DECLARACION INSTALACIONES INTERIORES DE GAS

1 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara

RUT Domicilio Comuna Telfono Fijo Telfono Celular Regin Clase Licencia / Ttulo Profesional Correo Electrnico Nombre Completo

TC6

2.- Antecedentes de la Instalacin o Proyecto

Direccin Regin N Certificado CIIGE Comuna N Sello CIIGE Organismo ROL (opcional)
_

3.- Detalle de las Instalaciones Destino Es vivienda social (*) propiedad (*)
Habitacional Comercial Industrial Otro SI NO

Tipo instalacin (segn D.S. 191/96) (*)

1 2 3

Tipo suministro (*)

Gas licuado Gas Natural Gas de Ciudad Otro

Tipo de construccin (*)

Casa Individual Casa Pareada Edificio ms de 5 pisos Edificio menos de 5 pisos Villa de casas

Es vivienda nueva (*)

SI Modificacin Existente

Tiene Conductos Colectivos (*)

SI NO CANTIDAD SI

Uso Soldadura Fuerte (*)

NO

Condominio de casas Departamentos

N Instalaciones Declaradas (**)

Tipo de artefacto
Calefont Estufa Cocina Caldera Otro Total

Cantidad

Potencia (Kw.)

TC2 Declaracin de central de GLP y Red de Distribucin de GLP en media Presin, si corresponde
N de presentacin

(TC5) Central Trmica sobre 70 Kw.

N Inscripcin SEC (TC5) Rut Instalador Cantidad Instalaciones Potencia Total (Kw)

Nota (*): Marcar X donde corresponda Norma de Instalacin Autorizada: (*) Norma Extranjera utilizada Certificado de Aprobacin de Produccin o Lote Art. Trans. DS. 66 DS. 66 Nota (*): Marcar X donde corresponda (Si corresponde) (Si corresponde)

(**)Detalle de Instalaciones en Reverso)

4.- Antecedentes Propietario de la Instalacin

RUT Domicilio Particular Telfono Fijo Telfono Celular (opcional) Nombre Regin Telfono Celular (opcional) Nombre/Razn Social Regin Telfono Celular (opcional) Nombre Representante Legal Correo Electrnico (opcional) Comuna Comuna Correo Electrnico (opcional) Nombre / Razn Social Regin Comuna Correo Electrnico (opcional)

5.- Antecedentes Representante Legal (completar slo si propietario es una persona jurdica)
RUT Domicilio Telfono Fijo

6.-Antecedentes Constructora Persona que ejecuta la obra (completar slo si es instalacin nueva)
RUT Domicilio RUT Representante Legal Telfono Fijo -

7.- Firmas de responsabilidad 1. El instalador o profesional de la instalacin que se inscribe, declara que se ha ejecutado conforme a la documentacin que se adjunta y que cumple con los decretos y cuerpos normativos que corresponden con esta instalacin

___________________ Firma

2. El propietario o representante legal de la instalacin que se inscribe declara asumir la responsabilidad de mantenerla cumpliendo con las normas de seguridad correspondientes en vigencia

___________________ Firma

3. USO EXCLUSIVO DE SEC N de FOLIO : ______________________ FECHA: __________________ Esta inscripcin no constituye aprobacin por parte de SEC. La modificacin de las condiciones originales de la instalacin dejan sin efecto el presente documento Archivo TC6FORMULARIO Fecha 12/03/2008 DTIC/ALS/SEC ___________________ Firma Este formulario continua al reverso

DECLARACION INSTALACIONES INTERIORES DE GAS

Detalle de Instalaciones Corr 1 2 3 4 5 Direccin Calefon t Estufa Cocina Caldera Arranque Otro

TC6
Potencia Total (kW)

NOTA: Se debe individualizar la cantidad de artefacto por direccin y su potencia total (Kw)

Archivo

TC6FORMULARIO

Fecha

12/03/2008

DTIC/ALS/SEC