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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Presenta: MIP Eduardo Ayala Supervisa: Dra. Tania Mora R4MI Coordina: Dr. Gonzalo Alemn Dr. Juan Jos Snchez

Caso clnico
Femenino de 26 aos de edad aparentemente sana, la cual sufre una lesin importante por aplastamiento en la extremidad superior derecha mientras estaba en su trabajo en un sitio de construccin local. Se le traslado al departamento de urgencias y luego se someti a la aplicacin de clavos y ciruga reconstructiva, adems recibi antibiticos de amplio espectro en el periodo perioperatorio.

Caso clnico
La presin arterial permaneci normal durante toda la evolucin hospitalaria. El segundo da de estancia hubo aumento en el nivel de creatinina, de 0.8 a 1.9 mg/dl, El gasto urinario disminuy a 20 ml/ hr.

Preguntas
Cules son las principales causas de IRA en esta paciente? Cmo debe clasificarse la IRA? Cul seria la osmoralidad urinaria esperada? Cul seria el FENa esperado? Cmo debe tratarse?

DEFINICIN

Insuficiencia renal aguda


DEFINICIN: Es la disminucin rpida del filtrado glomerular (horas o das), retencin de desechos nitrogenados y alteracin del equilibrio hidroelectroltico y acidobase.

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda


DEFINICIN: Descenso sbito de la funcin renal que produce una incapacidad para mantener el equilibrio de agua y electrolitos y excretar los residuos nitrogenados

Tierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda


DEFINICIN: Descenso de la tasa de filtrado glomerular, la cual ocurre en un periodo de minutos o das

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

Insuficiencia renal aguda


DEFINICIN: Es la cada brusca de la capacidad del rin para mantener la homeostasis de lquidos y electrolitos

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

CLASIFICACIN

Insuficiencia renal aguda


Clasificacin: Prerrenal Renal (intrnseca) Posrrenal
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda


Segn el volumen urinario: No oligrica: Ms de 400 ml por da (ms de 0.5 ml/kg/hr Oligrica :100 a 400 ml por da ( menos de 0.5 ml/Kg/hr Anrica: menos de 100 ml por da
Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda


Etiologa (prerrenal): 1. Hipovolemia
Hemorragias, quemaduras, deshidratacin Prdida de lquidos por tubo digestivo (vmitos, drenaje quirrgico, diarrea) Prdida renal de lquidos (diureticos, osmtica, insuficiencia suprarrenal) Secuestro de lquidos en tercer espacio
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

diuresis

Insuficiencia renal aguda


2. Bajo gasto cardiaco
Enfermedades de miocardio, pericardio, arritmias, taponamiento vlvulas,

Hipertensin pulmonar, embolia pulmonar masiva, ventilacin mecnica con presin positiva
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda


3. Aumento de la proporcin entre resistencia vascular renal y sistmica
Vasodilatacin sistmica
Vasoconstriccin renal (hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B) Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal)
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda


4. Hipoperfusin renal con trastorno de las respuestas autorreguladoras renales
Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECAS

5. Sx de hiperviscosidad
Mieloma mltiple, macroglobulinemia, policitemia
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda


Etiologa ( intrnseca) 1.Obstruccin vasculorrenal
Obstruccin de la arteria renal

Obstruccin de la vena renal

2. Enfermedades de los glomrulos o la microvasculatura renal


Sx hemoltico-urmico
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda


Prpura trobocitopnica trombtica CID Eclampsia Hipertensin Nefritis por radiacin LES Esclerodermia

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda


3. Necrosis tubular aguda
Isquemia Toxinas
Exgenas (medio de contraste, ciclosporina, antibiticos, paracetamol) Endgenos (Rabdomilisis, hemlisis, cido rico, oxalato, discracia de clulas plasmticas)

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda


4. Nefritis intersticial
Alrgica: antibiticos (-lactmicos, sulfas) AINES, diurticos, captopril. Infecciosa Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosis

Idioptica

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda


5. Deposito y obstruccin intratubular
Protenas de mieloma, cido rico, oxalato, aciclovir, metrotexato, sulfas

6. Rechazo de trasplante renal

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

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Etiloga (posrrenal) 1. Ureteral
Clculos, cogulos, cncer. Compresin externa

2. Cuello de vejiga
Vejiga neurgena, hiperplasia prottica, clculos, cncer, cogulos

3. Uretra
Estenosis, vlvula congnita, fimosis
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

FISIOPATOLOGA

IRA Prerrenal. Patogenia


1. Hipovolemia

2. Bajo GC

FE del VI insuficiente (postcarga) Precarga disminuida

Disminucin TA

3. Vasodilatacin

Disminucin presin intraglomerular

Cese Filtracin

Fracaso renal
N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

IRA Prerrenal
4. Vasoconstriccin renal: 5. Prdida autorregulacin
TA : PG apertura aferente. Inhibida por AINES + AII cierre eferente. Inhibida IECA. ARA II

Preferente arteriola aferente

Disminucin flujo glomerular Cada presin hidrosttica


Cese Filtracin

Fracaso Renal
N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

Robbis. Patologa bsica, 7 edicin, Mxico, 2005, pp 564-566

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-80

MANIFESTACIONES CLNICAS

Insuficiencia renal aguda


MANIFESTACIONES CLNICAS: Nuseas Vmito Malestar Alteraciones del sensorio Asterixis Convulsiones

Hiperazoemia

Tierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda


Derrame pericrdico Frote pericrdico Tamponade Estertores

Hipervolemia

Arritmias cardiacas leo

Hiperkalemia

Tierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda

Hemorragias

Disfuncin plaquetaria

Tierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

ABORDAJE DIAGNSTICO

Insuficiencia renal aguda


ABORDAJE DIAGNSTICO: Historia clnica Exploracin fsica Valoracin de azoados Volmenes urinarios Examen general de orina ndices urinarios
FENa

Estudios complementarios de laboratorio y gabinete

Tierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda


Valoracin de azoados: Elevacin de BUN y Creatinina ( Relacin 20:1) Azoemia prerrenal: Elevacin de creatinina en relacin con la inestabilidad hemodinmica
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda


Azoemia renal secundaria a isquemia, ateroembolizacin y medio de contraste: (Elevacin de creatinina en 24 - 48 hrs.)

Valores mximos por medio de contraste se alcanzan en 3 5 das


Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda


En la isquemia y ateroemblos valores mximos se alcanzan en 7- 10 das

El la nefrotoxicidad por amonoglucsidos y cisplatino la creatinina se eleva hasta la segunda semana


Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda


Estimacin del filtrado glomerular mediante frmula de Cockcroft-Gault: 140 edad x (peso ideal) Pcr x 72

X 0.85 (Para mujeres)

Insuficiencia renal aguda


Volmenes urinarios Uresis horaria: Uresis/Kg/hr = 0.5 y 2.0

Insuficiencia renal aguda


Examen general de orina: Cambios en la densidad urinaria:
Mayor de 1.020 prerrenal Aprox, 1.1010

Sedimento Urinario:
Cilindros hialinos en prerrenal Cilindros granulosos pardos en renal
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda


FENa: UNa x Pcr FENa = X 100 PNa x Ucr Prerrenal: < 1 Intrnseca:> 1
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda


Laboratorio y gabinete: Hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, elevacin de cido rico y CK sugieren rabdomiolisis

Anemia: hemlisis, mieloma mltiple o microangiopata trombtica


Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda


Laboratorio y gabinete: Eosinofilia: Nefritis intersticial EKG (hiperkalemia)
Ondas T picudas Prolongacin del PR Ensanchamiento del QRS

USG para valoracin de vas urinarias TAC


Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824

Hiperazoemia prerrenal

Hipeazoemia posrrenal

Necrosis tubular aguda

Glomerulonefritis aguda

Nefritis intersticial aguda Reaccin alrgica, reaccin inflamator ia < 20:1

Causas

Hipoperfusin renal

Obstruccin de Isquemia, la va urinaria nefrotoxinas

Postestreptoccica, enfermedad vascular de la colgena

ndice Bun:creatini na Una FEna Osmoralida d urinaria Sedimento urinario

> 20:1

> 20:1

< 20:1

> 20:1

< 20 <1 > 500 Cilindros benignos o hialinos

Variable Variable < 400 Normal o eritrocitos, leucocitos o cristales

> 20 >1 250-300 Cilindros granulares (pardo lodoso), cilindros tubulares renales

<20 <1 Variable Eritrocitos dismrficos y cilindros eritrocticos

Variable < 1, > 1 Variable Leucocito s, cilindros leucoctic os, con o sin eosinofilia

TRATAMIENTO

Insuficiencia renal aguda


TRATAMIENTO: Reposicin de lquidos: Sol. salina 0.45 %, 500 ml + prdida por orina u otros drenjes (IRA no oligrica)

Sol. Salina 0.9 % de 500-1000 ml en 30 60 min (Oligrica)


Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda


Modificacin de la dieta: Ingestin calrica total de 35-50 Kcal/Kg/d

Ingestin de sodio 2-4 g/d

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda


Ingestin de Fsforo se reduce a 800 mg/d
Ingestin de potasio se restringe a 40 mEq/d

Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda Indicaciones de dilisis


Clnicas
Sx urmico Retencin hdrica con oligoanuria Edema agudo pulmonar Tamponade Hiperkalemia con cambios en EKG

Bioqumicas
Cr >4 Dep Cr >15ml/min Cistatina C > 3 ml/mn

Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

Indicaciones Absolutas de Dilisis


Pericarditis urmica Sobrecarga hdrica / edema agudo pulmonar refractario a Tx mdico HTA acelerada con mala respuesta a antihipertensivos Encefalopata o neuropata urmica progresiva Ditesis hemorrgica atribuible a uremia Nausea / vmito persistente Hiperkalemia refractaria Pcr > 12 mg/dL o BUN > 100 mg/Dl Acidemia severa
Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

Preguntas
Cules son las principales causas de IRA en esta paciente? Cmo debe clasificarse la IRA? Cul seria la osmoralidad urinaria esperada? Cul seria el FENa esperado? Cmo debe tratarse?

Bibliografa
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edicin, Mxico, 2005, pp 1814-1824 Robbis. Patologa bsica, 7 edicin, Mxico, 2005, pp 564-566 McPhee et al. Fisiopatologa mdica: una introduccin a la medicina clnica, 5 edicin, Mxico, 2006, pp 463-467

Tierney et al. Diagnstico clnico y tratamiento, 47 edicin, Mxico, 2008, pp 788-793


Cooper et al. Manual washington de teraputica mdica, 32 edicin, Barcelona, 2007, pp 263-268 N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805. Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.