LA CESREA: CUANDO Y COMO SIMN MART ANGULO Fundacin Once del Perro Gua Universidad Alfonso X El Sabio Clnica

Veterinaria Plutos
Introduccin. Actualmente se establece que entre el 60- 80% de los casos de distocia en la perra y en la gata terminan en cesrea, teniendo dentro de estos porcentajes ms casos de cesrea en la gata que en la perra. Cuanto menos tiempo transcurra entre el comienzo de la distocia y la cesrea, mayor ser la supervivencia neonatal y materna. Cuando est indicado realizar una cesrea 1. Ritmo cardiaco fetal (Valoracin del estrs fetal). Un ritmo cardaco fetal inferior a 150 latidos por minuto lo debemos valorar como una emergencia debiendo realizar la cesrea lo antes posible. Si la frecuencia fetal est entre 150 y 170 latidos por minuto, esto nos indica la existencia de estrs fetal de severo a moderado, mientras que 1 valores por encima de 180 latidos por minuto los podemos considerar normales 2. Inercia uterina primaria completa que no responde al tratamiento mdico 3. Inercia uterina primaria parcial que no responde al tratamiento 4. Inercia uterina secundaria que no puede resolverse por manipulacin. 5. Anormalidades de la pelvis materna o de los tejidos blandos del canal del parto(Complejo hiperplasia-edema vaginal, presencia de tumores vaginales) 6. Tamao excesivo del feto, sobre todo si sucede en la mayora de ellos. 7. Monstruosidades fetales, sndrome del cachorro solitario, o tamao realmente excesivo. 8. Exceso o dficit de fluidos fetales 9. Mal posicin fetal no corregible de forma manual 10. Muerte fetal 11. Toxemia o enfermedad de la madre 12. Distocia por negligencia del propietario o criador. 13. Cesreas programadas. 14. Descargas vaginales de color rojo, negro o verde oscuras 15. Conveniencia para el veterinario y el criador

Que es lo que tenemos que tener en cuenta antes de realizar una cesrea a.- Valoracin de la madre. En la madre se va a producir una disminucin de la capacidad pulmonar residual debido al desplazamiento hacia delante del diafragma con motivo de la presin que va a realizar el tero gestante. La disminucin del volumen residual pulmonar puede llegar al 25%, justo en un momento en el que las demandas de oxgeno van a aumentar hasta un 35%. Esto da lujara a que la perra tenga una predisposicin a la hipoxia, sobretodo en el caso que se produzca una 23 depresin de la respiracin . Durante la primera fase del parto se puede producir un aumento del volumen respiratorio por minuto, como consecuencia de un incremento de la frecuencia respiratoria motivada a su vez por la ansiedad y el dolor de las primeras contracciones del parto, esta hiperventilacin aadida hace caer la presin de CO2, y puede dar lugar a un aumento del PH que conforme avanza el parto producir una acidosis metablica. En la hembra gestante est aumentado el volumen sanguneo, con el objeto de que esta tenga unas reservas suficientes para poder compensar las prdidas de fluidos y de sangre que se producen durante el parto, por lo que si tenemos deshidratatacin o hemorragia excesiva y a esto le aadimos el riesgo de hipotensin supina por la presin del tero grvido sobre la vena

cava caudal sobre todo cuando no colocamos a la perra en decbito lateral, el riesgo de 23 hipotensin el riesgo de hipotensin va a ser mucho ms alto . Para evitar la hipotensin supina tenemos que colocar a la perra en decbito lateral y administraremos una solucin cristaloide de lactato de Ringer por va intravenosa a una 2 velocidad de 10/20 ml/kg/h . Un problema frecuente es que la perra a la que tenemos que realizar la cesrea tiene el estmago lleno y muchas veces no sabemos cuntas horas hace que ha comido, a esto tenemos que aadir que la hembra gestante tiene reducido el tiempo de vaciado gstrico, por lo que tiene mayor riesgo de tener vmitos durante la anestesia, de ah la importancia de utilizar metoclopramida y cimetidina para evitar estos problemas, aplicados siempre antes de empezar la induccin anestsica. Finalmente y antes de comenzar con los protocolos preanestsicos deberemos realizar una analtica completa a la hembra gestante, para conocer su estado general. Algunas de estas determinaciones seran: hemograma completo, densidad urinaria, urea, glucosa, y calcio. b.- Valoracin fetal
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El feto es inmaduro tiene una inmadurez heptica y renal y esto hace que la capacidad de detoxicacin y metabolizacin de cualquier droga sea muy inferior a la del adulto. Tenemos tambin que tener en cuenta que un 35-90% de la sangre que regresa al feto va vena umbilical no pasa por el hgado materno y por lo tanto no se detoxica, podemos afirmar que todas las drogas atraviesan la barrera placentaria en un mayor o menor grado, pero la cantidad final de anestesia que llega al feto va a depender de diversos factores como son el flujo sanguneo uterino y fetal, el peso molecular de la droga, la unin a protenas, su solubilidad lipdica y el grado de ionizacin. La concentracin materna de anestsico aumenta con altas dosis totales, con anestsicos de baja velocidad de metabolizacin y la administracin de drogas en reas muy vascularizadas. Aquellos anestsicos con un alto grado de ionizacin, alta solubilidad lipdica, bajo peso molecular, y poco unidos a protenas plasmticas son los que con ms facilidad atraviesan la barrera placentaria, en resumen, la depresin de la madre y del feto es dependiente de la dosis de anestsicos que utilicemos, de forma que deberemos utilizar la dosis anestsica mnima posible. Como planificar una cesrea Los cachorros en el tero van a doblar el peso en las ltimas dos semanas de gestacin y si realizamos una cesrea incluso un da o dos del momento adecuado podemos poner en serio 1 peligro la supervivencia de los neonatos . Podemos tener problemas hepticos, disminucin de los tiempos de coagulacin, ausencia de la produccin del calostro, mal comportamiento 1 maternal y muerte neonatal , por lo que es fundamental esperar hasta que tengamos los datos de los valores de progesterona en sangre. 1.- Datos en los que nos podemos basar para realizar una cesrea programada
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63 das despus de la ovulacin, que coincide con los 63 das despus de que la progesterona se ha elevado hasta los 5 ng/ml 65 das despus del pico de LH, que coincide con la elevacin de la progesterona desde valores basales a 2,5-3 ng/ml Valores de progesterona por debajo de 2,5 ng/ml que son indicativos de que el parto a comenzado Comienzo de la fase 1 del parto 1 Temperatura rectal por debajo de 37, 22 C

2.-Como podemos potenciar la maduracin fetal Aplicando Aglepristone a dosis de 15 mg/Kg 18 a 24 h antes de la realizacin de La cesrea. Aplicando metil-prednisolona a dosis de 10mg/Kg desde las 24 h antes de realizar la cesrea hasta el momento previo a su realizacin dependiendo del tiempo el que dispongamos. Tambin podemos utilizar la dexametasona a dosis de 2,2 mg/Kg va intravenosa.

Anestesia, principios generales. Colocaremos un catter intravenoso para mantener el aporte de fluidos, los cuales van a mantener el flujo sanguneo intrauterino y por tanto la oxigenacin de los cachorros. Preoxigenar comenzando antes de la induccin anestsica siempre que sea posible. Colocaremos a la hembra en una posicin sobre la mesa del quirfano con el trax elevado para impedir que el peso del tero caiga sobre el diafragma e inhiba la respiracin. En aquellas hembras de ms de 30 kilogramos sera conveniente el lateralizar su cuerpo hacia un lado unos 10 a 15 para evitar que todo el peso del tero grvido caiga encima de la vena cava y 123 de esta manera evitar el sndrome de hipotensin supina ya comentado . Siempre que tengamos riesgo de infeccin o sospechemos de de la existencia de muerte fetal debemos administrar antibiticos de manera profilctica, podemos utilizar la cefazolina a dosis de 20mg/kg va intravenosa. La Anestesia epidural
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La supervivencia de los neonatos aumenta cuando la perra o la gata los alimenta Inmediatamente despus del parto. Los anestsicos locales que se utilizan en la anestesia epidural van a impedir el movimiento de las extremidades traseras despus de la ciruga afectando a la capacidad de la madre para cuidar a los recin nacidos. En algunas ocasiones la anestesia epidural puede causar vasodilatacin sistmica, disminucin de la presin arterial y por tanto disminucin dl flujo sanguneo hacia la placenta pudiendo afectar al neonato.

1.- Premedicacin

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Utilizaremos los anticolinrgicos, estn indicados en el caso de bradicardia materna y la atropina al cruzar la placenta va a mantener el latido cardiaco fetal, el Glycopirrolato no es capaz de atravesar la placenta. As mismo nos van a servir para evitar los reflejos vagales que se van a producir al extraer el tero del abdomen. La gata es todava ms sensible a los reflejos vagales, por lo que el uso de anticolinrgicos es ms recomendable. La atropina la utilizaremos a dosis de 0,02/0,1mg/kg en la perra, y de 0,045-0,1mg/kg en la gata va subcutnea. El glicopirrolato lo utilizaremos a dosis de 0,01mg/kg va intramuscular. En el caso de perras muy nerviosas podemos utilizar el butorfanol, que es el narctico que produce menos depresin respiratoria. 1, 4 Est descrita la utilizacin de la hidromorfona a dosis de 0,05 mg/Kg previa a la induccin con propofol. 2.-Induccin anestsica. Los tranquilizantes tienen efectos hipotensores , por lo que no los recomendamos en la induccin anestsica, de forma que preferimos aplicar propofol a dosis de 6mg/Kg, esta dosis es en la mayora de los casos es suficiente para inducir la anestesia y permitirnos la intubacin de la madre. Es imprescindible una intubacin extremadamente rpida y una oxigenacin inmediata, ya que la apnea transitoria que produce el propofol produce una hipoxia y acidosis metablica en el feto. No est indicado el mantenimiento con propofol porque vamos a disminuir la viabilidad de los neonatos. Con esta induccin obtenemos aproximadamente 18 minutos de anestesia que nos permitirn en la mayora de los casos realizar la extraccin de los fetos del tero para despus mantener la anestesia con agentes inhalatorios. La utilizacin del propofol nos ha dado muy buenos resultados; por un lado hemos obtenido una alta viabilidad de los cachorros, y por el otro, hemos obtenido una rpida recuperacin anestsica de la madre que hace que podamos poner a mamar a los cachorros lo antes posible.
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3.-Anestesia de mantenimiento. Utilizamos como agente inhalatorio solamente cuando hayamos sacado todos los cachorros del tero, el isofluorano, a dosis del 2 al 3% ya que se elimina en su mayor parte en la respiracin y slo se metaboliza en un 1%.

Tcnica quirrgica. La incisin abdominal debe ser amplia ya que nos va a permitir el poder extraer el tero del abdomen con facilidad, evitando la rotura de los vasos que irrigan el tero y debe ir desde el ombligo al pubis, debemos tener mucho cuidado en no cortar las glndulas mamarias. La incisin en el tero, con preferencia en el cuerpo debe permitir la extraccin rpida de los fetos y evitar los desgarros del tejido uterino, esto es muy importante para que la perra pueda volver a gestar con normalidad. Debemos tener cuidado de no exponer una gran superficie del tero fuera del abdomen ya que esto puede causar hipotermia especialmente en perras pequeas, una vez que hemos extrado todos los cachorros debemos comprobar que no quedan ms cachorros dentro del tero, comprobando ambos cuernos hasta el ovario y en cuerpo uterino.. Administraremos oxitocina, sobre todo si el tero est muy distendido y vemos que tarda en contraerse o presenta una hemorragia abundante a dosis de una a cinco unidades va intramuscular o intravenosa en perras y a dosis de 0,5 unidades va intramuscular o intravenosa en gatas donde podemos repetir la dosis pero sin superar las tres unidades como dosis total. Tambin podemos utilizar maleato de ergonovina a dosis de 0,02-0,1 mg/kg, im. La oxitocina se debe administrar tambin si hay hemorragia del endometrio comprimiendo adems las paredes uterinas. A continuacin lavaremos el tero para eliminar los cogulos que estn adheridos con solucin salina y en el caso que haya habido mucha contaminacin del abdomen 4 depositaremos sobre este una solucin de Ampicilina , a continuacin cerraremos el cuerpo 2 uterino con una sutura reabsorbible de patrn continuo, tipo Cushing de inversin . Control del dolor despus de la cesrea. Es muy importante el control del dolor despus de la cesrea ya que este puede afectar al comportamiento maternal, de forma que la madre se puede despreocupar de los cachorros. Estudios en medicina humana los AINES estn contraindicados durante la lactacin de bebes prematuros ya que las encimas COX-2 son necesarias para el desarrollo del rin del neonato, teniendo en cuenta que el cachorro es inmaduro al nacimiento, pequeas cantidades de AINES podran causar dao al neonato. Nosotros recomendamos controlar el dolor post cesrea con butorfanol ya que los efectos sobre el neonato son mnimos porque la dosis ingerida por la leche es muy baja.

Bibliografa.

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(2008) 337-342

2. Mart S., La cesrea en la perra y en la gata. Ponencias del Congreso SEVC-AVEPA

2008

3. Hutchison R.V., Elective Cesarian-Sections :Risks, Panning, and Timing, Proceedings

from a Smposium at the WSAVA, 2005

4. F.O:. Smith., Challenges in small animal parturitionTiming elective and emergency

cesarian sections,. Theriogenology 68 (2007) 348353