Coma neurolgico

Erick Sanchez Prez*

ANATOMA Y FISIOLOGA

Desde el punto de vista neurolgico conciencia se define como la capacidad de estar despierto y en relacin consigo mismo y con el medio ambiente. Existen dos componentes esenciales de la conciencia: el contenido y un sistema activador. El contenido se integra en los hemisferios cerebrales y tiene relacin con todas las funciones cognoscitivas como la memoria, clculo, abstraccin, juicio, etc., y el sistema activador que estrepresentado por la sustancia reticular, la cual tiene su ubicacin anatmica en segmentos mesenceflicos, pnticos y talmicos. De esta forma, un paciente tendr deterioro del estado de conciencia por diferentes mecanismos que incluyen alteracin bilateral de los hemisferios cerebrales o de sus centros de relevo subcorticales, compromiso de los ncleos intralaminares talmicos, o compromiso de la formacin reticular en el tallo cerebral. Los diferentes estados de conciencia incluyen somnolencia, estupor y coma pudiendo ser ste ltimo de tipo superficial o profundo.

Somnolencia
Es el estado en el cual el paciente tiende a permanecer dormido, y puede ser despertado con cualquier estmulo sensorial o sensitivo llegando fcilmente al estado de alerta.

Estupor
Es la ausencia de respuesta, de la cual el paciente puede ser sacado por medio de estmulos vigorosos y repetidos, retornando al estado inicial una vez cesa el estmulo. La respuesta a las rdenes verbales es lenta e inadecuada y a veces falta en absoluto.

Coma
Es la ausencia de respuesta a cualquier estmulo en el cual el paciente es incapaz de percibir o responder a los estmulos externos o a las necesidades internas.

El coma puede variar en grado de severidad en coma superficial en el cual slo hay respuesta a estmulos dolorosos profundos con movimiento de las extremidades. En el coma profundo no hay respuesta a estmulos dolorosos, ni presencia de ningn tipo de reflejos, perdindose incluso los reflejos patolgicos y el tono muscular. El coma puede ser producido por lesiones estructurales o por alteraciones metablicas, siendo frecuente observar en los servicios de Urgencias y en las unidades de Cuidado Intensivo, pacientes con deterioro del nivel de alertamiento, de causa desconocida. Para el mdico que atiende este tipo de patologa es importante conocer el rea anatmica comprometida y la posible etiologa porque en ese momento se puede estar generando un dao neurolgico irreversible.

EXAMEN DEL PACIENTE EN COMA

El enfoque neurolgico de los estados confusionales y del coma, est determinado por el estado y caractersticas de cada paciente. Se pretende determinar la existencia de coma, recopilando todos los datos que permitan la localizacin neuroanatmica y aportar indicios sobre su causa.

Respiracin
Es uno de los parmetros que proporciona mayor informacin sobre un paciente en coma. Existen varios patrones respiratorios que pueden sugerir la ubicacin de la lesin y su pronstico neurolgico. Las principales alteraciones respiratorias son:

Respiracin de Cheyne - Stokes

Este es un patrn de respiracin peridica en el cual las fases de hiperpnea alternan de manera regular con la apnea. Las pausas respiratorias entre respiracin y respiracin van disminuyendo poco a poco y cuando se alcanza al mximo esta disminucin se desvanece tambin suavemente.

Hiperventilacin central neurognica

Esta es una respiracin rpida sostenida que oscila entre 40 a 70 respiraciones por minuto y es producida por lo general por lesiones bilaterales de la unin pontomescenceflica.

Respiracin apnesica
Est caracterizada esencialmente por perodos de apnea durante la inspiracin que pueden durar entre 2 y 3 segundos seguidos por una espiracin que tambin puede tener un perodo corto de apnea.

Respiracin atxica
Los centros respiratorios que finalmente regulan la inspiracin y la espiracin se localizan en la formacin reticular de la parte dorsomedial del bulbo. Las lesiones en esta rea causan ataxia respiratoria, es decir, un patrn respiratorio completamente irregular en el cual tanto respiraciones profundas como superficiales ocurren al azar.

Respuesta a estmulos externos

Es un aspecto clnico muy importante para poder determinar el grado de compromiso de la conciencia. Inicialmente se explora la respuesta a estmulos verbales, posteriormente si no se obtiene respuesta, se asocian estmulos verbales con movimiento y luego se realizan estmulos dolorosos buscando obtener respuesta. Ante la presencia de pulso lento debe sospecharse hipertensin endocraneana. Si la tensin arterial se eleva en forma desproporcionada el paciente puede estar cursando con un cuadro de encefalopata hipertensiva o hemorragia cerebral. (tabla 1).

Tabla 1 Alteraciones del estado de conciencia

Signo Fiebre Hipotermia Respiracin lenta Respiracin rpida

Sospecha Infeccin del SNC o enfermedad sistmica. Intoxicacin exgena (alcohol o barbitricos). Intoxicacin exgena. Hipotiroidismo Acidosis diabtica o urmica. Lesin intracraneal con hiperventilacin neurognica central. Hipertensin endocraneana. Encefalopata hipertensiva. Hemorragia cerebral.

Frecuencia lenta del pulso Hipertensin arterial severa

La utilizacin de la escala de Glasgow en la que se valora el estado de conciencia, es fundamental para el diagnstico y seguimiento del coma (tabla 2).

Tabla 2 Escala de Glasgow para coma

Respuesta de la apertura ocular

Abre espontneamente A la voz Al dolor Sin respuesta Obedece a rdenes Localiza dolor Retirada (flexin) Rigidez (decorticacin) Rigidez (descerebracin) Sin respuesta Orientado Desorientado Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta

4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Respuesta motora

Respuesta verbal

MANEJO DE PACIENTE EN COMA

Lo fundamental en el servicio de urgencias para el tratamiento de un paciente en coma es asegurar una va area permeable si es necesario mediante entubacin orotraqueal. Es importante analizar muy bien el patrn respiratorio del paciente.

Enfoque clnico en la evaluacin inicial y el tratamiento del coma agudo de causa desconocida

1. Estabilizacin a. Control vas respiratorias. b. Control hemdinmico.

c. Estabilizacin del cuello.

2. Terapias que se emplearan en todos los enfermos.

a. Administracin IV de 100 mg, de tiamina. b. Administracin de 50 ml de glucosa al 50% IV previa toma de glucometria. c. Naloxona 0.4 a 2.0 mg, IV. d. Toma de muestras de sangre para la realizacin de hemograma, qumica sangunea, tamizaje de txicos y hemocultivos (segn cada caso).

3. Determinar posibles causas que pueden producir muerte temprana

a. Hipertensin endocraneana (TAC cerebral simple). b. Meningitis, encefalitis o ambas (toma de puncin lumbar y hemocultivos). c. Infarto agudo de miocardio (electrocardiograma). d. Encefalopata hipertensiva (tratamiento temprano). e. Estado epilptico (electroencefalograma). f. ECV (considerar la administracin de trombolticos). g. Tratamiento individualizado segn la causa.

Una vez estabilizado al paciente, se debe, en lo posible, determinar la causa del coma, de tal modo, que el manejo sea individualizado segn la causa del mismo. Entre las principales causas de coma neurolgico estn los procesos infecciosos (menigoenceflicos), hipertensin endocraneana, encefalopata hipertensiva, estado epilptico, enfermedad cerebrovascular, (tabla 3).

Tabla 3 Causas de coma de origen neurolgico Enfermedad focal * Traumatismo (contusin). * Hemorragia intraparenquimatosa. * ECV. * Tumor. * Desmielinizacin aguda (esclerosis mltiple, encfalomielopatia posinfecciosa). Enfermedades enceflicas difusas * Hemorragia subaracnoidea. * Lesin axonal difusa. Sndrome vascular * Hemorragia subaracnoidea. * Aneurisma de la fosa posterior con efecto expansivo. * Encefalopata hipxica isqumica. * ECV. * Encefalopata hipertensiva, (incluye eclampsia). Tumores * *

Neoplasia (infiltracin del tallo, hidrocefalia aguda, hipertensin endocraneana). Sndromes paraneoplsicos (Vasculitis, encefalitis limbica).

Causas txicas y metablicas * Opiceos. * Benzodiazepinas. * Alcohol. * Convulsiones (posictal o estado epilptico no convulsivo). Otras * * * Migraa. Privacin de sueo. Psiquitrica (sndrome de conversin, depresin, mana, catatonia).

Estado epilptico Se define como la presencia de un crisis epilptica cuya duracin sea igual o mayor a 30 minutos o la sucesin de crisis tras las cuales no se presente recuperacin del estado de conciencia. Es de particular importancia el estado parcial complejo y el estado de ausencia, en los cuales pueden no verse movimientos corporales, sin embargo el paciente persiste en

coma. Si el clnico sospecha fuertemente este diagnstico, se debe realizar la toma de un electroencefalograma, de no ser posible este recurso diagnstico, est indicado, el uso emprico de fenitona o clonazepam intravenoso, observando la respuesta del paciente.

Enfermedad cerebrovascular aguda

La sospecha clnica debe incluir la posibilidad de oclusin total por mbolos o trombos del territorio posterior (arteria basilar) o de un gran vaso de la circulacin anterior (cartida interna o tronco de la cerebral meda), circunstancias en las cuales los hallazgos clnicos semiolgicos indican la posible localizacin, siendo candidatos para la prctica de una angiografa inmediata y considerar en ellos la realizacin de trombolsis intraarterial o administracin de t-PA intravenoso.

Encefalopata hipertensiva
El cuadro inicial se caracteriza por alteracin en el estado y contenido de la conciencia asociada a hipertensin arterial con o sin focalizacin neurolgica y papiledema. Siempre se debe descartar lesin isqumica y o hemorrgica Se recomienda no disminuir de manera rpida la presin arterial, manteniendo una presin arterial media de 90 a 110 mmHg.

Meningitis y encefalitis
Es de extrema importancia, descartar infeccin del sistema nervioso central en todo paciente con alteracin en el estado de conciencia, realizando una puncin lumbar despus de haber descartado de manera razonable cualquier contraindicacin para su realizacin (focalizacin neurolgica, cuagulopatas, infeccin en el sitio del procedimiento o falta de autorizacin del procedimiento).

Hipertensin endocraneana
Los principales mecanismos generadores de hipertensin endocraneana incluyen aumento en la produccin del LCR, disminucin de su absorcin, incremento de la presin venosa, obstruccin a la circulacin del LCR, aumento del tejido cerebral (neoplasias intraaxiales, abscesos, etc.,) edema cerebral de origen isqumico o combinacin de los anteriores. Este sndrome neurolgico se caracteriza por cefalea progresiva, asociada a nauseas, vmito, papiledema, compromiso de pares craneanos y alteracin del estado de conciencia. La mayora de las medidas empleadas para obtener la normalizacin de la presin intracraneana van dirigidas a reducir el volumen de los constituyentes de la bveda craneana.
* Director Departamento Neurociencias, Pontificia Universidad Javeriana.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Asbury A., McKhann G. Diseases of the nervous system and clinical neurobiology, Ed W.B. Saunders Company, 1986. 2. Brazis P., Masdeu J. Localization in clinical neurology, Ed Little Brown and Company, 1996. 3. Androux R., Russelle E. The phatological physiology of signs and symptoms of coma, American Academy of neurology. Annual Courses 1998. 4. Plum F., Posner J. Estupor y coma. Editorial Manual Moderno, 1982. 5. Bradley W., Daroff R., Fenichel G. Pocket companion to neurology in clinical practice. Ed. Butterworth-Heinemann, 1996. 6. Kingsley R. Concise text of Neuroscience. Ed Lippincott Williams Willkins, 1999. 7. Snchez E. Alteraciones del estado de conciencia. Revista Colombiana de Cardiologa, 1995;4:229-231. 8. Hyamaker W. Bings local diagnosis in neurological diseases. Ed The C.V. Mosby Company, 1969. 9. Feske, Steven, Coma y estados confusionales, Clnicas Neurolgicas de Norte Amrica, 1999:251-273.