Endodoncia: Preparacin Quirrgica

Autor: SANTIAGO FRAJLICH

Prof. Adjunto de la Ctedra de Endodoncia de la Escuela de Odontologa de la Universidad del Salvador-Asociacin Odontolgica Argentina.

La preparacin quirrgica constituye, sin duda alguna, la etapa ms importante y difcil del tratamiento endodntico. La dificultad de la misma est vinculada a la compleja anatoma de los conductos radiculares, motivo por el cual numerosos autores utilizan la denominacin de sistema de conductos radiculares. Esta complejidad quirrgica se acenta cuando se trata de conductos estrechos y curvos. En este sentido, ser de suma importancia antes de efectuar el tratamiento endodntico realizar una lectura minuciosa de la radiografa preoperatoria. La lectura radiogrfica incluir la observacin del tamao de la cmara pulpar, presencia de calcificaciones, nmero de conductos radiculares, amplitud de los mismos, curvaturas presentes, patologas laterales y periapicales, etc. La interpretacin radiogrfica se debe acompaar de una observacin clnica minuciosa de la pieza dentaria a tratar, como as tambin de las dems que la rodean. Se podr entonces elaborar con mayor conocimiento un adecualdo plan de tratamiento (Fig. 1). La finalidad de la preparacin quirrgica consiste en lograr la limpieza del conducto radicular y la conformacin del mismo, para permitir una correcta obturacin endodntica. Ser condicin imprescindible, entonces, para realizar una adecuada obturacin endodntica, haber efectuado previamente una correcta preparacin quirrgica. En realidad, gran parte de los problemas que encuentran los operadores para obturar un conducto radicular est relacionada con una inadecuada preparacin quirrgica. La limpieza de los conductos radiculares consiste en eliminar el tejido pulpar, sustancias extraas y bacterias que pueden encontrarse libres en el conducto o dentro de la pared dentinaria. En este sentido, numerosos trabajos han demostrado las dificultades para lograr la limpieza total del sistema de conductos radiculares. Una de las mayores dificultades que se presentan al realizar la preparacin quirrgica, especialmente en conductos curvos, es mantener centrado el instrumento dentro del conducto radicular, ya que el mismo, por su memoria elstica, tiende a recuperar su posicin original. A mayor rigidez del instrumento, ste volver con mayor fuerza sobre la pared de dentina y tender a transportar generando desgastes excesivos en determinadas zonas de la pared del conducto radicular. Por este motivo, los fabricantes han producido nuevos instrumentos, de acero, nquel-titanio o titanio, con mayor flexibilidad y, por ende, menor tendencia a producir transporte en el foramen apical. El transporte apical produce un aumento de tamao y deformacin del foramen apical (pata de elefante, gota de lgrima), lo que dificultar el ajuste adecuado del material de obturacin en dicha zona. El tipo de metal no ha sido el nico cambio que han sufrido los instrumentos endodnticos, ya que adems se modificaron los diseos, la seccin del vstago y la forma de la punta. En la actualidad la mayora de los instrumentos endodnticos estn confeccionados con vstagos de seccin triangular. Estos instrumentos poseen una masa metlica menor que los de seccin cuadrangular, lo que les otorga mayor flexibilidad, aunque los hace ms factibles de fracturarse. En cuanto a su punta, la mayora de los instrumentos actuales tienen punta inactiva, en forma redondeada o de bala, lo que los hace menos agresivos en su accin en el extremo apical del conducto radicular. La transportacin, aunque es el accidente ms frecuente, no es el nico que puede producirse durante la preparacin quirrgica. La instrumentacin produce permanentemente virutas de dentina que si no son adecuadamente eliminadas tienden a compactarse dentro del conducto radicular bloquendolo, lo que lleva a la produccin de escalones, perforaciones o fracturas del instrumento.(Figs. 2, 3, y 4) Asimismo, dicha compactacin de virutas de dentina podr contener restos orgnicos y bacterias que generarn a distancia irritacin de los tejidos periapicales. Ser importante, entonces, mantener la permeabilidad del conducto. Entendemos por permeabilidad del conducto al mantenimiento de la accesibilidad a lo largo de toda la longitud del conducto radicular durante la instrumentacin. En este aspecto, una profusa y adecuada irrigacin acompaada de aspiracin ser imprescindible.

Se emplean diversas soluciones irrigantes, de ellas la ms universalmente aceptada es el hipodorito de sodio en una concentracin que vara entre 0,5% y 5,25%; la propiedad ms importante de esta solucin es su accin disolvente de la materia orgnica. La irrigacin contribuir fuertemente a la limpieza del conducto radicular, ejerciendo, adems, una accin lubricante durante la instrumentacin. Se realizar, entonces, la instrumentacin con el conducto permanentemente hmedo. Se podr utilizar, adems, un agente quelante como el EDTAC, cuya accin es la de secuestrar iones de calcio facilitando de esa manera la eliminacin del barro dentinario. Debemos comprender que si bien es importante el tipo de instrumento utilizado, mucho ms importante ser cmo lo usamos. En este sentido, convendr tomar una serie de recaudos especialmente en conductos con dificultades anatmicas, a saber: a) Utilizar instrumentos en buen estado. b) Precurvar los instrumentos. c) Trabajar con punto de apoyo. d) Instrumentar con el conducto hmedo. e) Realizar movimientos cortos y controlados. Estos cuidados debern tenerse en cuenta cualquiera sea la tcnica de preparacin quirrgica elegida. A las mismas las podemos agrupar en tres grandes categoras: a) Tcnicas corono-apicales. b) Tcnicas pico-coronarias. c) Tcnicas mixtas. Tcnicas corona-apicales (Crown-Down): En estas tcnicas el conducto se instrumenta primeramente el tercio coronario del conducto radicular, luego el tercio medio y finalmente el tercio apical, evitando impulsar restos orgnicos y bacterias hacia los tejidos periapicales. Tcnicas pico-coronarias (Step-Back): Estas tcnicas son tambin llamadas escalonadas o paso atrs. La instrumentacin comienza en el tercio apical del conducto y una vez instrumentado ste a medida que aumentamos el grosor de los instrumentos, estos se alejan del extremo apical, buscando generar una forma cnica y con el foramen en su tamao y posicin original.

Tcnicas mixtas: Constituyen una combinacin de las tcnicas anteriores. Dentro de este grupo se encuentra nuestra propuesta para la preparacin quirrgica de los conductos radiculares. La misma se desarrolla sintticamente de la siguiente manera: Hecha la apertura coronaria y localizados los conductos, se realiza un cateterismo de los mismos con el fin de determinar el eje de cada conducto y su accesibilidad. En la medida que la amplitud del conducto lo permita se realizar la extirpacin pulpar girando libremente un tiranervio para enganchar la pulpa y extirparla; si en cambio el conducto es estrecho, la pulpa ser eliminada durante la instrumentacin e irrigacin. A continuacin se lleva a cabo la preparacin de los accesos mediante la utilizacin de fresas Largo o Gates Glidden (en conductos estrechos se podr utilizar previamente instrumentacin manual). Esta temprana preparacin de los accesos mejorar la irrigacin, ya que la aguja penetrar ms profundamente y habr espacio para el reflujo de la solucin irrigadora; mejorar la instrumentacin porque los instrumentos entrarn libremente dentro del conducto contribuyendo a evitar la transportacin apical, y finalmente mejorar la obturacin ya que podremos realizar la condensacin lateral con mayor facilidad. Determinada la medida del trabajo se instrumentar el tercio apical del conducto con movimiento horario-antihorario hasta aproximadamente tres calibres ms que la primera lima que ajustaba a la longitud de trabajo. La ltima lima que instrumentar el tercio apical se denomina Lima Apical Maestra (LAM). La instrumentacin horario-antihorario con movimientos de aproximadamente 60 a cada lado mantendr la lima contra las paredes del conducto y evitar la transportacin apical. Finalizada la preparacin apical se realizar una instrumentacin paso atrs con instrumentacin circunferencial, disminuyendo progresivamente la medida de trabajo segn aumentamos el grosor de los instrumentos. A cada cambio de instrumento se deber recapitular con la ltima lima que instrument el tercio apical (LAM).

Con esta tcnica de instrumentacin logramos una adecuada limpieza del conducto radicular, disminuimos la posibilidad de generar un transporte apical y obtenemos una adecuada conformacin para la futura obturacin. (Fig. 5 y 6) Una correcta preparacin quirrgica permitir la realizacin de una adecuada obturacin endodntica, poniendo la pieza dentaria en situacin de recibir la restauracin coronaria. Todas estas etapas son importantes y en su conjunto constituyen la llave que asegura con xito la permanencia de la pieza dentaria en la boca. Resumen La preparacin quirrgica es, sin duda alguna, la etapa ms importante y difcil del tratamiento endodntico. La misma est relacionada con la complejidad de la anatoma de los conductos radiculares, la que se acenta cuando se deben tratar conductos estrechos y curvos. La finalidad de la preparacin quirrgica consiste en lograr la limpieza y conformacin del conducto radicular para permitir una conecta obturacin. Los accidentes ms frecuentes producidos durante la preparacin quirrgica son las transportaciones, los escalones, las perforaciones y la rotura de instrumentos. El mantenimiento de la accesibilidad a lo largo de toda la longitud del conducto radicular durante la instrumentacin ayudar a evitar estos accidentes. Se propone una tcnica de preparacin quirrgica que facilite el logro de los objetivos expuestos.

Figura 1: Lectura de la Rx preoperatoria: se verifica cavidad de caries en pared distal, calcificaciones en cmara pulpar, conductos mesiales con importante curvatura en tercio coronara, conducto distal cuya imagen desaparece en tercio apical sugiriendo la presencia de dos conductos, ligero ensanchamiento del ligamento perodontal.

Figura 2: Se comprueba la presencia de un escaln en la raz mesial que impidi la accesibilidad a la porcin apical del conducto radicular.

Figura 3: Se verifica rotura de instrumento en la raz mesial y falta de accesibilidad en el tercio apical de la raz distal.

Figura 4: Izquierda: Rx de conductometra donde se observa que los conductos haban sido abordados correctamente por los instrumentos. Derecha: Rx postoperatoria: se verifica perforacin apical en la raz mesial.

Figura 5: Radiografa pre y post operatoria de tratamiento endodntico, se observa una adecuada conformacin de los conductos radiculares.

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Referencias bibliogrficas