PCR ) . Ha demostrado sensibilida hasta del 100 % , aunque en las edades gestacionales muy tempranas pude ser menor . La igA y la IgM no cruzan la placenta El test es Dx de toxoplasmosis cuando es positivo . Por la tecnica aglutinacin inmunoabsorbente ( ISAGA) o la de inmunosenayo enzimtico ( EIA) . En un estudio de cohortes europeo encontaron que estos examenes detectan la infeccin que ocurre despus de la segunda mitad del embarazo ; la sensibilidad es pobre (EIA) : Slo el 29 % para todo el grupo de pacientes. Cuando se coge ms de 30 semanas la sensibilidadsube al 50 % . . El Dx de toxoplasmosis congnita es difcil al nacimiento si los anticuerpos IgM e IgA son negativos debido a la dificultad de distinguir entre IgG de origen materno o de origen fetal . El tradicional mtodo de Dx toxo en estos casos es esperar hasta 12 meses para observar si le desaparecieron los anticuerpos IgG al paciente . Si el nio en ese lapso es tratado los anticuepros pueden desaparecer ms rpido . Tratamiento prenatal : Se han hecho esfuerzos para tratar a la madre y evitar la infeccin fetal . Los medicamentos usados han sido la espiramicina antes de la semana 16 y la combinacin d pirimetamina/sulfa despus de la 30 . En un estudio multicntrico que incluy 1260 embarazadas infectadas y sus neonatos, no se hall evidencia de que el tratamiento temprano con spiramicina o combinacin pirimetamina/sulfa tuviera algn efecto sobre la trasmisin materno-fetal . Los autores explican que la trasmisin es un evento muy temprano despus de la infeccin materna , posiblemente 1-2 semanas despus del contacto con el toxoplasma , y que la mayora de las veces cuando se confirma el Dx ese tiempo ya ha pasado para que la intervencin sea exitosa . Incluso en otro estudio se encontr una debil asociacin entre tratamiento tardo ( Despus de aumento de anticuerpos ) y aumento de la trasmisin . Medicamento Eleccin Alternativo Congnita :sintomtico Sulfadiazina 100 mg/kg/da Ciclos alternos de dividida cada 6 horas . Se sulfa/pirimetamina por spiramicina inicia cuando el paciente no despus de las 6 semanas La est ictrico y no tiene riesgo pirimetamina y clindamcina ( > 1 semana ) . Pirimetamina tambin ha sido usada. La 2 mg/kg/1er da. Luego 1 azitromicina tiene efecto sobre mg/kg da por 6 semanas . quistes tisulares- Coriorretinitis o Luego 3 veces semana hasta compromiso SNC prednisolona 1 1 ao . mg/kg. Se agrga acido folnico 5 -10 En Colombia se usa mgs 3 veces semana pirimetamina/sulfadoxina ( Falcidar

Congnita asintomtico (IgM positivo )

Pirimetamina sulfa y acido folnico igual que el sintomtico Tratamiento por 1 mes de pirimetamina sulfa . Test de Ig G Ig M al mes para definir conducta

Madre IgM + en el mometo parto, Nio IgG + IgM -

) .Sulfa de excrecin prolongada debe darse da por medio ,La vida media es 169 horas.La sulfadiazina vida = 10 horas . La justifiacin : Bradizotos se pueden activar posterioremente y producir lesiones como coriorretinitis Si al terminar tto se detecta IgM+ se prolonga 11 meses el tto.

Esta parte la agregu hoy abril 25 2010 o sea que se la pregunto maana MALARIA CONGENITA En los pases en donde existe la malaria hay posibilidad de tener nios con malaria congnita . Si la madre ha tenido repetidas exposiciones al parsito puede tenr ttulos altos de anticuerpos y el nio se protege de la infeccin . La hemoglobina fetal tambin es ms resistente a la destruccin por el plasmodium y por lo tanto es otro factor de proteccin . Muchos nios pueden tener el test inicial parasitmico positivo sin sntomas y controlar su exposicin con sus anticuerpos mientras que otros tendrn el test negativo en el perodo neonatal temprano pero desarrollarn infeccin/sntomas despus de la tercera semana . El plasmodium vivax muestra la mayor incidencia de malaria congita : 83 % . 9 % p. Falciparum , 6 % de malariae y 2% ovale. La presentacin ocurre en la mayora de los casos el primer mes , siendo la edad promedio de presentacin de 21 das . >>El vivax y el falciparum dan sntomas ms temprano mientrs el ovale es el responsable de sntomas tardos Sntomas : El sntoma ms frecuente y que llev a consultar a los neonatos/lactantes fue la fiebre en el 86 % de los casos . La anemia apareci en el 35 % de los casos , esplenomegalia en 31 % hepatomegalia 20 % e ictericia 14 % . Cuando no se sabe el antecedente de madre proveniente de area endmica para plasmodium es frecuente que el nio febril sea estudiado para sepsis/meningitis o ibfecciones como neumona/influenza/IVU . Tratamiento : No se hace profilaxis para el nio hijo de madre con la infeccin activa an durante el parto . Para los pacientes sintomticos/parasitmicos , si viene de un rea de baja resistencia el tratmiento de leccin para vivax /falciparum es la cloroquina . Se da durante 48 horas , para una dosis total de 25 mg/kg repartida de la siguiente manera : 10 mg/kg/dosis inicial, 5 mg/kg dosis a las 6 horas , 5 mg/kg dosis a las 24 horas y 5 mg/kg a las 48 horas . ( Jhon Bradley , Jhon Nelson : Nelson pocket of pediatric antimicrobial therapy book 2009 . Acindes . 2009 ). Debe tenerse en cuenta que esta dosis es basada en la cloroquina base. Cada tableta genrica de fosfato de cloroquina tiene tiene 150 mg de cloroquina base , la de 500 mgs tiene 300 mg de cloroquina base y el Aralen es tableta de 500 mgs con 300 mg de cloroquina base. Siempre se debe hospitalizar el neonato/lactante para administrarle el tratamiento. Se report una muerte con el medicamento en un lactante que accidentalmente ingiri una tableta que le proprcion 20 mg/kg de cloroquina base. (Bar AR Koren G : Medication that can be fatal with one tablet or a teaspoon . Pediatric drugs 6(2) 123-9126 . ) El neponato con infeccin congnita no necesita primaquina debido a que el parsito no hace ciclo exoeritroctico . En caso de resistencia ( Procedencia especialmente de URABA) el medicamento de eleccin es la ATAVAQUONA-proguanil de la cual no hay estudios en neonatos/lactantes menores de 5 kgs. La alternativa quinina 25 mg/kg/da durante 3-5 das ( medicamento pos ) . Para el falciparum resitente

igual .

SIFILIS CONGENITA . Dr Alexis Palencia C Universidad Industrial de Santander. DEFINICION : La sfilis congnita es una enfermedad causada por el treponema pallidum, uno de los 5 generos en el orden de las espiroquetas . Se clasifica como temprana cuando las manifestaciones clinicas ocurren antes de los 2 aos y tarda en caso contrario. FISIOPATOLOGIA : El treponema es capaz de atrevesar la placenta en cualquier etapa del embarazo .La sfilis en el feto le puede causar la muerte, producir partos prematuros , infeccin congnita , o muerte neonatal . En el neonato la infeccin es similar al secundarismo sifiltico del adulto pero con muchas ms diseminaciones sistmicas. EL T. Pallidum puede ser aislado del 74 % del lquido amnitico en madres que h an adquirido la sfilis congnita tempranamente durante el embarazo .(Lucas) La teora es que el t palidum es capaz de atravesar las membranas amniticas infectando al feto y no solamente por va trasplacentaria. Tambin se puede contaminar al pasar el feto a travs del canal de parto en una madre con primarismo sifiltico . La mayora de las madres que tienen infeccin no tratada durante el embarazo pueden tener productos asintomticos que desarrollaran la enfermedad meses a aos despus Epidemiologa : Despus de un perodo de disminucin de sfilis ocurrido una vez descubierta la penicilina , se ha notado un incremento en los ltimos aos . La promiscuidad sexual , el abuso de sustancias sicoactivas , la prdida del temor de contraer enfermedades venereas ha llevado a este resurgimeinto . La falta de control prenatal con la ausencia de prueba de VDRL ( prueba de tamizaje ms comnmente usada) , o la no repeticin en el ltimo trimestre junto con el tratamiento inadecuado (una sola dosis de benzatnica o uso de medicamnetos diferentes a esta) son los factores epidemiolgicos ms frecuentemente asociados a sfilis congnita . Cerca del 100 % de los neonatos hijos de embarazadas con secundarismo sifiltico sern afectados por la sfilis : . 25 % de los fetos morirn in utero, 25 % presentarn manifestaciones en la etapa neonatal o lactantes y 40 % desarrollarn sfilis tarda .(kumate). Los criterios de la MMWR para la vigilancia y definicion de casos de Sfilis congnita tiene en cuenta los siguiente : SIFILIS CONGENITA CONFIRMADA : Nio en quin el t palidum ha sido demostrado por microscopio de campo oscuro , anticuerpos fluorescentes en especimenes de lesiones ,placenta,cordn umbilical, lquido amnitico o material de autopsia . SIFILIS CONGENITA PRESUNTIVA : Cualquiera de los siguientes : 1 Nio cuya madre tiene sfilis no tratada o inadecuadamente tratada en el momento del parto independiente de los signos en el recin nacido. 2 Recin nacido o lactante con test treponmico reactivo para sfilis y uno de los siguientes datos : a) Cualquier evidencia de sfilis congnita en el examen fsico b) Cualquier evidencia de sfilis congnita en la Rx de huesos c) VDRL reactivo en LCR d) Celularidad o proteinoraquia aumentada en LCR sin otra causa ( Ms de 5 linfocitos o ms de 60 mgs % de protenas )

10

e) Ttulos serolgicos del recin nacido no trponmicos que son 4 diluciones mas altas que la de la madre DIAGNOSTICO : El diagnstico definitivo de Sfilis congnita se hace por la identificacin por microscopio de campo oscuro o examen de anticuerpos fluorescentes en tejido sospechoso . La reaccin de polimerasa en cadena (PCR) an no est disponible comercialmente . Debido a la dificultad para procesar los examenes anteriores la mayora de las autoridades aceptan las pruebas no treponmicas (VDRL, RPR) y las pruebas treponmicas (FTA-ABS , y Test de aglutinacin para el treponema plido ( TPHA) )para el muy posible diagnstico de la infeccin congnita . EL VDRL es reactivo en el 75 % de los adultos con primarismo sifiltico , en el 100 % con secundarismo y vuelve a descender en los estados latente y terciario para colocarse en alrededor del 75 % . Las pruebas treponmicas FTA-ABS y TPHA son positivas en el 90 % del primarismo y en el 100 % en los dems estados.El secundarismo se acompaa de ttulos superiores o iguales a 1:8 . El VDRL puede aumentar una vez se inicia el tratamiento con penicilina debido a la destruccin del treponema que evoca respuesta de anticuerpos . Comienza su descenso despus del tratamiento y desaparece a los 2 aos . Si el lactante con sfilis congnita despus de tratamiento no tiene un descenso o por el contrario se encuentra con un aumento de sus ttulos se puede pensar en una recada en en un tratamiento fallido . Los test treponmicos no son especficos para sfilis.Pueden dar positivos en otras infecciones por espiroquetas como la leptospirosis , la enfermedad de Lyme , la pinta , fiebre por mordedura de rata . Tambin pueden dar positivos en pacientes con lupus eritematoso o artirits Test no treponmico Interpetracin MADRE + MADRE HIJO No sfilis o en incubacin No sfilis en la madre. Falso positivo anticuerpos de trasferencia + + + Sfilis materna con posible infeccin del neonato . Madre tratada para sfilis en el embarazo .Madre con sfilis latente posible infeccin en el nio + + + + Sfilis materna previa o reciente .Posible infeccin del neonato + + Madre exitosamente tratada para sfilis antes o durante el embarazo . Madre con enfermedad de Lyme,pinta etc o Lupus Gua para interpretacin serolgica de la madre y su hijo (AAP) reumatoidea .El test desaafortunadamente no es til para determinar si el paciente est activo o no. Las pruebas treponmicas pueden persistir positivas despus de tratatamiento adecuado. Manifestaciones Clnicas : Sfilis congnita precoz : Es la que se encuentra en los 2 primeros aos . Los neonatos afectados que nacen con signos de la enfermedad pueden tener manifestaciones de prematurez o de desnutricin intrauterina . Las madres que tienen sfilis durante el embarazo acuden con menos frecuencia a controles prenatales y esto se puede correlacionar con el peso final del neonato. Al contrario de la rubeola y el citomegalovirus que alteran las fases de desarrollo mittico (hiperplasia) la sfilis cuando afecta el peso del feto parece hacerlo depus de las 28 semanas . Hematolgico : De rutina se deben hacer examenes que incluyan CH, Plaquetas , Reticulocitos , extendido de sangre perifrica. La anemia es muy comn en neonatos con sfilis . HIJO + (VDRL RPR) Test treponmico FTA ABS TPHA

11

Se puede presentar hemlisis en el peodo neonatal con prueba de coombs negativo . Hay aumento de las formas nucleadas de glbulos rojos en sangre perifrica .Ocasionalmente se puede presentar hidrops fetalis . El leucograma puede mostrar aumento de los leucocitos , reacciones leucemoides , desviacin marcada a la izquierda con mielocitos y metamielocitos y rara vez presencia de blastos . Tambin se puede producir leucopenia y trombocitopenia . Hgado : siendo el hgado uno de los primeros rganos de choque del treponema , su compromiso es frecuente y severo . Hepatomegalia con o sin esplenomegalia es un hallazgo en ms del 50 % de los neonatos con sfilis congnita sintomtica .Hepatitis lutica en neonatos muertos por sfilis se presenta en por lo menos las 2/3 partes de los pacientes . Los pacientes con manifestaciones hepticas debrern ser monitorizados con ultrasonografa y pruebas de aminotrasferasas , bilirrubinas y fosfatasa alcalina . Pulmn : La neumona alba despus de su reduccin marcada , en el momento se diagnostica con ms frecuencia . El cuadro clnico inicial es indistinguible del SDR del recin nacido . La rx ayuda por el compromiso bilateral y con abundantes infiltrados intersticiales y alveolares. Microscpicamente el hallazgo es la neumonitis intersticial con engrosamiento de septos interalveolares por edema e infiltrado inflamatorio de mononucleares . Puede ser la causa desencadenante de muerte por su severidad en el paciente sifiltico . Huesos : El compromiso de huesos largos se presenta en ms del 75 % con sfilis congnita sintomtica . Periostitis y metafisitis son los hallazgos radiolgicos ms frecuentes . Puede variar desde aparicin de bandas radiopacas en metfisisi hasta lesiones aparentemente destructivas diseminadas que se recuperarn bastante bien luego del tratamiento con pencilina cristalina . Sistema Nervisoso central :El compromiso de SNC se presenta del 33 al 50 % de los casos . En el perodo neonatal es asintomtico y por lo tanto la nica manera de hacer el diagnstico de la neurolues es con una puncin lumbar . El nico test para diagnstico aceptado en LCR es el VDRL.No el FTA ABS ni el TPHA . Los pacientes con ttulos muy altos de VDRL pueden tener anticuerpos positivos en LCR sin tener neurosfilis pero en general el VDRL positivo en LCR se acepta como manifestacin de compromiso de SNC .Las alteraciones de protenas y aumento de la celularidad tambin se considera como manifetacin de neurolues aunque el VDRL sea negativo. Ms de 5 linfocitos en LCR y Protenas mayores de 60 mgs % independiente de la edad gestacional debe llevar al mdico a tratar al nio como una neurolues (CDC) .En los pacientes no tratados se produce a largo plazo sfilis meningovascular con aparicin de hidrocefalia , parlisis de pares craneanos (especialmente 7to par) y deterioracin neurolgica gradual . Piel y mucosas: En la mucosa nasal el hallazgo ms prominente que aparece despus de la primera semana es la rinitis . En la piel se encuentra variedad de lesiones que van desde descamacin generalizada hasta pnfigo palmoplantar . Rin : No es tan frecuente el compromiso renal pero se debe descartar. Se compromete el glomrulo y puede haber manifestaciones de heamturia y proteinuria. La aparicin de sndrome neftico ocurre casi siempre despus de los 2 meses . Tratamiento : Tratamiento de los neonatos con Sfilis congnita probada o posible . Las recomendaciones del 2006 de la CDC para sfilis congnita son las siguientes : Escenario a : neonatos con enfermedad probable o altamente probable y a) Examen fsico anormal que es compatible con sfilis congnita

12

b) VDRL del nio 4 diluciones ms altos que la madre c) Examen positivo en campo oscuro o anticuerpos fluorescentes de lquidos corporales Evaluacin para el neonato 1) LCR para VDRL , citoqumico ( celularidad protenas ) 2) CH completo incluyendo diferencial y plaquetas y reactantes de fase aguda 3) Otros test segn hallazgos clnicos ( Rx huesos largos , Rx trax , Test de funcin heptica , ecografa trasfontanelar , examen oftalmolgico y auditivo (potenciales evocados ) Regimen recomendado Penicilina G cristalina : 100.000 a 150.000 U /kg /da cada 12 horas los primeros 7 das y cada 8 horas despus hasta completar 10 das Penicilina procanica 50000 U /kg/da por 10 das

Si se pierde un da de tratamiento no se cuentan las dosis anteriores y debe reiniciarse para un ciclo completo de 10 das . No hay suficiente evidencia para recomendar la ampicilina o cefotaxime o cualquier otro antibitico como alternativa .

la ausencia de una relacin en los ttulos de VDRL 1:4 madre/hijo no excluye la sfilis congnita .

Aunque se pueden observar hasta 25 clulas en LCR de los neonatos en la primera semana y cifras de protenas hasta de 150 mgs % , cuando se evala sfilis congnita se debe tomar ms de 5 linfocitos como anormales o ms de 40 mgs % de protenas Escenario 2 : Recin nacidos que tienen un examen fsico normal y test de VDRL igual o menos de 4 ttulos con respecto a la madre y a) La madre no ha recibido tratamiento , ha sido inadecuadamente tratada , o no tiene constancia de haber recibido tratamiento b) La madre fue tratada con azitromicina u otro regimen diferente a la penicilina benzatnica c) La madre recibi tratamiento < 4 semanas antes del parto Evaluacin recomendada

LCR para VDRL , recuento celular y protenas CH completo Rx huesos largos

* CSF analysis for VDRL, cell count, and protein

13

* CBC and differential and platelet count * Long-bone radiographs

Si se decide epor regimen de 10 das de tratamiento con P cristalina no se necesitara hacer los examenes completos. Sin embargo la puncin lumbar podra evaluar la posibilidad de neurolues . Los otros test ( rx ) ayudaran a soportar el Dx de sfilis congnita . Si se opta por dar una dosis de benzatnica , se nesecita la evaluacin completa ( CH reactantes fase aguda, LCR , Rx ) y todos deben ser normales y debe existir la certeza de evaluaciones futuras con VDRL en el infante . Si las PL son traumticas y no concluyentes el neonato debe recibir el esquema de 10 das de penicilina cristalina . Regimen recomendado Penciilina cristalina o procanica igual esquema a # 1 Penicilina benzatnica 50000 u /kg/ dosis nica

Algunos especialistas prefieren el esquema de 10 das de tratamiento si la madre tiene sfilis no tratada precoz en el momento del parto

** Madfre tratada con regimen diferente a penicilina benzatnica se considera notratada. Si el nio tiene un test no trponmico negativo y la posibilidad de sfilis cong nita es baja , algunos especialistas recomiendan no evaluacin pero tratar al nio con una dosis de benzatnica or la psoibilidad de sfilis en incubacin , pero despus debe recibir un seguimiento estrecho en los ttulos de VDRL y controles clnicos escenario 3 neoanto con examen fsico normal y VDRL igual o menos de 4 ttulos menor que la madre y la madre reicbi tratamiento con benzatnica y trascurrieron ms de 4 semanas despus del tratamiento y no tiene evidencia de reinfeccin o recada Neonato : No se requiere LCR ni Rx Huesos largos ni CH . Dosis nica de benzatnica Control VDRL 1 mes, 3 meses, 6 meses, 1 ao -

eScenario 4. Neonatos clinicamente normales con madre que tuvo sfilis antes del embarazo y recibi tratamiento adecuado y los ttulos d ela madre son estables y b ajos ( VDRL < 1:2 ) y los del neonato son iguales o menos de 4 ttulos los de la madre Regimen para el neonato Ninguno Penicilina benzatnica si no se puede garantizar el seguimiento

La droga de eleccin es la penicilina cristalina. La dosis 50.000 u /kg cada 12 horas durante la primera semana y cada 8 horas posteriormente. Despus del primer mes cada 6 horas. El tiempo de tratamiento debe durar 10 das .

14

Si coexiste una infeccin por VIH el paciente debe recibir tratamiento durante 21 das . El RNN con madre que ha recibido tratamiento adecuado ( 3 dosis de benzatnica) siendo la ltima dosis aplicada ms de 1 mes antes del parto y que tiene examenes de laboratorio ( CH Plaquetas PCR ) y clnico normales puede recibir tratamiento con benzatnica(50.000 u /kg nica dosis ) y seguimiento de ttulos de VDRL . La penicilina benzatnica no es adecuada cuando se est en presencia de pacientes con sfilis congnita comprobada o presunta . Se deja para el RNN asintmatico con madre adecuadamente tratada durante el embarazo y con remota posibilidad de sfilis congnita . Alternativa a la P. Cristalina puede ser la procanica en dosis de 50.000 u /kg/da durante 10 das . Seguimiento : Si el paciente es diagnosticado con sfilis congnita debe hacersele VDRL cada 3 meses por los primeros 15 meses y luego cada 6 meses hasta que el ttulo sea no reactivo . Los ttulos deben estar no reactivos en el sexto mes . Si persisten ttulos an bajos despus del sexto mes debe considerarse la posibilidad de infeccin persitente y tratarse como tal . Test treponmico despus de los 15 meses de edad .(debe ser negativo) Para el paciente con VDRl reactivo en LCR se le debe repetir a los 6 meses la puncin lumbar . Si se encuentra aumento de ttulos con respecto al inicial o VDRL positivo en LCR debe pensarse en reacada o fallo del tratamiento y dar un nuevo ciclo de penicilina cristalina . Examenes visuales y auditivos antes de los 3 aos .

Dosis de medicamentos usados en neonatos . Nombre droga Amikacina Dosis > 7 das : 15 mg/kg < 7 das <=27 sem 18 mg/kg c/48 horas 28-30 sem 18 mg/kg c/36 horas 31-33 sem 16 mg/kg c/24 horas > 34 semanas 15 mg/kg c/24 horas

15

Amoxicilina Ampicilina

Aztreonam

Cefepime

25-50 mg/kg/da 50 mg/kg cada 12 horas . 100 mg/kg/dosis meningitis o estreptococo 30 mg/kg cada 12 horas 1era semana. Luego cada 8 horas 50 mg/kg cada 12 horas . Meningitis cada 8 horas

16

Cefotaxime

50 mg/kg cada 12 horas para menores de 7 das . Cada 8 horas de 7 a 21 das y cada 6 horas despus de la tercera semana En Insuficiencia renal aumentar intervalos . Profilaxis de oftalma gonoccica en el momento del parto (madres con infeccin gonocccica) : 100 mg/kg/nica dosis. 30 mg/kg < = 29 semanas 0-28 das cada 12 horas > 28 das cada 8 horas 30-36 semanas 0-14 das cada 12 horas > 14 das cada 8 horas 37-44 0-7 das cada 12 horas > 7 das cada 8 horas 50-100 mg/kg Sepsis :50 mg/kg Meningitis 100 mg/kg Oftalma gonocccica : 50 mg/kg Clamydia, ureaplasma y pertusis

Ceftazidima

Cefalexina Ceftriaxone

Eritromicina

17

Meropenem

Metronidazol

Oxacilina

12.5 mg/kg/dosis cada 6 horas Otras infecciones y profilaxis pertusisclamydia 10 mg/kg 20 mg/kg/dosis cada 12 horas primera semana . Cada 8 horas despus Meningitis 40 mg/kg/dosis Dosis de Carga : 15 mg/kg Sostenimiento 7.5 mg/kg <= 29 < 28 das cada 48 horas > 28 das cada 24 horas 30-36 < 14 das cada 24 horas > 14 das cada 12 horas 37-44 0-7 das cada 12 horas >7 das cada 8 horas 50 mg/kg <=29 0-28 das cada 12 horas > 28 das cada 8 horas 30-36 0-14 das 12 horas

18

Penicilina G cristalina

Vancomicina

> 14 das cada 8 horas 37-44 0-7 das cada 12 horas > 7 das cada 8 horas 50.000 u /kg/dosis cada 12 horas primera semana . Cada 8 horas > 7 das. Sepsis o bacteremia o sfilis congnita o estrepto 75-100000 u /kg dosis Meningitis o infeccin gonocccica susceptible a penicilina 10 mg/kg/dosis Sepsis 15 para meningitis <=29 0-14 18 horas > 14 das 12 horas 30-36 0-14 das 12 horas > 14 das 8 horas 37-44 < 7 das 12 horas > 7 das 8 horas > = 45 6 horas

Klaritromicina

7.5 mg/kg cada 12 horas Espectro de accin mejor que la

19

eritromicina.

20