Tratamiento preventivo de la migraa (D. Ezpeleta) La migraa es una enfermedad crnica cuyo curso suele ser fluctuante.

Un migraoso puede tener periodos con muchas crisis y es entonces cuando cobra una mayor importancia el tratamiento preventivo o profilctico de la migraa. Como normas generales proponemos este declogo: (1) Deben de considerarse medidas farmacolgicas y no farmacolgicas; (2) El tratamiento preventivo debe ser una propuesta que el mdico hace a su paciente y que ste tiene que aceptar (algunos pacientes con muchas crisis que disponen de un eficaz tratamiento sintomtico prefieren no tomar medicacin profilctica a diario); (3) Hay que explicar a los pacientes las diferencias entre tratamiento sintomtico y preventivo, y que ste ltimo no es curativo sino paliativo; (4) Cuando se empiece una terapia preventiva hay que instruir al paciente para que anote datos sobre sus crisis en un diario de migraa (es la mejor forma de evaluar la eficacia en los pacientes ambulatorios); (5) Hay que tener muy en cuenta el perfil de efectos secundarios de los frmacos preventivos (v.g. broncoespasmo o impotencia por betabloqueantes o disminucin de la libido por inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina); (6) Hay que considerar la comorbilidad del paciente y elegir la medicacin preventiva de un modo inteligente (v.g. un betabloqueante en una migraosa hipertensa); (7) Incluso en los pacientes ms crnicos, no conviene mantener un mismo tratamiento ms de seis meses (pueden hacerse unas vacaciones de medicacin o un cambio de frmaco); (8) No hay que olvidar una valoracin del sueo del paciente (el tratamiento profilctico antimigraoso de ciertos pacientes puede comenzar por el tratamiento de su insomnio); (9) Es de capital importancia valorar los factores psicopatolgicos del paciente (el tratamiento profilctico antimigraoso de ciertos pacientes puede comenzar por el tratamiento de su depresin o su ansiedad); (10) El mdico debe saber cundo un paciente es refractario al tratamiento profilctico e intuir cundo un paciente no va a mejorar ms, para no prolongar terapias o asociar frmacos innecesariamente. Medidas no farmacolgicas Si existiese un claro factor desencadenante de las crisis de migraa habr que evitarlo. Los ms habituales son los cambios en el ritmo de sueo debidos al trabajo a turnos y la reduccin o aumento de las horas de sueo tpicas de los fines de semana. La simple higiene del sueo puede reducir de forma significativa el nmero de crisis y hacer que el tratamiento farmacolgico sea innecesario. Incluimos bajo este epgrafe la retirada de analgsicos, ergticos o anticonceptivos orales, cuando su uso o abuso se relacione con un aumento de las crisis de migraa. Ningn tipo de medicina alternativa (v.g. tcnicas de relajacin, acupuntura) ha demostrado su utilidad en la profilaxis antimigraosa, as que no podemos recomendar tratamientos no farmacolgicos de esta ndole. Slo se recomendar retirar algn alimento de la dieta (ciertos alimentos y salsas ricos en tiramina o glutamato, por ejemplo) a los pacientes con un claro desencadenante diettico de sus crisis. No existe ninguna dieta antimigraosa genrica y no se puede recomendar a un migraoso sin desencadenantes dietticos que siga infundadas dietas restrictivas. Generalidades de la prevencin farmacolgica El principal factor que se valora para decidir un tratamiento profilctico es el nmero de crisis. Por regla general, se recomienda tratamiento preventivo en caso de tres o ms crisis al mes aunque puede haber excepciones. Algunos pacientes preferirn no tomar medicacin diaria si disponen de un eficaz tratamiento sintomtico, mientras que otros, con slo una o dos crisis al mes, necesitarn profilaxis debido a la especial intensidad de sus crisis o a la ineficacia o intolerancia de los frmacos sintomticos. En caso de migraa exclusivamente menstrual el tratamiento profilctico slo se administrar de forma perimenstrual, por ejemplo un AINE o un betabloqueante desde unos das antes hasta unos das despus del periodo menstrual. No conviene asociar antimigraosos profilcticos de forma precoz y es preferible ir cambiando de familia farmacolgica cuando se decida que cierto frmaco no es eficaz tras dos o tres meses de terapia. Generalmente, cuando un paciente no tiene mejora con una dosis antimigraosa estndar (v.g. 80 mg de nadolol) no la tendr por mucho que aumentemos la dosis. El momento del da en que se administra el frmaco es importante. As,

pautaremos flunarizina -que puede producir somnolencia- por la noche y betabloqueantes -que pueden producir insomnio y pesadillas- de vida media larga como atenolol y sobre todo nadolol por la maana. Aunque pretritamente se ha recomendado una dosis diaria de flunarizina de 10 mg y as se sigue indicando en la ficha tcnica del producto, es igual de eficaz la dosis de 5 mg (y aun de 2,5 mg) con muchos menos efectos secundarios. Es imprescindible avisar al paciente que el frmaco que le estamos recetando tiene otras indicaciones (que seguramente leer en el prospecto) distintas a la migraa (hipertensin, temblor, epilepsia o depresin). Por ejemplo, en caso de usar un antidepresivo como antimigraoso (el ms tpico es amitriptilina) tenemos que dejar bien claro que no lo hacemos porque creamos que el paciente est deprimido, pues, de lo contrario, pensar que le estamos diagnosticando de depresin de forma taimada, desconfiar de nosotros y, posiblemente, decida no tomar la medicacin. As mismo, si existe comorbilidad (v.g. migraa y depresin) avisaremos al paciente que con el mismo frmaco antidepresivo -en caso de estar indicado- le trataremos sus dos enfermedades. En caso de comorbilidad el mdico debe actuar de forma inteligente, procurando tratar dos enfermedades con un mismo frmaco. El frmaco de eleccin depender de las experiencias del paciente (es poco aconsejable usar un frmaco que en su da no fue eficaz) y del mdico (es preferible usar frmacos con los que se tenga destreza) as como de la comorbilidad del paciente (migraa y epilepsia: cido valproico; migraa e hipertensin arterial: betabloqueantes y ciertos calcioantagonistas; migraa y temblor esencial: betabloqueantes; migraa e hipertiroidismo: betabloqueantes; migraa y depresin: amitriptilina y otros antidepresivos; migraa y cefalea tensional: amitriptilina y otros antidepresivos; migraa menstrual y dismenorrea: naproxeno). Los antecedentes patolgicos del paciente pueden contraindicar de forma absoluta o relativa el uso de ciertos frmacos, como los betabloqueantes (asma bronquial, diabetes, disfuncin erctil, insuficiencia cardiaca, bloqueo auriculoventricular, vagotona, depresin), flunarizina (sobrepeso, obesidad, depresin, parkinsonismo), valproato (hepatotoxicidad), antidepresivos tricclicos (xerostoma, glaucoma, prostatismo), inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (disminucin de la libido) o AINE (ulcus gastroduodenal). Es recomendable que el mdico se familiarice con slo uno o dos frmaco de cada familia con potencial profilctico antimigraoso. Por ejemplo, el mdico adquirir mucha ms experiencia con los betabloqueantes si nicamente usa nadolol o atenolol que si usa cuatro o cinco de estos frmacos. El cumplimiento teraputico ser mayor para aquellos frmacos que se administren cada 24 que para los que precisen de tres tomas diarias. Por tanto, se recomienda utilizar nadolol o atenolol que tienen mayor vida media que propranolol, o valproato sdico retard en dosis nica nocturna en vez de las tres dosis diarias de valproato estndar. Por otro lado, e independientemente de los factores farmacocinticos, flunarizina y amitriptilina son eficaces cuando se administran en dosis nica nocturna. La mayora de los pacientes que responden a un determinado frmaco lo hacen a una dosis bastante parecida. Cuarenta miligramos de nadolol, 25 mg de amitriptilina o 5 mg de flunarizina suelen ser suficientes en muchos respondedores. No hay que ser cicatero con la dosis de comienzo, y, en este sentido, empezar un tratamiento profilctico antimigraoso con 10 mg de propranolol dos veces al da puede hacernos perder un par de meses de tiempo hasta lograr la dosis eficaz. Al revs sucede con amitriptilina, que puede ser eficaz con slo 25 mg en toma nica nocturna y que, con frecuencia, se receta a dosis bastante mayor que generalmente es mal tolerada. La migraa es una enfermedad de curso fluctuante y muchos pacientes slo necesitarn profilaxis durante determinados periodos. El tratamiento profilctico no se debe mantener de forma crnica sin hacer descansos o cambios de frmacos para evitar la taquifilaxia y reducir la probabilidad de efectos secundarios. No se aconsejan periodos mayores a los 6 meses para los betabloqueantes y de 3 meses para flunarizina. En caso de tratamiento de dos enfermedades con un solo frmaco en los pacientes comrbidos el factor que decidir el mantenimiento crnico o la retirada, suspensin temporal o cambio de tratamiento ser la enfermedad principal (v.g. epilepsia o hipertensin arterial).

Frmacos antimigraosos preventivos Existen varias familias de frmacos con potencial profilctico antimigraoso. Llama la atencin la disparidad farmacolgica de estos tratamientos, reflejo indudable de las complejidades fisiopatolgicas de la migraa como sndrome. Se distinguen los siguientes grupos principales de frmacos: betabloqueantes, calcioantagonistas, antidepresivos, antiepilpticos, AINE y otros.

Betabloqueantes. Estn indicados en pacientes jvenes con hipertensin arterial, temblor esencial, ansiedad e hipertiroidismo. Estn contraindicados en caso de asma bronquial, sndrome de Raynaud, insuficiencia cardiaca y bloqueo auriculoventricular. Conviene evitarlos en pacientes diabticos y en caso de depresin. Si es preciso se pueden usar en nios y en embarazadas (no durante el primer trimestre). Pueden provocar disfuncin erctil en el varn, hecho que se debe valorar con especial cautela. Alguno de ellos, como metoprolol, puede provocar insomnio y pesadillas. Calcioantagonistas. Aunque estos frmacos se engloban dentro de la misma categora, estructuralmente son bien distintos y su mecanismo de accin tambin. El ms usado es flunarizina, que ejerce su accin por un mecanismo de antagonismo serotoninrgico como dotarizina, otro derivado piperaznico. Como ya se ha dicho, la dosis diaria eficaz de flunarizina es de 2,5-5 mg (una toma por la noche) y no est indicada en caso de depresin u obesidad. Dosis mayores pueden producir aumento de peso y excesiva somnolencia diurna. El consumo crnico de flunarizina se relaciona con parkinsonismo y temblor yatrgenos. Las dihidropiridinas nicardipino y nimodipino as como verapamilo, ms usado en Estados Unidos, son calcioantagonistas antimigraosos de segunda lnea. Verapamilo est contraindicado en caso de insuficiencia cardiaca izquierda, hipotensin arterial y bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado. Otro frmaco de este grupo en estudio es ciclandelato, que no parece ser ms eficaz que propranolol. Antidepresivos. Amitriptilina es un antidepresivo tricclico clsico que puede presumir de ser uno de los frmacos ms usados en neurologa, y no slo en cefalea. Adems de su tpica indicacin en cefalea tensional y

en los diferentes tipos de cefalea crnica diaria, su utilidad est fuera de toda duda, incluso en migraa aislada. La indicacin ms tpica de amitriptilina sera aquel paciente que sufre migraa y cefalea tensional, cefalea mixta o migraa y depresin. Conviene comenzar con dosis de 10 mg por la noche e ir ascendiendo hasta llegar a 25-75 mg en dosis nica nocturna. En caso de depresin asociada pueden ser necesarias dosis mayores. A su efecto antimigraoso y antidepresivo se une su accin inductora del sueo. Y por si fuera poco, dado que disminuye el porcentaje de sueo REM, es de utilidad en caso de migraa y otras cefaleas primarias desencadenadas durante el sueo o al despertar. Amitriptilina est contraindicada en caso de glaucoma o prostatismo debido a su efecto anticolinrgico. Sus principales efectos adversos (somnolencia, aumento de peso, xerostoma, estreimiento) pueden ser muy leves o inexistentes si se hace una progresiva escalada de dosis hasta la dosis mnima eficaz y si se administra slo al acostarse. Imipramina tiene un perfil teraputico parecido a amitriptilina. Un nuevo antidepresivo que puede ser til en migraa y con pocos efectos secundarios es mirtazapina, que tambin ayuda a conciliar el sueo. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram) no parecen comportarse como antimigraosos primarios. Su efecto, de haberlo, estara ms en relacin con su accin coadyuvante como antidepresivos que con un efecto antimigraoso real. Antiepilpticos. El cido valproico a dosis de 400 mg a 1000 mg diarios reduce eficazmente la frecuencia de ataques de migraa. Se le considera un frmaco de primera eleccin en la migraa con aura -sobre todo si el aura es prolongada- y de segunda lnea en la migraa sin aura que no responde a betabloqueantes o flunarizina. Tambin es til en los pacientes que combinan ataques de migraa y de cefalea tensional. Cuando se usa cido valproico hay que vigilar especialmente la funcin heptica y la ganancia de peso. Los buenos resultados del cido valproico despertaron la investigacin de otros antiepilpticos en migraa. Ya se dispone de varios estudios con carbamacepina, lamotrigina, gabapentina, vigabatrina y topiramato. De todos estos, el ms eficaz con diferencia es topiramato, un frmaco que est llamado a ser un preventivo de la migraa de primera lnea. AINE. Adems de su utilidad como tratamiento sintomtico no especfico de los ataques de migraa y como tratamiento de soporte en las primeras semanas de retirada de los analgsicos o ergticos en caso de cefalea crnica diaria con abuso de estos frmacos, los AINE -principalmente naproxeno y aspirina- estn indicados en la profilaxis perimenstrual de los ataques de migraa relacionados con el periodo. Otros. Riboflavina (vitamina B2) es un cofactor de los complejos I y II del ciclo de Krebs. Se supuso que riboflavina podra ser til en la profilaxis migraosa segn una teora que postula que la migraa puede tratarse de un trastorno mitocondrial. Los pocos estudios que hasta la fecha se han realizado nos indican que esta vitamina puede convertirse en un eficaz antimigraoso. La toxina botulnica inyectada en la zona glabelar, frontal y temporal es el ltimo frmaco que se ha aadido a la lista de antimigraosos y est por demostrar un beneficio especfico independiente del simple alivio sintomtico producido al relajar la musculatura pericraneal con frecuencia contrada- de los pacientes migraosos. Por ltimo, ciertos frmacos clsicos que actan en los receptores serotoninrgicos (metisergida, pizotifeno y ciproheptadina) apenas se usan en la actualidad, si bien es cierto que existen pacientes que se puede beneficiar de alguno de ellos. Tratamiento preventivo en situaciones especiales Migraa menstrual. Las crisis menstruales responden de igual forma que las crisis no menstruales a los mismos tratamientos sintomticos (AINE y triptanes). Sin embargo, el tratamiento preventivo de las crisis catameniales es ms problemtico y el ndice de fracasos es mayor. Las estrategias teraputicas ms habituales se fundamentan en el uso perimenstrual de aspirina, naproxeno u otros AINE. Tambin se pueden usar frmacos profilcticos antimigraosos clsicos como betabloqueantes o flunarizina de forma perimenstrual en caso de migraa estrictamente menstrual. Las crisis menstruales se relacionan etiolgicamente con la cada estrognica que se produce al final del ciclo. En ocasiones, puede ser necesaria la terapia hormonal con estradiol perimenstrual a dosis baja. Alguno de los autores ha probado con cierto xito un ciclo corto perimenstrual con prednisona. El efecto profilctico perimenstrual de algunos triptanes est en estudio.

Embarazo y puerperio. El uso de frmacos en las migraosas embarazadas tiene muchas restricciones. Es preferible evitar todo tipo de frmacos durante el primer trimestre. El tratamiento profilctico se reserva slo en caso de estricta necesidad. En las embarazadas ms que en el resto de pacientes se recomienda usar los frmacos profilcticos teniendo en cuenta sus otras enfermedades (v.g. propranolol si es hipertensa o amitriptilina o fluoxetina si adems padece depresin). Apenas se tiene experiencia con otros frmacos distintos a propranolol o amitriptilina. El betabloqueante se retirar al final del tercer trimestre para no interferir con el parto. Migraa infantil. Clsicamente, en los nios se han usado dos frmacos antiserotoninrgicos, pizotifeno y ciproheptadina. Sin embargo, en nuestra opinin, es preferible usar frmacos de adultos (betabloqueantes, amitriptilina e incluso cido valproico) con las dosis ajustadas al peso del nio. Ataques de migraa nocturnos. Ciertos pacientes con migraa tienden a sufrir ataques nocturnos o al poco tiempo de despertar. En estos casos se puede usar amitriptilina o verapamilo en el momento de acostarse. Hay que distinguir este tipo de ataques de la cefalea hpnica primaria de Raskin y de otras cefaleas primarias con ataques nocturnos (cefalea en acmulos y hemicrnea paroxstica), pues estos procesos tienen terapias ms especficas.