Profesor Dr.

Luis Calama Rodrguez Escuela de Enfermera y Fisioterapia Universidad de Salamanca

RESONANCIA MAGNTICA
HISTORIA En 1946 Flix Bloch en Stanford y Edward Puncell en Harvard, demostraron que bajo campos magnticos intensos, ciertos ncleos atmicos pueden absorber energas de radiofrecuencia y generar a su vez una seal de radiofrecuencia capaz de ser captada por una antena receptora. La frecuencia a la cual podan absorber la energa de radiofrecuencia se llam frecuencia de resonancia y al experimento resonancia magntica nuclear, y pudo emplearse para espectroscopia de elementos. En 1973 Paul Laterbury public las primeras imgenes de resonancia magntica que realiz a dos tubos llenos de agua. En 1979 se obtuvieron las primeras imgenes de una cabeza humana. En 1981 se instala en Londres el primer prototipo de tomgrafo por resonancia magntica nuclear. En 1983 el American College of Radiology considera a la tomografa por RMN como tcnica estndar en el campo del diagnstico mdico, y en Diciembre de 1983 se obtiene en Espaa la primera tomografa en un centro mdico de Barcelona. PRINCIPIOS FSICOS El fenmeno del magnetismo tiene su origen en el movimiento de partculas cargadas elctricamente. La magnetizacin se refiere al fenmeno producido por la orientacin no aleatoria del campo magntico de los electrones (tomos). Los ncleos atmicos poseen un pequeo momento o campo magntico que es el que se utiliza para la obtencin de las imgenes de RMN.Este magnetismo nuclear tiene su origen en el spin nuclear y el momento angular asociado a l y se encuentra relacionado con el nmero atmico y con el nmero msico del tomo. El hidrgeno es un buen elemento para obtener imgenes de RMN ya que es el ncleo ms abundante en el cuerpo, tiene un momento magntico muy grande, y se prestar bien a emitir una seal de radiofrecuencia cuando sea sometido a un campo magntico y estimulado por una seal de radiofrecuencia. Cuando el paciente est dentro del campo magntico del imn, los ncleos de los tomos se orientan de acuerdo a las lneas de fuerza del campo. Al aplicarles un estmulo de radiofrecuencia se mueven cambiando de orientacin. A este proceso se llama resonancia. Cuando cesa el estmulo de radiofrecuencia, dichos ncleos liberan energa y vuelven a su situacin inicial. Este proceso se conoce como relajacin. Esta relajacin se mide en tiempos T1 y T2, factores que van a influir en la formacin de la imagen. Las diferencias de densidad nuclear (del hidrgeno) en los tejidos y los tiempos de relajacin distintos, determinan la intensidad de la seal.

La excitacin de los ncleos de la zona o regin seleccionada, se efecta variando ligeramente el campo magntico en dos planos al mismo tiempo. De este modo, slo el rea seleccionada estar en resonancia. As pues se pueden obtener tres informaciones de cada voxel o volumen de tejido estudiado: La densidad de protones que han entrado en resonancia (DP) o densidad de espines (DS), y los dos parmetros ligados a la estructura y la movilidad molecular (T1 y T2). PARMETROS UTILIZADOS EN RM A) Intrnsecos: Son inherentes al tejido que se estudia, por lo que no se tiene control sobre ellos. Estos parmetros son: La densidad protnica (DP) (nmero de protones en el volumen de la imagen), el tiempo de relajacin en T1 (tiempo que tardan los protones en liberar el exceso de energa) y el tiempo de relajacin en T2 (tiempo que tardan los protones en desfasarse) La grasa tiene un T1 corto, le cuesta poco liberar la energa. En cambio el agua tiene un tiempo de relajacin en T1 largo, le cuesta liberar la energa. La grasa tiene un T2 corto, es decir se desfasa rpido. En cambio el agua lo tiene largo, se desfasa lentamente. B) Extrnsecos.-. Sirven para potenciar las diferencias de composicin de los tejidos que van a determinar diferencias en los T1 y T2 de los mismos. Son seleccionados por el operador, y son: TR o tiempo de repeticin: es el tiempo entre un pulso de radiofrecuencia y el siguiente. Tiempo de eco (TE): es el tiempo que transcurre entre un pulso de radiofrecuencia y la obtencin de un eco. Angulo de basculacin (FA o flippel angle): es el ngulo utilizado para hacer bascular el vector de magnetizacin longitudinal, y el Tiempo de inversin T1 (TI). TCNICAS DE APLICACIN DE LAS ONDAS DE RADIOFRECUENCIA La ms utilizada es la SE o secuencia spin eco.En ella se utilizan dos pulsos de radiofrecuencia, uno a 90 grados para hacer bascular el vector de magnetizacin longitudinal al plano transversal, y el otro de 180 grados, para refocalizar los espines desfasados y recuperar de nuevo la magnetizacin longitudinal. Secuencia Eco Gradiente (EG): Se diferencia de la anterior en que en lugar de un pulso de 90 grados, utiliza un ngulo de basculacin menor de 90 grados y en lugar de un pulso de 180 grados, se emplea un gradiente bipolar, que son dos gradientes de igual magnitud pero de signos opuestos. Secuencia en turbo spin eco (TSE) o spin eco rpida: Utiliza por cada TR un pulso de 90 grados seguido de varios pulsos de 180 grados. As se obtienen varios ecos por cada aplicacin de un TR. Se utiliza para sustituir la secuencia spin eco T2 clsica que es muy larga. Tiene la ventaja de que da menos inhomogeneidades, pero mantiene la grasa con alta seal, brillante en T2. Secuencia de supresin grasa: secuencias STRI y secuencias FAT SAT. En la STRI (short time inversin recovery) se suprime la grasa mediante la aplicacin de un pulso inversor de 180 grados, que invierte la magnetizacin longitudinal antes de que acte el pulso de 90 grados y de 180 grados. El pulso inversor es de 120 a 150 mseg y anula o satura la grasa. La tcnica FAT SAT o SPIR (spectral presaturation with inversin recovery) se usa con cualquier tipo de secuencia (SE, Eco gradiente o secuencia

SE rpida ponderada en T1 o T2) y consiste en la aplicacin de un pulso previo de inversin, pero de banda estrecha, que slo suprime la grasa, quedando el agua sin alterarse. Tienen el inconveniente de que las imgenes son de peor calidad que las secuencias SE convencionales. La secuencia STIR tiene peor calidad que la SPIR, y la secuencia FAT SAT se puede mejorar adicionalmente la calidad de la imagen seal-ruido, mediante el uso de gadolinio. CONSIDERACIONES SOBRE SEGURIDAD OPERATIVA Cientos de miles de exploraciones de RM avalan su bien fundamentada reputacin de inocuidad. A pesar de todo, existen riesgos sanitarios, virtuales y reales, asociados al entorno que se crea con la tcnica. En 1981 Buldinger seal tres fuentes de potenciales efectos peligrosos con RM: 1. Los campos magnticos estticos 2. Los campos magnticos variables en el tiempo. 3. El calentamiento por la radiofrecuencia. La experiencia clnica demuestra que el principal riesgo para la salud deriva de la interaccin del campo magntico principal con los materiales ferromagnticos. Para garantizar la inocuidad, la Food and Drug Administration (FDA) estableci en 1982 unas pautas recomendadas para garantizar la inocuidad. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Marcapasos cardacos, cables marcapasos epicrdicos, desfibriladores de cardioversin, neuroestimuladores, implantes cocleares, estimuladores del crecimiento seo, bombas de irrigacin interna y cualquier otro sistema biomecnico implantado y controlado o activado elctrica, magntica o mecnicamente. Tambin est contraindicada en algunos pacientes con grapas de aneurisma intracraneal o cuerpos extraos en el ojo. BIOEFECTOS DE LA RMN Campos magnticos estticos: Han demostrado in vitro afectar a algunas reacciones qumicas y provocar algunas reacciones en el ECG, como alteraciones en la amplitud de la onda T. Sin embrago parece ser que campos magnticos estticos por debajo de 2 tesla (los que se usan en las imgenes de RM), pueden considerarse inocuos. Campos magnticos variables en el tiempo: Dentro del husillo del imn hay una segunda batera de electroimanes de resistencia ms pequeos (bobinas de gradiente), que generan los campos magnticos de gradiente momentneos utilizados para la localizacin espacial. Estos campos magnticos, pueden inducir corrientes elctricas en el paciente, que si bien no parecen producir alteraciones especiales en los tejidos sensibles (nervios, msculos, corazn, vasos sanguneos) s podran calentar artificios metlicos implantados como grapas quirrgicas o prtesis, por lo que stos pacientes requieren una vigilancia adicional.

Campos electromagnticos de radiofrecuencia RF: El principal efecto es el calentamiento hstico. El efecto trmico provocado es proporcional al cuadrado de la frecuencia, depende tambin del tipo de impulsos de RF, su anchura, el tiempo de repeticin TR, la duracin de la exposicin, el tipo de bobina de RF, el peso del paciente, el tipo de tejido registrado y las condiciones ambientales. Algunos tejidos como el testculo y el ojo, y cierto tipo de pacientes, como el recin nacido y aquellos que presentan vasculopatas perifricas o diabetes, podran tericamente ser ms susceptibles. MOVIMIENTO DE METALES FERROMAGNTICOS Los metales hierro, cobalto y nquel, y sus diversas aleaciones (bolgrafos, horquillas metlicas, monedas, llaves) pueden ser lanzados o desplazados con fuerza si se colocan dentro del campo de la bobina de RM. A una distancia de 2,5 a 3 metros, la fuerza de atraccin de un imn de 1.5 tesla, puede ser suficiente para arrastrar una silla de ruedas. A 1 metro, una bala de oxgeno podra ser atrada hacia el imn, por lo que est prohibida la introduccin de objetos metlicos en la sala del imn. Aquellas grapas quirrgicas que no estn fijadas a estructuras vitales, aunque no contraindican la realizacin de la exploracin, pueden dar artefactos en la imagen. Otros tipos de implantes metlicos no electromagnticos, como las prtesis dentales, los tubos de conexin de derivaciones vasculares y los anillos, filtros y constrictores intravasculares, no suelen constituir problemas. Los implantes cocleares constan de un micrfono externo y un procesador de seal acoplado a travs de la piel a un estimulador del nervio interno, por medio de una bobina magntica de amplificacin, por lo que estos pacientes estn contraindicados en casos de exploraciones de RM, porque podran experimentar sensaciones auditivas y trmicas falsas y distorsiones y deflexiones. Algunos cosmticos como ciertas marcas de sombras y lneas para ojos contienen pigmentos metlicos y pueden provocar un calentamiento significativo, por lo que deben ser eliminados antes de la exploracin. Algunas lneas de ojos estn tatuadas con pigmentos de base metlica, lo que podra dar hinchazn y engrosamiento de los tejidos blandos perioculares. MARCAPASOS CARDACO Tienen un conmutador filiforme que puede ser activado por un generador externo. Aparte de las alteraciones en el ritmo cardaco, estos dispositivos electrnicos pueden verse reprogramados o daados por los impulsos de RF o por los campos magnticos cambiantes de la RM. Adems podran inducir corrientes elctricas en las guas del marcapaso que podran enmascarar la actividad cardiaca e inhibir el trabajo del marcapasos. Adems algunos marcapasos tienen elemento ferromagnticos. Hoy en da es prudente excluir a todo paciente portador de marcapasos con derivaciones epicrdicas de la realizacin de esta tcnica. Cuestiones similares limitan el empleo de la RM en todos los pacientes con casi todo tipo de dispositivo electromagntico, incluyendo los ENET (electroestimuladores transcutneos), estimuladores del crecimiento seo y bombas de goteo de frmacos.

PRTESIS VLVULARES CARDIACAS Con excepcin de la vlvula de Starr-Edwards Pre-6000 implantada en los aos 60, los pacientes con cualquier tipo de prtesis valvular cardaca pueden ser sometidos a la RM con energas de hasta 1.5 tesla. DISPOSITIVOS ORTOPDICOS Muchos bioimplantes metlicos modernos pueden provocar artefactos en la imagen aunque no sean ferromagnticos debido a la induccin de corrientes turbulentas por materiales conductores. El calentamiento de las prtesis metlicas modernas( de hasta 25 grados), no supone contraindicacin para la realizacin de la RM. RUIDO ACUSTICO El ruido es producido por la fuerza que induce la corriente rpidamente cambiante que impulsa las bobinas de gradiente en el campo magntico esttico. La fuerza es transmitida a la unidad RM como una vibracin que se manifiesta en forma de ruido, por lo que hay que advertir al enfermo de que oir diversos ruidos, como golpes o vibraciones. Aunque suelen ser bien tolerados por la mayora de las personas, se pueden poner tapones auditivos protectores. GESTACIN Aunque no se han comunicado efectos teratognicos, su empleo en la gestacin debera limitarse a situaciones de necesidad clnica. PROYECTILES Algunas balas y proyectiles de acero se desplazaron bajo un imn de 1.5 tesla, por lo que representan un riesgo de afectacin de estructuras vitales si estn en el cuerpo. Los perdigones y las postas de plomo no se desplazan, por lo que no son inconveniente para la realizacin de la RM. CUESTIONARIOS Antes de entrar en la sala de RM, el paciente debe cumplimentar un cuestionario completo de seguridad que ser evaluado por personal especializado, para determinar si el paciente puede ser sometido a esta prueba.