Ao 2000, Volumen 16 n 2

EN ESTE NMERO
Centro Andaluz de Informacin de Medicamentos

Redaccin: CADIME Escuela Andaluza de Salud Publica. Aptdo. 2070. 18080 Granada. Espaa. Tfno. 958 027 400, Fax 958 027 505 www.easp.es/cadime e-mail: cadime@easp.es

1 Utilizacin de medicamentos

Tratamiento de la rinitis alrgica

Se dispone de un amplio arsenal teraputico para tratar la rinitis alrgica, lo cual requiere una cuidadosa seleccin en funcin de las caractersticas del paciente

Utilizacin de medicamentos

Tratamiento de la rinitis alrgica

La rinitis alrgica es una de las enfermedadades crnicas ms prevalentes, distinguindose dos formas clnicas: estacional y perenne. Como en todo proceso alrgico, despus de la sensibilizacin en la que se generan anticuerpos especficos contra el alergeno causal se distinguen las fases de respuesta inmediata y tarda, que debido a la liberacin de histamina y otros mediadores de la inflamacin originan los sntomas caractersticos: estornudos, picor, rinorrea y congestin nasal. Una vez realizado el diagnstico diferencial frente a otros tipos de rinitis, y si no se puede evitar el contacto con el alergeno, habra que instaurar un tratamiento, segn la gravedad y persistencia de los sntomas. Existen numerosas medidas teraputicas que pueden emplearse para tratar la rinitis alrgica, pero la eleccin ha de ser individualizada teniendo en cuenta el tipo de rinitis a tratar y la relacin beneficio/riesgo segn la situacin del paciente: embarazadas, nios, contraindicaciones, duracin del tratamiento, administracin concomitante de otros medicamentos, etc.
INTRODUCCIN
La rinitis alrgica (RA), de carcter estacional o perenne, es una inflamacin de la mucosa nasal, provocada por la exposicin aun alergeno, que cursa con congestin nasal, rinorrea, estornudos y prurito. En la RA estacional tambin pueden aparecer sntomas que afecten a los ojos (lagrimeo, inflamacin de los prpados), odos (otalgia, congestin), o faringe, dolor facial o sntomas sinusales. Los alergenos desencadenantes son polen o esporas de hongos, y suelen afectar a personas jvenes (15-24 aos de edad). La RA perenne suele aparecer en pacientes entre los 20-30 aos de edad, no suele tener marcadas variaciones diurnas, y sus sntomas ms caractersticos son congestin nasal y rinorrea, siendo muy rara la afectacin extranasal. Los alergenos causales pueden ser caros, epitelio animal, o mohos (presentes en polvo domstico o en tapiceras); y adicionalmente el humo de tabaco es un potente irritante que puede favorecer la sensibilizacin (1-3). Se estima que sobre un 10% de los nios y un 20-30% de los adolescentes y adultos padece RA, siendo una de las enfermedades crnicas ms prevalentes, que se desarrolla antes de los 20 aos en un 80% de los casos, disminuyendo su prevalencia despus de los 50 aos de edad. Adems de la herencia, la contaminacin parece constituir un importante factor en cuanto al aumento de la incidencia (2-4).

El Boletn Teraputico Andaluz ( BTA) es una publicacin bimestral, que de forma gratuita se destina a los sanitarios de Andaluca con el fin de informar y contribuir a promover el uso racional de los medicamentos. Este boletn es miembro de la Sociedad Internacional de Boletines Independientes de Medicamentos (I.S.D.B.).

descongestionante nasal cuando existe marcada obstruccin nasal (8), existiendo El proceso inicial (sensibilizacin) es una presentaciones con asociaciones a dosis reaccin de hipersensibilidad inmediata tipo I fijas. Los AH1 orales son menos potentes mediada por anticuerpos especficos IgE con- que los corticoesteroides intranasales para tra el alergeno causal, que posee gran afinidad mejorar los sntomas de la RA, pero alivian por los receptores de los mastocitos y basfi- en mayor medida los sntomas oculares; y los. Cuando el paciente sensibilizado es expues- los AH1 intranasales son de eficacia to por inhalacin al alergeno aparecen dos tipos comparable al cromoglicato (1). de efectos: inmediato y tardo. Durante la fase Todos los AH1 orales presentan una inmediata, se liberan diversos mediadores de eficacia similar en el tratamiento de la RA. la inflamacin (leucotrienos, quininas, prosta- Los AH1 de primera generacin (clemastina, glandinas, etc.) e histamina; esta ltima fomen- dexclorfeniramina, difenhidramina) por su ta la reaccin alrgica al estimular la produc- carcter lipfilo atraviesan la barrera cin de moco (contribuyendo a la congestin hematoenceflica y causan sedacin y de las vas areas), induce contraccin de la efectos colinrgicos (sequedad ocular, visin musculatura lisa de los bronquios, irrita las ter- borrosa, retencin urinaria, estreimiento y minaciones nerviosas (induciendo estornudos taquicardia) en algunos pacientes; mientras y prurito), y dilata y aumenta la permeabilidad que, los AH1 de segunda generacin de los capilares, causando enrojecimiento e hin- (loratadina, terfenadina, etc.) no suelen chazn; sntomas que suelen disminuir al cabo inducir sedacin, salvo algunas excepciones de 30-60 minutos. La fase de respuesta alrgi - (cetirizina), ya que adems de ser menos ca tarda, usualmente aparece 4-8 horas tras lipfilos y de mayor tamao molecular, la exposicin al alergeno en el 50% de los casos, parecen tener menos afinidad por los siendo su sntoma ms caracterstico la obs- receptores de la histamina en el SNC que los truccin nasal; que resulta ms difcil de tratar AH1 clsicos. En general, el tratamiento con que los sntomas de la fase inmediata, y con- los nuevos AH1 puede suponer una gran tribuye a la instauracin de la rinitis crnica e ventaja en aquellos pacientes que requieren hipersensibilidad nasal (2-5). mantener su capacidad psicomotora La RA ha de ser tratada porque, al cro- cognoscitiva y de alerta (trabajadores, nificarse, puede ocasionar sinusitis, otitis, o exa- ancianos); y podran adems mejorar el cerbar el asma; y tambin puede inducir rinitis cumplimiento al dosificarse cada 12-24 h (1medicamentosa por el uso indiscriminado de 3,5). En cuanto a su uso en nios, los AH1 descongestionantes nasales (3). orales junto al cromoglicato, se consideran el tratamiento de eleccin, especialmente los de TRATAMIENTO 2 generacin, porque no interfieren con el Tras realizar un diagnstico diferencial aprendizaje y mejoran el cumplimiento; frente a otras formas de rinitis, la intervencin aunque para uso en nios muy pequeos, teraputica en la RA, incluye: eliminar los los AH1 clsicos se consideran igualmente factores desencadenantes o minimizar el eficaces y ms seguros (1); ya que, de forma contacto con el alergeno, instaurar un ocasional, se han notificado reacciones tratamiento farmacolgico, y/o de paradjicas de excitacin en nios (4). En gestantes, se prefiere utilizar los AH1 inmunoterapia (1,2). Cuando no se puede evitar el contacto clsicos, y como alternativa se pueden con el alergeno, puede ser necesario iniciar utilizar cetirizina y astemizol; desaconun tratamiento con medicamentos. Se sejndose el uso de loratadina y fexofedispone de una amplia variedad de agentes nadina durante el primer trimestre, ya que no teraputicos con diversos efectos, entre los se ha establecido su seguridad en este que seleccionar la opcin farmacolgica ms periodo de la gestacin (9). No obstante los nuevos AH1 no estn adecuada para cada paciente, segn la gravedad y persistencia de los sntomas (ver exentos de problemas, como el aumento de figura 1); y teniendo en cuenta que es peso por astemizol; si bien las reacciones preferible prevenir el inicio de los sntomas, adversas ms graves radican en la especialmente en pacientes con RA prolongacin del intervalo QT, torsades de pointes, y otras taquiarritmias cardiacas que moderada o grave (2,4,6). El medicamento ideal debera ser: pueden aparecer tras la administracin de igualmente eficaz sobre los sntomas de la astemizol y terfenadina (y en menor medida fase aguda y tarda, con un rpido comienzo con ebastina), especialmente cuando sus de accin, con una forma de dosificacin que niveles plasmticos estn elevados por asegure el cumplimiento (administracin 1-2 interaccin con otros medicamentos veces al da), con un perfil favorable de (antifngicos azlicos, macrlidos) y efectos adversos y que pueda liberarse sustancias que se metabolizan va citocromo directamente sobre la mucosa nasal (7) (ver P450. Por esta razn, estn contraindicados en cardiopatas o sujetos con insuficiencia tabla 1). Antihistamnicos (AH1) . Bloquean heptica; en tales casos, la cetirizina (que se competitivamente, de forma reversible, los excreta de forma inalterada) puede suponer receptores H1 de la histamina, y son agentes una alternativa segura. Por otro lado, la de primera lnea en el tratamiento de la RA; fexofenadina metabolito activo de la sin embargo son prcticamente ineficaces terfenadina no parece afectar al intervalo QT e induce menos sedacin que la cetirizina para otras formas de rinitis (1,3,4,7). Se estima que los AH1 orales son (1,3,10-13); en este mismo sentido, la eficaces en el 33-50% de los pacientes con loratadina y azelastina tampoco parecen RA estacional, especialmente sobre los presentar problemas sobre los trastornos del sntomas de la fase inmediata, aunque su ritmo (4,11). Con relacin a los AH1 para escasa eficacia sobre la congestin nasal no los hace muy adecuados para tratar la RA administracin t p i c a (azelastina, levoperenne o la sintomatologa de la respuesta cabastina), distintos ensayos clnicos tarda (1,3,7). En ocasiones, se asocian a un comparativos, han mostrado una eficacia

MECANISMO DE ACCIN

similar a los AH1 orales, e incluso mejoran la congestin nasal en mayor medida; sin embargo, la azelastina no parece ser muy eficaz sobre los sntomas oculares, y aunque pertenece a los nuevos AH1 induce ligera sedacin. Debido a que su absorcin sistmica es mnima pueden ser utilizados en embarazadas o madres lactantes (1,4,8,10). La frecuencia de administracin de los AH1 tpicos es menor que la del cromoglicato, lo cual supone una alternativa de mejor cumplimiento en nios (2). Como desventajas cabe citar que pueden inducir sedacin y sabor amargo (azelastina) (1). Descongestionantes nasales (DN). Estos agentes alfa-adrenrgicos -va oral o tpica- reducen muy eficazmente la congestin nasal de diversos tipos de rinitis, incluida la RA, razn por la que habitualmente se asocian con AH1. Los DN orales (fenilefrina, pseudoefedrina), a pesar de su eficacia, pueden inducir insomnio, temblor, xerostoma, hiperactividad, anorexia, palpitaciones e hipertensin; motivos por los que estn contraindicados en pacientes con arritmias, enfermedad coronaria, hipertensin, hipertiroidismo, glaucoma, diabetes y disfuncin urinaria (1,3,4). Aunque no se consideran medicamentos de eleccin en ancianos, algunos estudios recientes sugieren que la pseudoefedrina no parece elevar la tensin arterial en hipertensin bien controlada (1). La pseudoefedrina o fenilefrina se consideran DN de eleccin en gestantes, aunque en lneas generales se desaconseja el uso de estos preparados durante el primer trimestre al haberse asociado con la aparicin de defectos de la pared abdominal en el neonato (1,9). Los DN tpicos (fenilefrina, oximetazolina o xilometazolina) causan vasoconstriccin nasal disminuyendo el edema, sin afectar a la respuesta nasal provocada por el antgeno. Usualmente no causan reacciones simpaticomimticas sistmicas, si bien su uso prolongado puede inducir rinitis de rebote, especialmente los derivados imidazlicos, como la oximetazolina, por lo que se aconseja no utilizarlos ms de 2-5 das (1,3,10). Aunque existen presentaciones para dosificacin peditrica (va oral y tpica) no todos los nios toleran bien los efectos adversos sobre el SNC (trastornos del sueo, mareo, cefalea, debidilidad, depresin, sensacin de miedo) (1,2). En gestantes podra usarse oximetazolina, slo durante los sntomas agudos (9). Corticosteroides (CE). Por su accin antiinflamatoria, son los frmacos ms eficaces para el tratamiento de todos los sntomas de la RA, tanto sobre la respuesta de hipersensibilidad de la fase inmediata como sobre la fase tarda (1,3,4), excepto sobre los sntomas oculares (1,2). Los CE para inhalacin nasal modulan el mecanismo inmune celular y humoral, y actan sobre el sistema vascular; estimndose que son eficaces en ms del 90% de los pacientes con RA diagnosticada. Aunque presentan mayor eficacia que el resto de los medicamentos utilizados para tratar la RA, tardan ms en iniciar su accin (3-10 das) que los AH1 orales (2-3 h), AH1 tpicos o descongestionantes (15-30 minutos) (3,4); esto hace que, en ocasiones, se asocien a AH1 tpicos (RA graves) o a descongestionantes en caso de marcada obstruccin nasal (1-3,10). A la vista de lo

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anterior, se recomienda comenzar el tratamiento de forma preventiva unas 2 semanas antes de la presencia de polen y continuar regularmente durante la primavera. Es difcil establecer diferencias en cuanto a la eficacia clnica de los diferentes CE, sin embargo los ms nuevos (budesonido y fluticasona) poseen menor biodisponibilidad sistmica y un inicio de accin ms rpido que los clsicos (beclometasona) (4); y en cuanto a los ltimos CE tpicos comercializados, el furoato de mometasona posee un buen perfil de seguridad; y el acetnido de triamcinolona, a diferencia de otros preparados de CE nasales, posee la ventaja de que apenas se desplaza del lugar de aplicacin (garganta, exterior de la nariz) (10). No suelen inducir efectos adversos sistmicos, y las reacciones adversas ms comunes son debidas a irritacin local (picor, quemazn), especialmente con aquellos preparados que contienen glicol o cloruro de benzalconio; as como , hemorragia nasal (menos frecuente con soluciones acuosas); y muy raramente, lceras nasales y perforacin de tabique, especialmente tras un uso prolongado (1,4,10). Se han notificado algunos casos de glaucoma reversible, por lo que se aconseja vigilar peridicamente la presin ocular. En cuanto al riesgo de cataratas por beclometasona, de momento no se ha podido demostrar la relacin causal (1); de cualquier modo, lo s efectos adversos oculares suelen manifestarse con ms frecuencia en ancianos que reciben concomitantemente esteroides orales o cuando se administran dosis superiores a las recomendadas (4). Las alteraciones inducidas por los CE nasales sobre el crecimiento en nios y adolescentes resulta un tema controvertido. En la actualidad, a pesar de que el consenso general estima que los CE intranasales poseen muy escasa biodisponibilidad, estudios recientes han mostrado que el tratamiento a corto plazo (hasta 14 das) con algunos de estos medicamentos (fluticasona, beclometasona, budesonido, y triamcinolona) a dosis teraputicas reducen significativamente los niveles de cortisol, y el crecimiento seo en nios (4,7), por lo que se recomienda utilizarlos a las mnimas dosis eficaz posible, y vigilar rutinariamente la estatura (1); si bien no parece existir absorcin sistmica ni supresin adrenal cuando la dosis diaria no excede los 800 mcg en nios 1.200-1.500 mcg en adultos (10). En aquellas embarazadas que no respondan al cromoglicato, la alternativa puede ser un CE intranasal; y aunque todos tienen categora C (ver tabla 1) se han realizado ms ensayos epidemiolgicos con beclometasona y budesonido, aunque al no disponerse de estudios publicados sobre el uso de CE nasales en gestantes se aconseja utilizar la mnima dosis eficaz posible (1,9,14). Debido al perfil de efectos adversos sistmicos, la administracin de CE por va sistmica slo debera considerarse, como alternativa al uso de los CE nasales, en RA muy graves o refractarias a otros tratamientos, especialmente las RA asociadas a poliposis (situacin muy inusual en nios). Se deben administrar en

tratmietnos cortos (3-9 das) disminuyendo gradualmente la dosis (1,3); recomendndose utilizar CE orales de accin corta (prednisona o metilprednisolona) a dosis equivalentes a 2 mg/kg, hasta 40 mg/da de prednisona, con las que se evita la supresin adrenal. Las inyecciones depot de CE son eficaces para la RA, pero carecen de la flexibilidad que aporta la dosificacin oral, y pueden inducir una supresin adrenal prolongada (1,4). Estabilizadores de la membrana de los mastocitos o cromonas. Estos medicamentos, y ms especficamente el cromoglicato sdico, no poseen efecto antihistamnico, sino que actan sobre los mastocitos sensibilizados previniendo la liberacin de los mediadores de la respuesta alrgica y la inflamacin (1,3,7). Presentan una eficacia similar a los AH1, e inferior a la de los corticoesteroides tpicos, siendo el cromoglicato ms eficaz para prevenir la rinocojuntivitis inducida por polen, que para aliviar la congestin nasal, por lo que al inicio del tratamiento puede ser necesario asociarlo a un descongestionante. Se administra 4-6 veces al da, ya que el efecto protector del cromoglicato contra el antgeno nasal persiste durante 4-8 h, observndose un alivio evidente al cabo de 4-7 das; si bien, el efecto mximo se alcanza como mnimo tras 2 semanas de tratamiento, y en RA graves o perennes hasta 4 semanas. A partir de ese momento, el tratamiento se continuar a las dosis de mantenimiento que sean eficaces para el resto del periodo de exposicin (1,3,4,7,10). Aunque la frecuencia de administracin puede dificultar el cumplimiento, el buen perfil de seguridad del cromoglicato hace que sea considerado como tratamiento tpico de eleccin en ancianos, nios y embarazadas (1,2,4,9). El nedocromilo, en nuestro pas, se encuentra disponible en forma de spray oral para la profilaxis del asma bronquial; y, en gotas oculares, para el alivio de la conjuntivitis alrgica, siempre a partir de los 6 aos de edad (15). Por va tpica ocular el nedocromilo ha mostrado ser eficaz en pacientes con conjuntivitis alrgica estacional y perenne y en la queratoconjuntivitis primaveral; as, estudios comparativos frente a cromoglicato han mostrado que ambos son igualmente eficaces y seguros, si bien el nedocromilo es ms potente y permite ser administrado slo 2 veces al da (16), por lo que podra ser una alternativa eficaz en las conjuntivitis alrgicas perennes o crnicas refractarias al cromoglicato (17). Anticolinrgicos intranasales . El bromuro de ipratropio, al reducir la hiperreactividad colinrgica, disminuye las secrecciones inducidas tras la exposicin al antgeno y la histamina, por lo que es un medicamento muy eficaz para reducir la rinorrea, si bien no posee ningn efecto sobre los restantes sntomas nasales. Como su absorcin es muy escasa (<20%), no origina efectos adversos sistmicos, siendo los ms habituales: sequedad nasal y bucal, alteraciones del gusto, faringitis y epistaxis (1,4,7). Puede ser muy til en pacientes de edades avanzadas, en los cuales la rinitis suele deberse a hiperactividad adrenrgica (p. ej., administracin de antihipertensivos) o sinusitis (1).

INMUNOTERAPIA
La inmunoterapia con alergenos (ITA) consiste en la administracin sistmica de cantidades gradualmente crecientes de un extracto alergnico especfico para disminuir la reactividad del rgano diana y la sensibilidad celular, reduciendo as la gravedad de los sintomatologa y acortando su duracin, cuando el paciente es posteriormente expuesto al alergeno causante (3,10,18). El extracto alergnico o vacuna alergnica es una preparacin de un alergeno obtenido mediante extraccin de los constituyentes activos de sustancias (animales o vegetales) en un medio adecuado (18). Acta influyendo sobre diversas respuestas inmunolgicas incrementando los niveles de anticuerpos especficos IgG contra el alergeno, disminuyendo los niveles de IgE especficos (aunque inicialmente aumentan), generando clulas supresoras especficas contra el antgeno (existe un cambio en el perfil de linfocitos), y reduciendo la produccin de linfoquinas (3). Actualmente, se considera un tratamiento eficaz en pacientes con conjuntivitis y rinitis alrgica por inhalacin (polen, caros, hongos y protenas animales); siempre que la sensibilidad diagnosticada al alergeno se correlacione con la clnica, y que se disponga de un extracto alergnico de buena calidad (3,10,18). La calidad de la vacuna es muy importante, tanto para el diagnstico como para el tratamiento, y se deben utilizar vacunas estandarizadas de potencia y estabilidad conocidas, que posibilitan definir la dosis de mantenimiento ptima (5-20 mcg de alergeno mayoritario por inyeccin) que se correlacione con una adecuada eficacia teraputica (18). En cuanto a las indicaciones de la ITA, no existe un consenso unnime; as, para algunos autores sta debera reservarse para aquellos pacientes con rinoconjuntivitis que no puedan evitar el contacto con el alergeno o que no respondan al tratamiento farmacolgico (3,6,10); siendo necesario, habitualmente, el uso concomitante de medicamentos para completar el tratamiento con xito (3). Sin embargo, segn otros autores, la evitacin del alergeno junto a la ITA seran las nicas modalidades teraputicas que pueden modificar el curso natural de las enfermedades alrgicas, de modo que cuando la ITA se introduce al inicio de la enfermedad podra modificar su curso, impidiendo la progresin a enfermedades ms graves (asma) (18). Actualmente, se administran por va subcutnea (10), aunque con el objeto de disminuir los efectos adversos y favorecer la adherencia al tratamiento, se han estudiado otras vas de administracin. En este sentido, y aunque son necesarios estudios adicionales para establecer la dosis ptima y su eficacia comparativa frente a la va parenteral, la administracin sublingual e intranasal parecen prometedoras (18). La respuesta a la ITA es especfica para el alergeno administrado, no debiendo utilizarse mezclas de alergenos no relacionados con la sensibilidad del paciente (18). La sntomatologa suele mejorarse 12 semanas despus de iniciar el tratamiento, y

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se incrementa en los siguientes 1-2 aos. Aunque se desconoce la duracin ptima del tratamiento, la mayora de los autores recomiendan un tratamiento continuado durante 2-3 aos despus de la desaparicin, o muy escasa frecuencia de sntomas, cuando el paciente es expuesto al alergeno (3), lo cual viene a suponer 3-5 aos de tratamiento (18). La ITA se considera contraindicada en pacientes con asma bronquial grave o pacientes con obstruccin irreversible de las vas areas, dermatitis atpica grave, enfermedad cardiovascular grave, pacientes tratados con betabloqueantes (incluso por va tpica), sndromes de inmunodeficiencia y enfermedades inmunopatolgicas graves, enfermedades malignas y trastornos psicolgicos graves (3,10,18). Las reacciones adversas m s usuales asociadas con la ITA son urticaria, broncoespasmo e hipotensin; si bien, tambin pueden desencadenarse reacciones anafilcticas graves por exposicin al alergeno, por lo que el tratamiento se debera llevar a cabo bajo estrecha supervisin de un mdico con experiencia en el tratamiento de la anafilaxia y en un lugar en el que se pueda administrar el tratamiento de urgencia adecuado (3,10,18). En cuanto a su uso en nios, suele emplearse a partir de los 5 aos de edad ya que la ITA, especialmente la ITA rpida (que slo se emplea en determinados casos en centros especializados), en nios pequeos se asocia a una mayor incidencia de reacciones sistmicas, como las reacciones bronquiales graves, que son ms difciles de controlar; adems, el cumplimiento es difcil, se desconoce la dosis ptima de mantenimiento y las sucesivas sensibilizaciones pueden originar una baja eficacia del tratamiento (2,18). En cuanto a su uso en gestantes, se desaconseja iniciar el tratamiento por primera vez durante el embarazo; aunque, si la ITA fue comenzada antes del embarazo, y ofrece un beneficio teraputico considerable sin originar reacciones sistmicas, puede continuarse durante la gestacin sin aumentar la dosis (1,9,18). Algunos autores advierten que la ITA no debera ser utilizada indiscriminadamente, ya que esta modalidad de tratamiento, en ocasiones slo induce una mejora parcial de los sntomas, y no todos los pacientes toleran dosis elevadas de alergeno por va parenteral, en tratamientos a largo plazo ( 3 aos) (2). En cuanto a su coste, se cita que la ITA adecuadamente prescrita y administrada segn directrices de la OMS puede suponer una terapia eficaz, segura y econmica, estimndose que implicara un ahorro anual de unas 43.000 PTA por paciente con RA (datos de Alemania en 1995) (19); aunque otros estudios alertan de que la falta de cumplimiento de la ITA puede suponer un incremento de coste global del tratamiento, especialmente en pacientes graves (en los que se necesita la administracin conjunta de medicamentos) y leves (por abandono del tratamiento) (20). Aunque la eficacia clnica de esta terapia ha sido puesta de manifiesto en diversos ensayos clnicos controlados, y se dispone de guas con indicaciones especficas que ayudan a seleccionar los pacientes candidatos a esta terapia; existen

algunos aspectos abiertos a debate, y por otro lado, el riesgo de de reacciones sistmicas graves han limitado su uso (10). No obstante, la investigacin y desarrollo de nuevas vacunas (p. ej., con fragmentos de alergenos y pptidos no anafilcticos, dirigidas contra las clulas T) podran constituir una solucin en el futuro (18).

mitente, puede optarse por un antihistamnico (oral o tpico) solo o asociado a un descongestionante. Ante sntomas moderadamente graves puede optarse entre cromoglicato o un corticoesteroide intranasal. Este ltimo puede asociarse a un descongestionante (al inicio del tratamiento) a un antihistamnico de segunda generacin (cuando concurren sntomas oculares). Para pacientes con rinitis alrgica muy grave o intratable, pueden administrarse corticoesteroides orales hasta 7 das como mximo, siempre que no se manifiesten reacciones adversas significativas o que no exista necesidad de disminuir la dosis. La inmunoterapia debera reservarse para pacientes con rinoconjuntivitis grave que no puedan evitar el contacto con el alergeno o para los que no respondan al tratamiento farmacolgico.
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RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS
En los pacientes que presentan sntomas intermitentes leves , con una duracin de horas o pocos das, puede utilizarse un AH1 (tpico u oral de segunda generacin) solo o asociado a un descongestionante (ver figura 1). Los AH1 orales de primera generacin, podran utilizarse siempre que la sedacin no constituya un problema para el paciente (1,4,8). Ante sntomas de moderados a graves, que duran ms de 1-2 semanas y que no responden al tratamiento anteriormente expuesto, estara indicado el tratamiento con cromoglicato (especialmente en nios pequeos) o un CE intranasal. Los lavados nasales con suero fisiolgico y la aplicacin de un descongestionante tpico durante 3-4 das podran aumentar la eficacia del CE intranasal, al mejorar el acceso del frmaco a la mucosa nasal. La seleccin del CE intranasal a utilizar resulta particularmente importante en nios, en los que siempre que se vigile el crecimiento, los CE de baja biodisponibilidad (fluticasona o mometasona) podran ser una buena eleccin. Para adultos y nios con sntomas moderados que van a estar en tratamiento menos de 1 mes, puede administrarse inicialmente dipropionato de beclometasona, triamcinolona o budesonido, que son alternativas ms baratas, reservando la mometasona y la fluticasona para casos que no respondan. Si los sntomas de la RA no se controlan completamente, o si predominan sntomas oculares, puede adicionarse un AH1 de segunda generacin (1,4,8). Finalmente, en los casos muy graves o intratables, pueden utilizarse CE orales como la prednisona durante un mximo de 7 das siempre que no se manifiesten efectos adversos significativos o no se precise disminuir la dosis. Pueden administrarse conjuntamente con CE intranasales, los cuales pueden continuarse despus de finalizar el tratamiento con prednisona (1,4). La inmunoterapia es una alternativa, especialmente en pacientes con sntomas graves que no responden a la intervencin farmacoteraputica, en casos de que existan otras comorbilidades, y tambin para evitar el empeoramiento o el desarrollo de otras enfermedades (asma, sinusitis) (1,8).

CONCLUSIONES
La rinitis alrgica estacional o perenne est provocada por un alergeno, y sus sntomas principales son: picor, estornudos, rinorrea y congestin nasal. Cuando sea imposible evitar el contacto con el alergeno, puede iniciarse un tratamientofarmacolgicoseleccionando el medicamento, de forma individualizada, segn la gravedad y persistencia de los sntomas. En casos de rinitis alrgica leve e inter-

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DOSIS Y UTILIZACION DURANTE EL EMBARAZO DE LOS MEDICAMENTOS INDICADOS EN LA RINITIS ALRGICA

Medicamento
ANTIHISTAMINICOS ORALES 1 GENERACION Clemastina Dexclorfeniramina Difenhidramina ANTIHISTAMINICOS ORALES 2 GENERACION Astemizol Cetirizina Ebastina Fexofenadina Loratadina Mequitazina Mizolastina Terfenadina

Dosis en Adultos

Edad indicada: Dosis Peditrica

Uso en embarazo Categora FDA (1)

B B B

1 mg /12 h. 2 mg/4-6 h 6 mg/8-12 h (retard). 25-50 mg/6-8 h.

< 3 aos : 0,25 mg/12 h. 3-11 aos: 0, 5 mg/12 h. 2 aos: 0,04 mg/kg/6 h. < 1 ao: 5 mg//kg/d; 4 veces/da.

10 mg/24 h. 10 mg/24 h. 10 mg/24 h. 120-180 mg/24 h. 10 mg/24 h. 5 mg/12 h. 10 mg/24 h. 60 mg/12 h.

< 6 aos : 0,2 mg/kg/24 h. 6-12 aos: 5 mg/24 h. 2-6 aos: 5 mg/24 h. 6 aos: 5 mg/12 h 10 mg/24 h. 2-5 aos : 2,5 mg/24 h. 6-11 aos: 5 mg/24 h. >12 aos: 60-120 mg/24 h. < 30 kg : 5 mg/24 h. >30 kg (2-12 aos):10 mg/24 h. No indicado, especialmente en menores de 1 ao. >12 aos: igual que adultos. > 1 ao: 1 mg/kg/12 h (mximo: 60 mg/12 h).

C B No establecida C B No establecida No establecida C

ANTIHISTAMINICOS NASALES Azelastina (1 spray = 140 mcg) Levocabastina (1 spray = 50 mcg) DESCONGESTIONANTES: Fenilefrina (spray o sol. 0,25%) Oximetazolina (spray o sol. 0,025%) (spray o sol. 0,05%) Pseudoefedrina (cpsulas) Xilometazolina (sol. 0,05%) (spray o sol. 0,1%)

1 spray c.f.n./12 h. 2 spray c.f.n./6-12 h.

> 5 aos: 1 spray c.f.n./12 h. > 4 aos: 2 spray c.f.n./6-12 h. (2)

C C

2-3 gotas c.f.n./4-6 h 1 spray c.f.n./4-6 h.

> 6 aos (3)

2-5 aos: 2-3 gotas c.f.n./12 h 2-3 spray c.f.n./12 h. 2-3 gotas c.f.n./12 h 2-3 spray c.f.n./12 h. 120 mg/12 h. > 6 aos: igual que adultos. 2-6 aos: 45 mg/da, 3 veces/da. (4) 6-12 aos: 90 mg/da, 3 veces/da. >3 meses: 1-2 gotas c.f.n./8-12 h. (5) 12 aos: igual que adultos.

2-3 gotas c.f.n./8-12 h 1-2 spray c.f.n./8-12 h.

CORTICOESTEROIDES NASALES Beclometasona dipropionato (1 spray = 50 mcg) Budesonida (1 spray = 100 mcg) Fluticasona propionato (1 spray = 50 mcg) Mometasona furoato (1 spray = 50 mcg) Triamcinolona acetnido (1 spray = 55 mcg) ESTABILIZADORES DE LA MEMBRANA DE LOS MASTOCITOS (CROMONAS): Cromoglicato sdico (spray nasal 4%) Nedocromilo (gotas oculares 2%) ANTICOLINERGICOS NASALES: Ipratropio, bromuro (1 spray = 20 mcg)

1 spray c.f.n./6-12 h. 1 spray c.f.n./12 h 2 spray c.f.n./24 h. 2 spray c.f.n./12-24 h. 2-4 spray c.f.n./24 h. 1-2 spray c.f.n./24 h.

6 aos: igual que adultos. 12 aos: igual que adultos. 4-11 aos: 1 spray c.f.n./12-24 h. 12 aos: igual que adultos. 12 aos: igual que adultos. 6-12 aos: 1 spray c.f.n./24 h. 12 aos: igual que adultos.

C C C C C

1 spray c.f.n./6-12 h. 1 gota por ojo/6-12 h.

> 6 aos: igual que adultos. (6) > 6 aos: igual que adultos.

B B

2 spray c.f.n./8-12 h.

6 aos: igual que adultos.

Tabla 1. (Modificada de 2,4,8,9,15,21).

c.f.n.: en cada fosa nasal. (1): Categora B: los estudios en animales no han mostrado riesgo teratgeno, aunque no se dispone de estudios controlados en embarazos humanos; o cuando los estudios en animales han mostrado un efecto teratgeno que no fue vonfirmado en estudios en embarazadas durante el primer trimestre de gestacin, y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores. / Categora C: los estudios en animales han revelado efectos teratgenos sobre el feto y no existen estudios en mujeres; o no existen estudios disponibles ni en mujeres ni en animales. (2): No usar ms de 4 semanas. (3): En general, no suele recomendarse en menores de 12 aos, y si se utiliza en menores de 6 aos, ha de ser bajo estricto control mdico. (4): En Espaa no existen presentaciones peditricas con pseudoefedrina sola. (5): En menores de 2 aos, usar solo bajo estrecha supervisin mdica. (6): Segn algunos autores tambin podra utilizarse en nios menores de 6 aos.

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ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALRGICA EN ATENCION PRIMARIA (*)

Diagnstico de rinitis alrgica Identificacin y evitacin de alergeneos

Sntomas leves

Sntomas moderados

Sntomas graves

Antihistamnicos a demanda

Cromoglicato (nios < 4 aos) o Corticoesteroides tpicos (adulto/nio > 4 aos). Si no se controla, aadir antihistamnico (regular o a demanda)

Tratamiento corto con: corticoesteroides orales + corticoesteroides tpicos (gotas nasales)

Puede requerir perodos cortos de tratamiento con descongestionantes nasales: 1. Al inicio del tratamiento 2. Viajes en avin 3. En la fase aguda de infecciones de vas areas altas

Corticoesteroides en spray para uso a largo plazo + Antihistamnicos de forma regular

Persiste rinorrea acuosa Fallo del tratamiento Bromuro de ipratropio

Revisar el diagnstico. Revisar el cumplimiento. Buscar infeccin o problema estructural. Figura 1. Tomada y modificada de 6.

(*) cuando la rinitis no se controle con la medicacin habitual, y requiera una evaluacin alergolgica, el especialista valorar la conveniencia de instaurar inmunoterapia

En la revisin de este artculo ha participado como consultor externo el Dr. D. Pedro Guardia Martnez, Facultativo Especialista de rea. Servicio de Alergologa. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Programa del Servicio Andaluz de Salud dirigido por la Escuela Andaluza de Salud Pblica CONSEJO DE REDACCION REDACTOR JEFE: Jos M a Recalde Manrique. SECRET. REDACCION: Antonio Matas Hoces. Redaccin CADIME : Vic toria Jimnez
Espinola, Mara del Mar Linez Snchez, Antonio Matas Hoces, Mara Teresa Nieto Rodrguez, Jos Mara Recalde Manrique.

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