Arch Pediatr Urug 2004; 75(4): 323-326

CASO CLNICO

Enfoque diagnstico de la calcinosis cutnea.

A propsito de un caso
DRES. ANDREA SPREMOLLA 1, GLORIA MARINA SALMENTN 2, VIRGINIA V ALLS 3, JULIO BONASSE 4, GRISELDA DE ANDA 5

Resumen
Se presenta el caso clnico de una paciente de 18 meses que consulta en policlnica de dermatologa peditrica por lesiones interpretadas como calcinosis cutnea. Se analizan las causas de calcinosis cutnea, llegando al diagnstico de osteodistrofia hereditaria de Albright. Se describen las caractersticas clnicas y diagnsticas de esta enfermedad. Palabras clave: CALCINOSIS-etiologa CALCINOSIS-diagnstico PIEL-patologa

Introduccin
La calcinosis cutnea o calcinosis cutis es el depsito de sales de calcio insolubles en tejidos cutneos (1). Si bien la presencia de una lesin calcificada en la piel no constituye un motivo de consulta frecuente en dermatologa peditrica, es necesario contar con un enfoque que nos permita orientarnos frente a sta desde el punto de vista etiolgico, as como decidir los estudios paraclnicos a solicitar.

Objetivos
n n

Summary
The objective of this paper is to show the clinic case of eighteen months patient who consults, at pediatric dermatology polyclinic, for lesions interpreted how calcification of the skin. The causes of calcification are analyzed; the diagnostic is Albrights hereditary osteodystrophy. The clinics and diagnostics characteristics of that pathology are described. Key words: CALCINOSIS -etiology CALCINOSIS -diagnosis SKIN -pathology
1. Mdica pediatra. 2. Mdica pediatra dermatloga. 3. Mdica dermatloga. 4. Mdico parasitlogo. Posgrado de dermatologa. 5. Profesora de dermatologa. Policlnica de Dermatologa Peditrica. Centro Hospitalario Pereira Rossell. Fecha recibido: 24 de mayo de 2004 Fecha aprobado: 28 de diciembre de 2004

Describir las causas de calcinosis cutnea. Mostrar cmo a partir de una lesin en piel en apariencia banal, se puede llegar al diagnstico de una patologa endocrinolgica. Describir las caractersticas clnicas y paraclnicas de la osteodistrofia hereditaria de Albright.

Caso clnico
MD. Sexo femenino, raza blanca, procedente de Montevideo. Edad: 18 meses. Motivo de consulta: enviada para valoracin de lesiones en piel, localizadas en muslo derecho y regin lumbar izquierda, de 3 y 2 centmetros de dimetro mayor respectivamente, eritematoviolceas que presentan a la palpacin ndulos de consistencia ptrea que se visualizan al comprimir la piel entre dos dedos (figura 1). Estas lesiones aparecieron a los seis meses de edad. No present episodios de tetania ni convulsiones. Se realiz diagnstico clnico presuntivo de calcinosis cutnea.

324 Enfoque diagnstico de la calcinosis cutnea

Figura 1

Figura 2

Del resto del examen fsico se destaca: paciente con cara de luna llena, raz nasal deprimida, impresiona con acortamiento de los metacarpianos (figura 2), signos de Trousseau y Chvostek negativos, resto del examen normal. Antecedentes perinatales: primera gesta, embarazo bien controlado, mal tolerado por amenaza de aborto e infeccin urinaria. Rotura prematura de membranas a las 36 semanas. Parto vaginal. Recin nacido vigoroso, 2.600 g, 48,5 cm. Hipoglicemia a las 24 horas de vida. Alta a las 72 horas. Crecimiento y desarrollo: obesidad desde los seis meses en tratamiento. Peso actual 14.300 kg (>p97), talla 80 cm, (p40). Camina con ayuda. reas sicomotriz, social y lenguaje normales. Alimentacin: pecho directo hasta los 11 meses. Hierro y vitamina D hasta hace un mes. Cumple plan de alimentacin indicado en la policlnica de obesidad. Antecedentes patolgicos: bronquiolitis a los 6 meses. Luego episodios de broncoespasmo leves. Hipotiroidismo subclnico diagnosticado a los 12 meses. TSH: 12, 62 mUI/ml (0,85-6,46), T3: 4,43 pg/ml (2,47-5,34), T4: 0,94 pg/ml (0,94-1,71). Recibe levotiroxina sdica. CEV vigente. Antecedentes familiares: madre portadora de patologa siquitrica. Varias internaciones por intentos de autoeliminacin y depresin. Se desconocen antecedentes paternos. La nia est a cargo de la abuela. Medio socioeconmico y cultural aceptable.

n n n

Fsforo: 5,7 mg/dl (normal: 2,95,4 mg/dl). Radiografa de manos: acortamiento de metacarpianos. Radiografa de crneo: normal

Se valor la realizacin de biopsia cutnea que no se consider necesaria.

Discusin
Las diferentes causas de calcinosis cutnea pueden ser divididas en cuatro categoras principales (1,2): distrfica, metastsica, iatrognica e idioptica; as como tambin formando parte de entidades sindromticas (tabla 1). La calcificacin distrfica es el tipo ms comn de calcinosis cutnea y ocurre como resultado de una lesin o anormalidad local de los tejidos, generalmente con metabolismo fosfoclcico normal. Esta categora agrupa diversas enfermedades (enfermedades del tejido conectivo autoinmunes y congnitas, neoplasias, infecciones, etctera). El anlisis de la historia clnica de esta paciente no nos orienta a ninguna de estas enfermedades. Dentro de las neoplasias cutneas, si bien no se plantearon en este caso, merecera recordarse el pilomatricoma o epitelioma calcificante de Malherbe, por ser la que ms comnmente presenta calcificacin y osificacin, as como por ser frecuente su presentacin en la niez. Este es un tumor que se localiza en la dermis, con diferenciacin hacia estructuras pilosas, que se presenta como un ndulo profundo de consistencia firme de 0,5-5 cm, cubierto por piel normal, localizado ms frecuentemente en cara y extremidades superiores (3). La calcificacin metastsica consiste en la precipitacin de sales de calcio en tejido normal como consecuencia de una alteracin del metabolismo fosfoclcico. La calcificacin puede estar muy extendida afectando vasos sanguneos, riones, pulmones y mucosa gstrica, as co-

Exmenes de laboratorio:
n n

Dosificacin de PTH: 192 y 217 pg/ml (normal: 876 pg/ml). Calcemia: 9,7 mg/dl (normal: 8,810,8 mg/dl).

Dres. Andrea Spremolla, Gloria Marina Salmentn, Virginia Valls y colaboradores 325

Tabla 1. Causas de calcinosis cutnea

Distrfica l Enfermedad del tejido conectivo l Paniculitis l Porfiria cutnea tarda l Sndrome de Ehlers-Danlos l Sndrome de Werner l Seudoxantoma elstico l Sndrome de Rothmund- Thomson l Neoplasias cutneas l Infecciones l Traumatismos Metastsica l Insuficiencia renal crnica l Hipervitaminosis D l Sndrome alcalino-lcteo l Neoplasias l Sarcoidosis Idioptica l Calcificacin idioptica del escroto l Calcinosis tumoral l Ndulo subepidrmico calcificado l Calcinosis cutnea idioptica de tipo miliar en el sndrome de Down Iatrognica l Infusin intravenosa de calcio Sndromes con calcinosis l Osteodistrofia hereditaria de Albright

mo la piel. En este grupo se incluyen el hiperparatiroidismo secundario de la insuficiencia renal crnica y la intoxicacin por vitamina D, que deber ser tenida en cuenta en la edad peditrica, no planteables en este caso clnico. La calcinosis cutnea de causa iatrognica se produ ce como complicacin de la terapia intravenosa con cloruro o gluconato de calcio. Dentro de la categora de la calcinosis idioptica, los ndulos subepidrmicos calcificados aparecen como una lesin solitaria de 3 a 11 mm en reas expuestas de cabeza y extremidades, pueden ser congnitos o adquiridos. Algunos investigadores creen que estas lesiones representan hamartomas calcificados de glndulas sudorparas (1,4). Existen cuatro sndromes osificantes bien descritos (1) : la fibrodisplasia osificante progresiva; la heteroplasia sea progresiva; el osteoma cutneo en forma de placa y la osteodistrofia hereditaria de Albright. La fibrodisplasia osificante progresiva presenta osificacin progresiva del tejido conectivo profundo, as como dedos gordos de pies dismrficos (halux), elemento ste de utilidad para realizar un diagnstico temprano y prevenir la aparicin de nuevas lesiones calcificadas, ya que stas se producen luego de traumatismos (4,5) .

La heteroplasia sea progresiva y el osteoma cutneo en forma de placa son enfermedades que se pueden presentar durante la lactancia. En ambas la calcificacin se inicia en la dermis y se expande progresivamente, en el primer caso hasta comprometer tejidos profundos como el msculo (1) . La osteodistrofia hereditaria de Albright (OHA) es una enfermedad gentica, transmitida con carcter autosmico dominante con resistencia a la accin de la para(6-9) . Los tohormona (PTH) (pseudohipoparatiroidismo) nios afectados presentan obesidad, cara redonda, estatura baja, acortamiento del 4 metacarpiano y otros huesos de los pies, manos y calcificaciones subcutneas. En la evolucin pueden agregar calcificaciones de ganglios basales y cataratas lenticulares. En esta nia, dada la presencia de obesidad con cara de luna llena, raz nasal deprimida, braquidactilia y calcificaciones subcutneas nos orientamos clnicamente a esta enfermedad. No se realiz estudio ocular para descartar existencia de cataratas. Estos pacientes pueden asociar hipotiroidismo, frecuentemente subclnico, como en este caso. El defecto subyacente es una anomala en el receptor de PTH o en la transmisin de su seal que es mediada por el AMP cclico. En sta intervienen tres elementos: el receptor de PTH, el sistema de protena G de la membrana y la adenilato ciclasa. En el tipo 1a, que es el ms frecuente, existe un defecto de la subunidad alfa de la protena de la unin del nucletido guanina (G5 alfa), que constituye un factor de acoplamiento necesario para que la PTH se una al receptor y active el AMP cclico. El gen de la G5 alfa se localiza en el cromosoma 20q 13.2. El 50% de estos pacientes tienen retardo mental. En el tipo 1b, la protena G es normal pero el AMP cclico no aumenta con el estmulo de la PTH. El tipo II muestra aumento del AMP cclico, la respuesta del AMP cclico tras la inyeccin intravenosa de PTH es normal. No se asocia a OHA. Adems de resistencia a la PTH se puede observar resistencia a la tirotropina, gonadotropina y glucagn. El hipotiroidismo clnico no es frecuente, por el contrario s lo es la disfuncin gonadal. Los pacientes se pueden encontrar hipocalcmicos, pudiendo ser la tetania un signo de presentacin, as como normocalcmicos al momento del diagnstico desarrollando la alteracin en la evolucin. Los niveles de fsforo estn aumentados y los de vitamina D3 descendidos. Algunos pacientes pueden presentar las caractersticas fenotpicas de la OHA con niveles de calcio y fsforo normales y PTH normal o levemente aumentada. Esta entidad se conoce como pseudopseudohipoparatiroidismo.

326 Enfoque diagnstico de la calcinosis cutnea

Existen otras formas de pseudohipoparatiroidismo, como el tipo 1c que tambin pueden tener OHA. El tipo II no tiene OHA. La variabilidad en la expresin clnica sugiere que el gen mutado es un gen improntado con expresividad variable segn se herede del padre o la madre (7) . La paciente fue derivada a policlnica de endocrinologa, plantendose el diagnstico de pseudohipoparatiroidismo tipo 1a por frecuencia, la confirmacin definitiva se logra dosificando la protena G estimuladora (actividad alfa-Gs) que se encuentra disminuida, lo que no se realiza en nuestro medio. En relacin a las manifestaciones cutneas, continuaron apareciendo lesiones calcificadas, inicindose tratamiento con hidrxido de aluminio, con el que se busca disminuir la absorcin de fosfato, evitando que el producto calcio x fsforo en suero alcance el umbral a partir del cual se depositan las sales de calcio en los tejidos. No aparecieron nuevas calcificaciones en la evolucin.

Bibliografa
1. Walsh JS, Fairley JA. Mineralizacin y osificacin cutneas. En: Fitzpatrick T.B, Freedberg I.M, Eisen A.Z, Wolff K, Austen K.F, Goldsmith L.A, et al. Dermatologa en Medicina General. 5ed. Buenos Aires: Mdica Panamericana, 2001: 1934-40. 2. Nico MM, Bergonse FN. Subepidermal Calcified Nodule: Report of two cases and Review of the literature. Pediatr Dermatol 2001; 18(3): 227-9. 3. Hashimoto K, Lever WF. Tumores de los anexos cutneos. En: Fitzpatrick TB, Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, et al. Dermatologa en Medicina General. 5ed. Buenos Aires: Mdica Panamericana, 2001: 949-50. 4. Juzych LA, Nordby CA. Subepidermal Calcified Nodule. Pediatr Dermatol 2001; 18(3): 238-40. 5. Sferco A. Fibrodisplasia Osificante Progresiva: Pautas para su reconocimiento. Arch Argent Pediatr 2001; 99(3): 249-52. 6. Sobradillo B, Fernndez Ramos C, Rica I. Hipoparatiroidismo. En: Pombo M, Audi L, Bergada C, Bueno M, Calzada R, Dieguez C, et al. Tratado de Endocrinologa Peditrica. 3 ed. Madrid: Mc Graw Hill-Interamericana, 2002: 631-45. 7. Doyle AD, Di George AM. Pseudohipoparatiroidismo: Osteodistrofia Hereditaria de Albright. En: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson. Tratado de Pediatra. 16 ed. Madrid: Mc Graw- Hill, Interamericana, 2000: 1874-5. 8. Soriano Guilln L, Muoz Calvo MT, Snchez Prieto E, Martnez Martn, Pozo Romn J, Argente Oliver J. Pseudohipoparatiroidismo en la infancia. Aspectos clnicos y teraputicos. Rev Esp Pediatr 2001; 57(4): 365-9. 9. Bastida Eizaguirre M, Iturbe Ortiz de Urbina R, Arto Urzainqui MJ, Ezquerra Larreina R, Escalada San Martn J. Osteodistrofia hereditaria de Albright. Identificacin de una mutacin original en una familia. An Esp Pediatr 2001; 54: 598-600.

Conclusiones
En este caso, la presencia de una lesin en piel sirvi como gua diagnstica de una enfermedad endocrinolgica en la cual el diagnstico temprano es fundamental para evitar complicaciones metablicas as como en otros casos para detectar el hipotiroidismo subclnico que requiere tratamiento de sustitucin hormonal inmediato. Esto nos recuerda la importancia del examen derma tolgico y su correcta interpretacin, ya que la piel y sus anexos pueden actuar como marcador de muy diversas enfermedades.

Correspondencia: Dra. Andrea Spremolla. E-mail: aspremolla@hotmail