ANEXO - FORMULARIO DECLARACION DE DATOS MEDIACIN

ABOGADO REQUIRENTE 2

CARACTER

Ape. y Nom:

Tomo:

e-mail:
Localidad:

CUIT:

Folio:
Piso:

Nro.:

Calle:

Apoderado

Dto.

Telfono:
CP:

Dto. Judicial: Azul

REQUIRENTE 3
Doc./CUIT:

Ape. y Nom/Razn Social:

Calle:
Piso:
Dto.
Nro:
Localidad:
CP:
Telfono:
.................................................................................................................................................................................

REQUIRENTE 4
Doc./CUIT:

Ape. y Nom./Razn Social:

Calle:
Localidad:

Nro:
CP:

Dto.
Piso:
Telfono:

__________________________________________________________________________________________

REQUERIDO 3
Doc./CUIT:

Ape. y Nom./Razn Social:

Nro:
Dto.
Piso:
Calle:
CP:
Telfono:
Localidad:
.................................................................................................................................................................................

REQUERIDO 4
Ape. y Nom./Razn Social:

Doc./CUIT:
Nro:

Piso:
Dto.
CP:
Telfono:
Localidad:
__________________________________________________________________________________________
Calle:

TERCERO 2
Doc./CUIT:

Ape. y Nom./Razn Social:

Calle:
Localiad:

...................................
FIRMA
REQUIRENTE 3

Nro:
CP:

Dto.
Piso:
Telfono:

...................................
FIRMA
REQUIRENTE 4

...................................
FIRMA Y SELLO
ABOGADO REQUIRENTE 2