0REABSORCION RADICULAR EXTERNA CAUSADA POR TRATAMIENTO ORTODONTICO

Dr. Javier Caviedes Dra. Tania Lorenzana Dra. Andrea Ordez Dra. Vanessa Tinjac

RESUMEN
La reabsorcin radicular externa es tan comn y ocasionalmente un problema en pacientes con tratamiento ortodntico. Las fuerzas mecnicas compresivas al periodonto conducen a una reabsorcin localizada del cemento exponiendo la dentina por la actividad celular clstica. Este artculo pretende revisar y analizar las caractersticas y factores que afectan el proceso de reabsorcin dental causado por el tratamiento ortodntico.

INTRODUCCION
La reabsorcin radicular, es un problema asociado con tratamientos ortodnticos y que recientemente ha tenido considerable atencin. La prdida del material en el pice radicular es impredecible y cuando se extiende a la dentina es irreversible. Este artculo discutir los factores etiolgicos y caractersticas del fenmeno de reabsorcin externa causada por el tratamiento ortodntico.(1) (2) La reabsorcin radicular externa es una consecuencia iatrognica de los movimientos ortodnticos, donde segn estudios los movimientos dentales intencionales especialmente fuerzas intrusivas y fuertes, incrementan el riesgo de reabsorcin radicular. (3) Cuando una fuerza intrusiva es aplicada sobre la corona del diente, el pice dental y el periodonto asociado puede experimentar niveles altos de estrs, dndose una hialinizacin del ligamento periodontal. (4) Se citan varios orgenes como: la susceptibilidad individual, factores sistmicos, locales y anatmicos asociados a la mecanoterapia. (5) En la denticin decidua, la reabsorcin radicular es un proceso normal, esencial y fisiolgico. Usualmente es un precursor necesario para la erupcin de los dientes permanentes. Estos tambin pueden sufrir reabsorcin radicular por varios factores que incluyen: movimientos fisiolgicos de los dientes, presin adyacente por un diente impactado, inflamacin periapical o periodontal, implantacin o reimplantacin dental, trauma oclusal continuo, tumores o quistes, disturbios metablicos o sistmicos, problemas funcionales locales, tratamiento ortodntico. y factores ideopticos.(1)

TIPOS DE REABSORCION EXTERNA

Se definen tres tipos de reabsorcin externa: Reabsorcin superficial que envuelve pequeas reas seguidas de reparacin espontnea, Reabsorcin inflamatoria donde la reabsorcin inicial afecta los tbulos dentinarios del tejido pulpar. Puede ser dividida en: transitoria (cuando el estmulo que produce es mnimo y por corto tiempo) y progresiva (el estmulo es por un largo periodo), Reabsorcin por reemplazo donde el hueso reemplaza el material

dental reabsorbido con intervencin del tejido conectivo inflamado y Anquilosis es la unin del diente a hueso sin intervencin del tejido conectivo. (1)(6)(7)(8)

FACTORES QUE AFECTAN LA REABSORCIN RADICULAR

Factores sistmicos: Siempre se han relacionado factores endocrinos, especficamente aquellos asociados con las glndulas que regulan el metabolismo del calcio y Yodo (tiroides y paratiroides). Se ha sugerido que la praratohormona juega un importante papel en el metabolismo seo ya que esta incrementa la produccin intracelular de adenilciclasa y AMP Cclico. Este ltimo reacciona con la proteinquinasa del citosol celular regulando el metabolismo de la clula por medio de la conversin de glicgeno a glucosa por la va del cido ctrico. La glucuosa es convertida en cidos incluyendo el lctico y el ctrico los cuales a su vez desmineralizan el hueso. La hormona paratiroidea tambin incrementa el contenido de calcio en las clulas clsticas. Al mismo tiempo incrementa el citrato causando la liberacin del calcio del hueso, disminuyendo el pH, y aumentando la solubilidad de los cristales de hidroxiapatita donde los niveles bajos de calcio son necesarios para que la reabsorcin radicular ocurra.(5)(9). Edad: Todos los tejidos envueltos en el proceso de reabsorcin radicular muestran cambios con la edad.(10)La membrana periodontal se vuelve menos vascular, y angosta, el hueso se presenta menos denso y el cemento aumenta de espesor . Estos cambios favorecen la suceptibilidad a la reabsorcin en la edad adulta al contrario las caractersticas del ligamento periodontal y la adaptacin muscular a los cambios oclusales pueden favorecer a pacientes jvenes.(5)(9) Densidad del hueso alveolar: La reabsorcin sea como resultado del movimiento dental, facilita la activacin de clulas clsticas, y el nmero de estas aumenta de igual forma que los espacios medulares. Una menor fuerza aplicada al hueso alveolar, causa la misma reabsorcin radicular que una fuerza media o alta. El hueso lamelar es mas difcil que se reabsorba por presin ortodntica que el hueso donde se insertan las fibras del ligamento periodontal. Un contacto directo entre las races y la cortical sea puede precipitar reabsorcin radicular, especialmente durante la segunda etapa del tratamiento como resultado del alto estrs que es dirigido a los pices. (5)

Factores Mecnicos:
Tipo de movimiento ortodntico: Se ha observado que no todos los movimientos dentales son seguros. La intrusin probablemente es quien perjudica mas la raz dental ya que el pice radicular y el periodonto asociado pueden experimentar una alta compresin por el estrs causado ante las fuerzas aplicadas en la corona. El movimiento de cuerpo, inclinacin, torque, extrusin, y la expansin palatina pueden tambin estar implicados. (5). Estudios experimentales muestran que el proceso de reabsorcin cuando va acompaado de movimientos del cuerpo dental causan menos dao al tejido duro que los movimientos de inclinacin, ya que la concentracin de las fuerzas por este movimiento es mayor y especificamente dirigida al pice. Fuerza ortodntica: las zonas de reabsorcin estn directamente relacionadas con la cantidad de estrs aplicado, por lo que al exceder las fuerzas (> de 20-26 gm/cm2) se produce isquemia periodontal, induciendo la reabsorcin radicular (5) La pausa en el tratamiento con fuerzas intermitentes disminuye la reabsorcin de cemento para curar y prevenir futuras reabsorciones.(5) Trauma oclusal: las fuerzas ortodnticas mal aplicadas pueden causar trauma oclusal e implicar una reabsorcin radicular. Esto se puede deber al uso de elsticos intermaxilares o por la utilizacin de aparatos removibles.(5) Extensin del movimiento dental: Muchos creen que la reabsorcin radicular esta directamente relacionada con la distancia a la que se mueven las races. La races de los incisivos maxilares se mueven ms que las races de otros dientes; por lo que no es sorprendente detectar mayor prdida apical en estos. Sin embargo Philips examin diferentes tipos de movientos dentales y Dermaut examin el movimiento de intrusin, encontrando que no hay relacin entre la extincin del movimiento radicular y la

cantidad de prdida radicular. (5)

OTRAS CONSIDERACIONES
Vitalidad dental: La vitalidad dental y el color no cambian aun en los casos de reabsorciones extensas. El movimiento ortodntico puede causar disturbios en el flujo sanguneo pulpar y raramente la necrosis pulpar se asocia a la reabsorcin radicular. Se debe tener en cuenta que un diente con vitalidad pulpar se reabsorbe ms que un diente con tratamiento endodntico o necrtico. Esto se debe a que el diente vital contiene un complejo vasculonervioso que le da la capacidad de responder activamente ante las injurias provocadas en el tratamiento ortodntico(5) Prediccin: El diagnstico ms significativo para predecir la reabsorcin radicular es la evidencia radiogrfica antes del tratamiento ortodntico, especialmente en los incisivos superiores. Otro factor de prediccin es la forma y el estado de desarrollo radicular.(1)

REABSORCION DURANTE EL TRATAMIENTO ORTODONTICO

La reabsorcin radicular despus del tratamiento ortodntico puede considerarse una reabsorcin superficial o una reabsorcin inflamatoria transitoria y rara vez se considera como una reabsorcin por reemplazo.(1) Cuando se aplican las fuerzas ortodnticas estas actan de forma similar en el hueso y cemento, los cuales estn separados de la membrana periodontal. El cemento es ms resistente a la reabsorcin comparado con el hueso. La aplicacin de estrs mecnico ortodntico causa movimientos en el diente mediante un remodelado local de los tejidos blandos y hueso alveolar. Las clulas clsticas encargadas de la reabsorcin radicular tienen caractersticas citolgicas y funcionales similares. (11) Los osteoclastos son clulas multinucleadas que se adhieren a la superficie sea a travs de su citoplasma llamada zona clara la cual sella la unin del borde rugoso de su membrana. La expresin y tamao de estas dos estructuras se ha demostrado ser proporcional a la actividad de reabsorcin.(12) El microambiente entre el borde rugoso y el hueso es cido y se ha logrado medir In Vitro un pH de 4.7. El osteoclasto no sintetiza colagenasa por lo tanto se ha sugerido que las catepsinas de ste son capaces de degradar el colgeno en un pH cido, as como las cisteinas colagenasas son responsables de la lisis del colgeno. Mas aun, el osteoblasto puede contribuir a la degradacin del colgeno, al quedar atrapada colagenasa inactiva dentro del tejido mineralizado secretada por el, y en el momento de la reabsorcin osteoclstica, esta queda libre y puede activarse. (13) Las reas radiculares denudadas atraen clulas clsticas hacia el tejido duro y colonizan as las reas daadas de la raz. Durante los estadios del movimiento dentario, los osteoclastos, macrfagos, fibroblastos y las lagunas de reabsorcin se incrementan en el lado de la presin. Las lagunas de reabsorcin aparecen en el lado de la presin y raramente en el lado de la tensin, despus de la aplicacin de las fuerzas ortodnticas entre 10 y 35 das. Se ha sealado que las reas de reabsorcin radicular durante el tratamiento ortodntico son las mismas reas donde se da la reabsorcin fisiolgica radicular.(14) Despus de que se da la reabsorcin por el tratamiento ortodntico se produce la hialinizacin del ligamento periodontal y la prdida de material radicular ocurre adyacente y subyacente a esta rea. En el ligamento periodontal la deshidrogenasa lctica y la fosfatasa cida incrementan su actividad, ms cerca del hueso que de la superficie del cemento, indicando un recambio ms rpido de colgeno. Las clulas de reabsorcin sea tambin demuestran una alta sntesis de fosfatasa cida la cual es postulada como iniciador de la actividad osteoclstica. A nivel bioqumico, la colagenasa, C5a y fragmentos del complemento, linfoquinas y prostaglandinas han sido implicadas en el movimiento dental ortodntico.(13) La respuesta del hueso a la presin incluye un cambio en los niveles de AMPcclico y

GMPcclico. Estos mensajeros sirven como reguladores moleculares en la citodiferenciacin para el hueso que se esta remodelando. La reabsorcin sea en ortodoncia ha mostrado estar asociada con un incremento de AMPcclico y de calcio. Estos mensajeros intracelulares inducen la conversin de las clulas monocticas a osteoclastos durante el movimiento dental.(11) La reabsorcin radicular externa por tratamiento ortodntico se caracteriza por la sntesis de prostaglandina E2 la cual juega un papel importante como mediador de la reabsorcin y remodelacin sea inducida por estrs mecnico, disminuyendo la sntesis de colgeno e incrementando el AMPc.(15) Este proceso es regulado por la hormona PTH y la calcitonina, las cuales producen activacin del osteoclasto, actuando primero sobre el osteoblasto a travs de receptores que no se encuentran en los osteoclastos, para as iniciar la actividad clstica. Otros elementos involucrados en la regulacin son los neurotransmisores (SP, VIP, CGRP) y citoquinas o monoquinas (interleuquina 1-_, interleuquina 1-_, interleuquina -2, Factor de necrosis tumoral e interferon-gamma).(13) Estudios in vivo sugieren que las PG pueden ser las responsables de hipercalcemia y prdida de hueso en enfermedad periodontal y artritis reumatoide. La respuesta a la reabsorcin de citoquinas y factores de crecimiento, frecuentemente son dependientes parcialmente de la produccin de prostaglandinas, pero la mayora de los estimuladores de la reabsorcin tienen un componente independiente de esta. (16) (15) Los tejidos minerales no calcificados, osteoide, precemento y predentina son resistentes a la reabsorcin previniendo la prdida de los tejidos radiculares. Sin embargo la continua presin en estas reas conduce a la reabsorcin.(1)

DIAGNOSTICO DE LA REABSORCION RADICULAR

Las radiografas son comnmente usadas como diagnstico en la reabsorcin radicular, estas detectan el acortamiento radicular apical. Las tcnicas ms comnmente usadas son la tcnica de bisectriz, paralelismo, ortopantomograma, cefalograma y la miograma. A pesar de sus limitaciones la tcnica de paralelismo es la ms favorable para detectar y evaluar el grado de reabsorcin radicular. La tcnica periapical provee menos errores de distorsin y superimposicin comparado con el ortopantomograma. Es esencial tener un record radiogrfico del pretratamiento para poderlo comparar con el postratamiento, esto debe ser acompaado de un control peridico radiogrfico durante el tratamiento ortodntico. (5) Esta revisin literaria nos sugiere que la reabsorcin radicular es un fenmeno que en menor o mayor grado se manifiesta por tratamiento ortodntico. Unas veces se presenta como un proceso normal que se genera en los dientes temporales dando paso a la denticin permanente, y en otras ocasiones en denticin permanente con manifestaciones internas o externas. (9) El tratamiento ortodntico requiere la reabsorcin y aposicin de hueso adyacente a la estructura radicular de los dientes. Se crey durante muchos aos que la estructura radicular no sufra las mismas remodelaciones que el hueso. Investigaciones ms recientes han confirmado que cuando se aplican fuerzas ortodnticas se suele producir una agresin contra el cemento de la raz, semejante al que sufre el hueso adyacente, pero tambin se produce una reparacin de dicho cemento. Rygh y cols. Han demostrado que el cemento adyacente a las reas hialinizadas del ligamento periodontal queda marcado por este contacto y que los osteoclastos atacan este cemento cuando se separa del ligamento periodontal. (17) Esta observacin permite explicar porque una fuerza ortodntica intensa y continuada puede dar lugar a una grave resorcin radicular. Sin embargo, incluso extremando el control de las fuerzas ortodnticas, es difcil evitar la formacin de algunas zonas hialinizadas en el ligamento periodontal. Un examen cuidadoso de las superficies de las races de los dientes movilizados ortodnticamente revela la existencia de zonas separadas de reabsorcin del cemento y la dentina de la raz. Parece que el cemento es eliminado de la superficie de la raz mientras acta la fuerza activa, y posteriormente es

restaurado durante los periodos de inactividad relativa. La reparacin de la raz daada no ser posible solo si la agresin sufrida produce defectos importantes en el pice, que en ltima instancia queda separado de la superficie radicular, es reabsorbido y no llega a ser reemplazado. La prdida permanente de la estructura radicular como consecuencia del tratamiento ortodntico afecta fundamentalmente al pice. (18) Segn Tronstand la reabsorcin radicular por ortodoncia se considera una reabsorcin superficial o una reabsorcin transitoria inflamatoria, ya que el estmulo que produce el dao es mnimo y por un periodo corto, por el contrario cuando es por periodos largos el autor sugiere el termino reabsorcin inflamatoria progresiva. Los factores biolgicos y mecnicos estn implicados en este proceso as como variaciones anatmicas, fisiolgicas y probablemente genticas pueden ser posibles causas en la respuesta del tejido que con el tiempo pueden resultar en dao iatrognico.(1) (2) Las variables del tratamiento ortodntico tales como los movimientos, fuerzas aplicadas y duracin de estas, claramente juegan un rol importante en la reabsorcin radicular externa. Estos factores cuando se aplican de manera incorrecta originan una reabsorcin radicular. La magnitud de las fuerzas aplicadas en ortodoncia es un factor importante, no solo por la magnitud en el movimiento dental sino tambin por el dao causado al tejido. Algunos estudios reportan que no solo la magnitud de las fuerzas sino tambin la duracin de estas son factores agravantes para la reabsorcin radicular y es la duracin de las fuerzas el factor ms crtico, especialmente en tratamientos muy extensos. Contrariamente otros estudios reportan que la duracin del tratamiento no esta relacionada con la cantidad de reabsorcin. En manos de especialistas experimentados, estas dos variables deberan estar fuertemente relacionadas, pero anticipan que la cantidad de las fuerzas aplicadas es la variable relevante y no la duracin por si sola. (3)(19) Existe una alta correlacin entre la cantidad y severidad de la reabsorcin radicular presente antes del tratamiento y la reabsorcin radicular descubierta despus de la remocin del aparato ortodntico. Un estudio reporta que la incidencia de la reabsorcin radicular aumenta del 4% antes del tratamiento ortodontico hasta un 77% despus del tratamiento. (5) Estudios experimentales muestran que el proceso de reabsorcin cuando va acompaado de movimientos del cuerpo dental causan menos dao al tejido duro que los movimientos de inclinacin siempre y cuando las fuerzas se apliquen de manera uniforme.(20)

Figura 1

Fig.1 Paciente femenina de 10 aos de edad, que acude a la clnica de posgrado de la Facultad de Odontologa.

Figura 2

Fig.2 Vista inicial de dientes antero superiores previo al tratamiento ortodntico.

Figura 3

Fig.3 Radiografa de control 8 aos despus de iniciado el tratamiento, ntese la reabsorcin a nivel del lateral causada por los movimientos ortodnticos.

CONCLUSIONES
Claramente la reabsorcin radicular es un fenmeno multifactorial, incluye factores biolgicos y mecnicos y esta aumenta su incidencia con la mala aplicacin de las fuerzas en el tratamiento ortodntico. La mayora de los estudios muestran una gran relacin entre reabsorcin radicular y la magnitud de la fuerza aplicada, que entre reabsorcin radicular y la duracin del tratamiento. La reabsorcin radicular cesa en el momento en que es eliminada la fuerza ortodntica y se inicia un proceso de reparacin de la zona comprometida con cemento acelular. El trauma severo anterior al tratamiento parece aumentar la incidencia de reabsorcin radicular. El record radiogrfico pretratamiento es muy importante para poder llevar un control adecuado del grado de reabsorcin durante y despus del tratamiento.

REFERENCIAS
1. Brezniak N, Wasserstein A. Root resorption alter orthodontic treatament. Am J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1993;103(1): 62-66 2. Linge L. Patient characteristics and treatament variables associated whith apical root resorption during orthodontic treatament. Am J. Orthod, Dentof. Orthop. 1991; 99: 3543 3. Beck B, Harris E. Apical root resorption in orthodontically treated subjects: Anlisis of edgewise and light wire mechanics. Am J. Orthod, Dentof. Orthop. 1994; 105(4): 350359 4. Costopoulos G, Nanda R. An evaluation of root resorption incident to prthodontic intrusion. Am J. Orthod, Dentof. Orthop. 1996; 109(5): 543-548 5. Brezniak N, Wasserstein A. Root resorption alter orthodontic treatament. Am J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1993;103(2): 138-143 6. Ne Rita , Witherspoon D. Tooth Resorption. Quintessence Internacional. 1999; 30: 9-25 7. Tronstad L. Root resorption - etiology, terminology and clinical manifestations. Endod Dental Traumatol. 1988;4:241-252 8. Hasselgren G. Peripheral inflammatory root resorption. J clin Periodontol. 1992; 19: 523-534 9. Andrade A, Hernandez L. Reabsorcion radicular asociada al tratamiento de ortodoncia. Universitas odontologica. Pag 45-53. 10. Lupi J. Prevalence and severity of apical root resorption and alveolar bone loss in orthodontically treated adults. Am J. Orthod, Dentof. Orthop. 1996; 109:28-37 11. Seltzer S. Endodontology. Edit Lea & Febiger. 2 edicion. 1988 pag 170-191 12. Gunraj M. Dental root resorption. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology.

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

1999; 88:647-53 Pierce AM. Experimental basis for the management of dental resorption. Endod Dent Traumatol; 5: 255-265. McNab S. External apical root resorption of posterior teeth in asthmatics after orthodontic treatment.J Orthod Dentofacial Orthop. 1999;116:545-51. Boekenoogen D, Sinha P. The effects of exogenous prostaglandina E2 on root resorption in rats. Am J. Orthod, Dentof. Orthop. 1996; 109: 277- 86 Kawaguchi H, Pilbeam C. The role of prostaglandins in the regulation of bone metabolism. Clinical Orthopedics and related research. 1995;313:36-46 Brudvick P. Transition and determinants of orthodontic root resorption-repair sequence. Eur J Orthod. 1995; 17: 177-88. Proffit W. Ortodoncia contemporanea 3 edicion, Edit. Harcourt 2001, pag 313-314. Kurol J. Time related root resorption after application of a controlled continuous orthodontic force. Am J. Orthod, Dentof. Orthop. 1996;110:303-10 Wehrbein H. Human histologic tissue response after long-term orthodontic tooth movement. Am J. Orthod, Dentof. Orthop. 1995; 107: 360-71

20.

http://www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/i_a_revision02.html

Factores de riesgo que predisponen a la reabsorcin radicular durante el tratamiento ortodncico

TOMS SASTRE ALZAMORA* ABSTRACT Risk

RESUMEN Uno de los aspectos que no debe olvidar el ortodoncista a lo largo del tratamiento ortodncico es la consideracin acerca de la aparicin de reabsorciones radiculares excesivas durante el mismo. Su presencia es difcilmente previsible dada la variabilidad individual para padecerlas y la existencia de mltiples factores de distinta ndole que puedan condicionar el desencadenamiento de las mismas. El propsito de este trabajo es el de sintetizar de una forma didctica los aspectos ms relevantes de lo escrito en la literatura ortodncica al respecto. Palabras clave: Reabsorcin radicular (reabsorcin radicular externa), factores de riesgo, tratamiento ortodncico. Risk factors predisposing to root resorption during

orthodontic treatment An aspect the orthodontist should not forget along the orthodontic treatment is the possibility of excessive root resorption to appear. Its presence is hardly predictable, since there is a high individual variability in tendency to show it, and the existence of a number of factors that may increase the potential of suffering this iatrogenic damage. The aim of this paper is to synthesize in a didactic way the most relevant aspects of root resorption reported in the orthodontic literature. Key words: Root resorption (external root resorption), risk factors, orthodontic treatment. INTRODUCCIN La reabsorcin radicular es una complicacin del tratamiento ortodncico que recientemente despierta un mayor inters debido a sus implicaciones medicolegales. Su aparicin vara mucho entre pacientes y entre diferentes dientes de un mismo paciente. Quiz por ello, y porque es difcil predecir su aparicin, es por lo que debemos informar antes de que se produzca dicho problema durante el curso del tratamiento a los padres o al adulto que va a ser tratado. Son muchos los trabajos e investigaciones que intentan determinar los factores de riesgo que predisponen a este fenmeno; sin embargo, todava hoy no disponemos de resultados concluyentes. En parte, esto es debido a que los estudios realizados en esta materia no son comparables en sus conclusiones, ya que utilizan mtodos muy variados para su realizacin. Sin embargo, aspectos relativos al propio individuo, caractersticas dentarias y oclusales de los pacientes, y otros factores relacionados con la mecanoterapia del tratamiento ortodncico, parecen guardar una estrecha relacin con el tema. As pues, esta revisin pretende organizar las conclusiones ms actualizadas en relacin con la etiologa, anatoma patolgica, clnica, diagnstico, prevencin y tratamiento, as como una serie de consideraciones generales del cuadro que nos ocupa. MATERIAL Y MTODOS Para la realizacin de este artculo ha sido revisada la bibliografa obtenida por mtodos informticos consultando la base de datos de MedLine desde el ao 2000 y de forma retrospectiva hasta 1990, dado el gran nmero de referencias que han aparecido en

la bsqueda, y a que hice una primera revisin sobre este mismo tema en dicho ao, de manera que los artculos revisados en aquella ocasin son todos citados en los trabajos que han sido consultados para la elaboracin de esta publicacin. Asimismo, han sido estudiados muchos ms artculos anteriores por su inters. RESULTADOS Las conclusiones de los trabajos estudiados sern expuestas en el siguiente orden: 1. Anatoma patolgica 2. -Etiologa 2a. Factores individuales Gentica Sexo Edad Susceptibilidad individual Hbitos Estructura alveolar y dentoalveolar Factores sistmicos Factores endocrinos y nutricionales 2b. Factores dentarios y oclusales Edad dental Enfermedad periodontal Morfologa y tamao dentario Traumatismos dentales previos Dientes endodonciados Reabsorciones radiculares previas Tipo de diente Infecciones periapicales Factores oclusales 2c. Factores relativos al tratamiento ortodncico Duracin del tratamiento Tipo de movimiento Intensidad de la fuerza Amplitud del movimiento Tipo de aparatologa ortodncica 3. Pronstico 4. Prevencin y tratamiento 5. Discusin y conclusiones ANATOMA PATOLGICA Andreasen1 diferencia tres tipos de reabsorcin radicular externa. En primer lugar, habla de reabsorcin superficial como un proceso autolimitado que afecta a pequeas reas de la superficie externa de la raz, seguido de una reparacin espontnea proveniente de zonas intactas del ligamento periodontal. En segundo lugar, habla de reabsorcin inflamatoria , donde las reabsorcin alcanza los tubos

dentinales del tejido pulpar necrtico con una zona infectada invadida de leucocitos y la reabsorcin reparadora o sustitutiva donde el hueso sustituye al material dental afectado, lo que deriva en la anquilosis. Segn Tronstad2 la reabsorcin inflamatoria se caracteriza por la presencia de clulas multinucleares en la superficie del cemento daado y de ella diferencia dos tipos: reabsorcin inflamatoria transitoria , que aparece cuando el agente causal se presenta con una mnima intensidad y durante un corto perodo de tiempo. El defecto no se detecta radiogrficamente y es reparado por un tejido similar al cemento. Sin embargo, cuando el agente causal se da durante un largo perodo de tiempo habla de reabsorcin inflamatoria progresiva y el resultado es la sustitucin de la zona afectada por un tejido similar al hueso, lo que ocasiona la anquilosis, que se correspondera con la reabsorcin reparadora o sustitutiva citada por Andreasen. La reabsorcin radicular asociada al tratamiento ortodncico es del tipo reabsorcin superficial o reabsorcin inflamatoria transitoria. La reabsorcin reparadora excepcionalmente aparece con el tratamiento ortodncico5. Segn los trabajos de Reitan3,4 las lagunas de reabsorcin se presentan mayoritariamente en el lado de presin y rara vez en el de tensin. Por ello se ha postulado que las reabsorciones que se presentan con el tratamiento ortodncico se dan en las mismas reas donde se originan las reabsorciones fisiolgicas . Tras la aplicacin de una fuerza, tardan de 10 a 35 das en aparecer dichas lagunas, pero este grado de lesin no puede ser detectado radiolgicamente, especialmente si se dan en las superficies bucal y lingual del diente. Por su parte, Schwarz75 indica que la fuerza que produce el tipo de movimiento ms favorable no sobrepasa la presin sangunea de los capilares , es decir, de 15-20 mm Hg, lo que supone de 20 a 26 g/cm2 de superficie de diente. Al descender la intensidad de la misma por debajo de estos valores ptimos, las reabsorciones que pudieron haberse formado cesan. Segn apunta Steadman6 y Andreasen1, la reparacin de las lagunas aparecidas se dan al cabo de 35 a 70 das despus de la aplicacin de la fuerza . Las que se localizan en el cemento son totalmente reparadas y las de la dentina son tapizadas por una fina capa de cemento determinando una forma irregular

de la raz. Tras esto, el ligamento periodontal adquiere su grosor normal. La remodelacin del contorno radicular es seguida por otra similar del hueso, lo que hace que aumente el anclaje dentario sin comprometer la funcin del diente. Surez et al.,8 aqu en Espaa, experimentaron con incisivos superiores supernumerarios y conoides, y con incisivos inferiores en nios a los que tras aplicarles una fuerza intrusiva de 75 g durante un tiempo medio entre 6 y 21 semanas, evaluaron directamente las lesiones radiculares que se presentaban tanto en el aspecto cualitativo como cuantitativo en los dientes afectados, ya que la inmensa mayora de trabajos sobre reabsorciones en incisivos estaban basados en anlisis radiogrficos, lo que haca que las cifras presentadas en la literatura estuvieran limitadas a las lesiones de localizacin apical, existiendo poca informacin de lo que pasa en otras zonas de la raz. En sus resultados, indican que las lagunas aparecidas rompen los lmites del cemento y se propagan invadiendo la dentina sealando que, una vez alcanzada la misma, se proyectan ms en profundidad que en la superficie, formando verdaderas grutas en la raz. Por otro lado, afirman que se afectan ms los incisivos superiores que los inferiores. ETIOLOGA En un trabajo de revisin como el que nos ocupa nos encontramos con una gran variedad de factores que son ponderados como de posible riesgo desarrollo de las reabsorciones radiculares relacionadas con el tratamiento ortodncico, y a efectos de ser lo ms instructivo posible, los vamos a clasificar en tres grandes grupos. En primer lugar, aquellos relativos al propio individuo o factores individuales, a continuacin en factores dentarios y oclusales, y por ltimo en aquellos factores condicionados por el propio tratamiento ortodncico. FACTORES INDIVIDUALES 1. Gentica Aunque no est determinado el tipo de transmisin que sigue, gran cantidad de estudios sugieren la existencia de un componente hereditario para padecer las reabsorciones radiculares con el tratamiento ortodncico8. 47 2. Sexo Parece ser que la predisposicin para desencadenar reabsorciones radiculares en el curso de la correccin ortodncica es mayor en hombres que en

mujeres. Por un lado, autores como Bishara9 y Harris10 no encuentran diferencias significativas entre sexos, especialmente entre los 25 y 45 aos de edad. Sin embargo, autores como Kjaer11, Dougherty12 y Newman8 sealan una mayor incidencia en mujeres que en hombres. Tan slo Spurrier13 indica que se dan con ms frecuencia en hombres en estudios realizados sobre dientes vitales, pero destaca que dichas cifras se igualan entre sexos cuando se valoran en dientes endodonciados. 3. Edad No parece haber discusin a la hora de sealar la edad del paciente como factor de riesgo. Lupi14 indica que, adems de que se dan con ms facilidad en el adulto que en el adolescente, el fenmeno es especialmente significativo en los incisivos. Mirabella15 seala al paciente adulto como factor de riesgo y dice que en ellos la cantidad de movimiento realizado, el uso de gomas de Clase II, y la longitud, grosor y forma de las races dentarias, son factores que potencian todava ms la aparicin de las lesiones. Harris16 especifica que la mayor tendencia a sufrir las reabsorciones por parte de los adultos se dan al principio del tratamiento ms que durante el curso del mismo en s, por lo que resalta que, per se, la correccin ortodncica no supone un peligro para el adulto, pero que para disminuir el riesgo de lesiones en ellos, hay que tener especial cuidado con la mecanoterapia inicial a utilizar. Massler y Malone17 sealan que, incluso sin tratamiento ortodncico, las reabsorciones aumentan con la edad, sealando como responsable a los cambios anatomopatolgicos sufridos con los aos por el ligamento periodontal, y a la mayor facilidad de adaptacin muscular a los cambios oclusales de los pacientes adolescentes. Por ltimo, J.A. Canut escribe en su libro Ortodoncia Clnica, que se da ms amenaza de lesiones en el adulto que en el nio debido a la lentitud de la reabsorcin sea que retrasa el movimiento dentario. 4. Susceptibilidad individual Ya Ketcham18 en 1927 cit la existencia de la susceptibilidad individual para que se desencadenen las reabsorciones en unos individuos ms que en otros. Estas afirmaciones fueron posteriormente respaldadas por otros autores como Steadman6 y Phillips19, en los aos 1942 y 1955 respectivamente,

y por Mc Fadden41 ms recientemente en 1989. Sin embargo, fue Rygh20, en 1977, quien dio una explicacin cientfica a este fenmeno sealando que dicha predisposicin vendra definida por factores metablicos que condicionaran el equilibrio de la actividad entre los osteoblastos y los osteoclastos. Autores como Kjaer11, ya en 1995, enunciaron que esta tendencia individual a las reabsorciones se daba tanto en la denticin temporal como en la permanente, y con diferente intensidad en los distintos momentos de la vida, indicando que es importante reconocer dicha susceptibilidad a la hora de establecer el plan de tratamiento. 5. Hbitos Odenrik21 seala que hbitos como morderse las uas constituyen un factor de riesgo tanto antes como despus del tratamiento ortodncico. As mismo, Butler22, adems de estar de acuerdo con Odenrik, ampla al bruxismo y al empuje lingual condicionante de las mordidas abiertas, como parafunciones especialmente yatrgenas. Dougherty23 denomina como pacientes de riesgo a aquellos que presentan hbitos antes del tratamiento ya que de esta forma varan las fuerzas oclusales fisiolgicas, aumentando las cargas en el periodonto con la aparicin de lagunas de reabsorcin . Por ltimo, Linge24 implica tambin a las disfunciones del labio y de la lengua, como la interposicin labial y el empuje lingual, y resalta, adems, como peligrosa la persistencia de la succin del dedo ms all de los 7 aos de edad. 6. Estructura facial y dentoalveolar Parece ser que, en ausencia de trauma dentario o signos de reabsorcin previos al tratamiento ortodncico, la estructura facial y dentoalveolar de un paciente no debe ser tenida en cuenta como factor de riesgo para la aparicin de lagunas radiculares con el tratamiento ortodncico, por lo que se deduce de los estudios de Taithongchai25, sin embargo Horinchi26 precisa que la morfologa dentofacial puede sugerir una predisposicin de ciertas personas al contacto de las races con la cortical sea, lo que s podra ser un desencadenante de las lesiones. 7. Factores sistmicos Una de las ltimas vas de investigacin sobre los factores predisponentes a la aparicin de reabsorciones radiculares con el tratamiento ortodncico son las desarrolladas en 1999 por McNab27, pues seala que determinados factores sistmicos, tales como los

mediadores inflamatorios que se producen en los pacientes asmticos, afectan al ligamento periodontal y desarrollan las lesiones de una forma significativamente mayor que en los pacientes sanos. Adems, precisa que estas reabsorciones as desencadenadas se dan con ms frecuencia en los dientes posteriores que en los anteriores, y de ellos los ms vulnerables son los primeros molares permanentes superiores. 8. Factores endocrinos y nutricionales Parece ser, segn se desprende de los trabajos de Poumpros28, que la administracin de tiroxina, debido a sus efectos sobre el metabolismo seo, se comporta como un factor protector ante la actividad osteoclstica. Estos estudios estn realizados con ratas, ahora bien, Loberg29 lo experiment en 3 nios a los que les administr dicha hormona durante un tratamiento ortodncico en el que se utiliz una mecnica reconocida como de riesgo, pues durante el mismo se aplicaron con especial intensidad el movimiento de intrusin y el torque lingual, y no observ en ninguno de los 3 casos signo alguno de reabsorcin radicular. Por ltimo, seala el autor a Howard Lang como el pionero en prescribir tiroxina como factor protector ante el potencial desarrollo de las lesiones radiculares. Por otro lado, se ha discutido si las faltas de calcio y de vitamina D en las dietas pueden ser factores predisponentes para la aparicin de complicaciones, pero parece ser que dichas carencias no son determinantes, pues las investigaciones que sugeran tal posibilidad estaban realizadas con ratas y no con humanos. FACTORES DENTARIOS Y OCLUSALES 1. Edad dental Estudios basados en radiografas intraorales revelan que los dientes que no tienen totalmente formados los pices, desarrollan formas y contornos normales de los mismos aun bajo tratamiento ortodncico. Rudolph30 y Rosemberg31 incluso indican que las reabsorciones son menores durante el perodo en que los pices estn en desarrollo; ahora bien, de acuerdo con Hendrix72, algunos dientes podran verse afectados si son tratados con fuerzas excesivas. Sin embargo, Oppenheim32 seal que el movimiento ortodncico aplicado a un diente en desarrollo produce una deformacin de la vaina de Hertwig, con la consiguiente alteracin en la calcificacin del pice, por lo que la deformidad del mismo no permitira al diente desarrollar su mxima longitud. 2. Enfermedad periodontal Los dientes que se encuentran afectados periodontalmente

muestran una mayor tendencia que los sanos a padecer reabsorciones con el tratamiento ortodncico, como indican autores como Barban33, Bacn34 y Rupp35, entre otros. 3. Morfologa y tamao dentario Thomgudomporn36 seala que los dientes invaginados , dientes en forma de tubo, dientes de races delgadas y, en general, con cualquier anomala anatmica son ms susceptibles. Kjaer11 cita al taurodontismo como una malformacin de especial riesgo. Son interesantes las investigaciones de Levander37 y Goldin38 en las que se resalta que las reabsorciones se dan en menor extensin en aquellos casos en los que el tamao inicial de las races es ms corto, ya que los dientes con races largas requieren fuerzas ms elevadas para su desplazamiento ortodncico y son sometidos a un movimiento mayor durante la inclinacin y el torque. 4. Traumatismos dentales previos Los dientes con traumatismos previos al tratamiento son ms susceptibles para desarrollar reabsorciones durante el mismo. As lo indican autores como Brin39, que adems estima que estas piezas sufren tambin una prdida de la vitalidad pulpar; Malogren40, pues seala que la susceptibilidad es an mayor si es que se ha empleado la tcnica de Begg en lugar del arco de canto, y Linge24, el cual cuantifica que la prdida de material dental es en los dientes con trauma previo de 1,07 mm a diferencia de los que no lo presentan, donde la prdida es slo de 0,64mm. 5. Dientes endodonciados Parece ser que las piezas dentales endodonciadas antes del tratamiento ortodncico presentan una mayor resistencia ante las reabsorciones que las piezas vitales, lo que parece estar en relacin con la mayor densidad y dureza de la dentina de dichos dientes, tal como indican Remington42 y Spurrier43. 6. Reabsorciones radiculares previas Goldson44 seala que la existencia de reabsorciones radiculares anteriores al tratamiento ortodncico se incrementan del 4 al 70% despus del mismo. Otros autores, como Massler y Malone17, confirman esta condicin como responsable del empeoramiento de las lesiones al retirar aparatos. En la figura 1 se ilustra la ortopantomografa inicial de un caso en la que se pueden apreciar reabsorciones radiculares previas al tratamiento ortodncico, que afectan especialmente a los incisivos centrales superio50 res derecho e izquierdo y en menor medida al incisivo

lateral superior izquierdo. En la ortopantomografa final se observa la mayor reabsorcin sufrida por los incisivos centrales superiores derecho e izquierdo, as como por los dos incisivos laterales superiores, como consecuencia del tratamiento ortodncico 7. Tipo de diente En orden decreciente, los dientes ms afectados por las complicaciones que nos ocupan son los incisivos laterales superiores, los incisivos centrales superiores, los incisivos inferiores, la raz distal del primer molar inferior, el segundo premolar inferior, y el segundo premolar superior19,47,73,74,60. As pues, los incisivos superiores son los ms sensibles a las reabsorciones radiculares, y esto es debido a la morfologa cnica de su raz, as como a que son los dientes que mayor cantidad de movimiento tienen durante el tratamiento ortodncico, ya sea por motivos oclusales, funcionales o estticos. 8. Infecciones periapicales Autores como Malmgrem y Kaffe han demostrado que la existencia de procesos inflamatorios como los quistes periapicales, facilitan la reabsorcin radicular con el tratamiento ortodncico, tanto si stos se encuentran antes como si aparecen durante el mismo. 9. Factores oclusales Kjaer11 y Harris22 han sealado la mordida abierta como la maloclusin que con ms facilidad puede desencadenar reabsorciones, especialmente de los incisivos superiores, y ms an tras el uso de elsticos verticales para el cierre de la mordida, tal como se aprecia en la figura 2. La figura 3 demuestra la reabsorcin radicular sufrida por el pice de los incisivos centrales y de los laterales superiores, stos en mayor medida que los centrales de otro paciente distinto al de la figura 2, producidas como consecuencia del uso de dicho tipo de elsticos. Autores como Linge24 sealan los casos con gran resalte interincisivo como de mayor riesgo para el desencadenamiento de las reabsorciones radiculares. Sin embargo, en los trabajos de Kaley45, estudiando 200 pacientes que fueron tratados con arco de canto se indica que, despus de retirar aparatos, los casos en los que han sido diagnosticadas ms reabsorciones han sido los de Clase III. En contraste con estas investigaciones, Vender Ave46 no ha encontrado relacin entre el tipo de maloclusin y la aparicin de lagunas radiculares. Por ltimo, Sharpe47 indica una mayor incidencia en la aparicin de este tipo de complicaciones en los

casos ms recidivantes que en los ms estables. Fig. 3. Reabsorcin radicular de los incisivos centrales y laterales superiores como consecuencia del uso de elsticos verticales. Fig. 2. Uso de elsticos verticales para el cierre de mordida. FACTORES RELATIVOS AL TRATAMIENTO ORTODNCICO 1. Duracin del tratamiento La mayora de los estudios indican que la duracin del tratamiento supone un riesgo indiscutible para el desencadenamiento de las lesiones. Sin embargo, la precisin hecha por autores como Levander48 es interesante, pues afirma que las reabsorciones disminuyen ms en aquellos casos de larga duracin, en los que se ha producido una pausa del tratamiento durante unos meses, que en aquellos en los que dicha pausa no se dio. Rudolph (45) y Goldin49 incluso cuantifican el problema, y sealan que de los pacientes que han sido sometidos a tratamiento ortodncico el 40, 70, 80, y 100% de los mismos han demostrado presentar algn grado de lesin despus de 1, 2, 3 y 7 aos de tratamiento activo respectivamente, e indican que cada ao de tratamiento supone una prdida de 0,9 mm de raz. Por otro lado, Linge24 dice que el factor tiempo est en relacin con las reabsorciones, especialmente si durante el mismo se han utilizado arcos rectangulares. En la figura 4 se muestran dos ortopantomografas, la de inicio y final de un caso que por diversos motivos estuvo en tratamiento con tres profesionales diferentes, sumando al final del mismo 7 aos de correccin ortodncica activa. Se aprecian en la radiografa final reabsorciones radiculares generalizadas, especialmente en todos los incisivos, tanto superiores como inferiores, atribuibles a la larga duracin del tratamiento, adems de otras lesiones apicales inflamatorias. Sin embargo, hay que citar a Taner50 y a Beck51, pues en sus estudios no han encontrado que la duracin del tratamiento sea un factor de riesgo. Fig. 4. Ortopantomografas inicial y final, y detalle de las mismas, de un caso que estuvo en total siete aos en tratamiento ortodncico por tres profesionales diferentes (ver texto). 52 2. Tipo de movimiento Generalmente, cualquier tipo de movimiento dentario puede causar reabsorciones, pero es especialmente yatrognico el de intrusin y, sobre todo, si se aplica conjuntamente con torsin radiculolingual,

segn se deduce de las investigaciones de Parker52. Ahora bien, los de inclinacin y de torsin en general son tambin citados como de especial riesgo. Sin embargo, los movimientos en masa son menos problemticos y esto es as, a que la carga aplicada sobre el diente para su desplazamiento se distribuye a lo largo de toda la superficie del mismo y no slo en el pice, como ocurre con los movimientos de inclinacin. Cabe precisar ms sobre la intrusin como el factor de riesgo ms crtico, resaltando que Reitan53 considera fundamental el empleo de fuerzas muy dbiles o discontinuas para disminuir este efecto indeseable, especialmente en los adultos. Por ltimo, Goz54 indica que los movimientos ms conflictivos son los de extrusin y de vaivn. 3. Intensidad de la fuerza Segn se desprende de las investigaciones de Bacon34, y de las de Harry y Sims55, cuanto mayor es la intensidad de la fuerza aplicada, mayor es la posibilidad de que se den las lesiones. Como se ha citado anteriormente, Schwartz seal que las fuerzas que superan la presin sangunea de los capilares son capaces de desencadenar la aparicin de lagunas de reabsorcin, y cita dicha fuerza de 20 a 26 g/cm2. Ms recientemente, autores como Owman56 han demostrado que tras la aplicacin de fuerzas continuas de 50 g se presentan lesiones en el 93% de los casos, pero que doblando la intensidad de las mismas a 100 g o incluso cuadriplicndolas a 200 g, no se correspondan dichos aumentos con la gravedad de dichas reabsorciones. Por ltimo, sealar que es aceptado que las fuerzas menos lesivas son las intermitentes y ligeras55,57, en contra de lo que ha sido creencia generalizada durante mucho tiempo, de que stas eran las fuerzas continuas. 4. Amplitud del movimiento Stucky, de la Universidad de California, en determinaciones hechas en un grupo de pacientes que haban sido tratados ortodncicamente con extracciones de premolares, vio que la incidencia de reabsorciones en los incisivos superiores era del 75% de los casos, mientras que se daba slo en el 39% de los casos que fueron tratados sin extracciones, con lo que seal que el factor amplitud del movimiento dentario influa en el desencadenamiento de las mismas, conclusiones igualmente confirmadas por Sharpe71 y Taner50.

Por su parte, Morse59 y Hollender60 sostienen que la aparicin de lagunas en los incisivos superiores depende de la amplitud de la correccin del resalte . 5. Tipo de aparatologa ortodncica Aunque ningn determinado tipo de aparatologa ortodncica est exento de riesgos, sabemos que algunos de los mismos son ms yatrognicos que otros; as pues, el uso de determinados mecanismos para la expansin rpida del maxilar han demostrado ser especialmente productores de reabsorciones en las piezas de anclaje, como seala Barber61. En trminos generales, los aparatos fijos son ms peligrosos que los removibles a causa de la menor duracin de la fuerza ejercida por stos, segn seala Linge. Sin embargo, Stuteville62 aprecia que las fuerzas de vaivn propias de dichos aparatos removibles tienen tambin su riesgo. As mismo, la utilizacin de la traccin extraoral, a juicio de Hill63, es responsable de extensas lesiones radiculares en los primeros molares maxilares. Por otro lado, Beck51 no ha apreciado diferencias significativas entre la tcnica de Begg y la de Tweed en cuanto a la capacidad de stas para desarrollar reabsorciones, sin embargo Malmgren93 ha precisado que si se trata de intruir incisivos superiores, entonces la tcnica de Begg es mucho ms agresiva que el arco de canto. Linge24 ha sealado el uso de elsticos intermaxilares de Clase II como factor de riesgo, as como el de elsticos de Clase III cuando stos son utilizados como anclaje, en cuyo caso suelen desarrollar ms lesiones en la raz distal del primer molar inferior. Kaley65 considera a la ortodoncia pre y posquirrgica como de riesgo para la aparicin de lesiones apicales, pero aprecia que las ventajas de estos tratamientos sobrepasan los inconvenientes que, adems, difcilmente seran de gran extensin. Por ltimo, debemos sealar que los tratamientos desarrollados con imanes parece ser disminuyen la posibilidad de este tipo de complicaciones, puesto que el aumento de la fuerza que se produce a medida que se cierran los espacios, estimulan una respuesta del tejido ms fisiolgica. PRONSTICO La gran mayora de las reabsorciones radiculares producidas por el tratamiento ortodncico no suelen afectar la supervivencia de los dientes ni su capacidad funcional. Hoy en da disponemos de poca informacin sobre el pronstico a largo plazo de las piezas que han sufrido un marcado acortamiento

radicular, si bien es cierto que dichas lesiones normalmente no progresan despus de retirar aparatos, sino que incluso se da en ellas una cierta actividad reparadora en el pice al quedar ste en reposo, segn escribe Brezniak58. En efecto, lo que en realidad ocurre, segn Reitan, es que una vez finalizado el movimiento dentario la reabsorcin contina durante una semana. La reparacin del cemento requiere de 5 a 6 semanas de inactividad. Despus de 2 o 3 meses de descanso, una considerable masa de cemento se deposita en las races reabsorbidas, producindose de esta forma una remodelacin de las mismas. Los dientes que han sufrido un grado extenso de lesin son dientes que han quedado con un menor soporte periodontal, ya que tienen disminuida la altura de su cresta sea, la longitud de la raz remanente y la extensin de su ligamento periodontal, por ello su pronstico a largo plazo vendr definido por la relacin corona/raz de forma que cuanto menos favorable sea este cociente, se convierten en piezas ms vulnerables en general y en especial a los traumatismos de cualquier tipo, como accidentes, trauma oclusal, etc. La principal consecuencia clnica de las reabsorciones radiculares es la movilidad de los dientes afectados, que segn Levander y Malmgrem66, y en referencia a los incisivos superiores, viene definida en funcin de la longitud de la raz remanente, sealando que dicha movilidad empieza a presentarse cuando la longitud de la misma es igual o menor de 9 mm, indicando para su control la ferulizacin de los mismos con alambres trenzados y su seguimiento clnico y radiolgico con el tiempo. Sin embargo, resalta Jacobson67 que los dientes con reabsorcin radicular pueden ser utilizados como pilares de puente slo cuando la longitud de su raz sobrepasa la longitud de la corona clnica. Por ltimo, debemos destacar que los dientes afectados, por extensas que sean sus lesiones, no pierden vitalidad ni cambian de color, segn indica Feiglin68 entre otros autores. PREVENCIN Y TRATAMIENTO Es importante, antes de iniciar la correccin ortodncica, realizar una valoracin de los factores de riesgo que presenta cada caso, con el fin de estar preparados para la realizacin de un diagnstico lo ms precoz posible y actuar en consecuencia. Por ello, debemos tener en cuenta que la principal medida para reducir al mximo la aparicin de las

reabsorciones o bien para su control durante el tratamiento, en primer lugar es tener un perfecto examen radiolgico dentario previo al mismo, en busca de alguna lesin existente anterior, de anomalas en la anatoma radicular, signos de traumatismos previos, infecciones periapicales, etc. Para observar la evolucin de las lesiones que pudieran ser detectadas, de todas las posibles tcnicas radiolgicas de que disponemos, parece que la ms indicada es la radiografa periapical, tcnica del paralelismo, ms que la ortopantomografa y la telerradiografa lateral de crneo. La radiografa panormica no constituye un medio de elevada precisin por la distorsin de la imagen, mientras que la telerradiografa nicamente permite analizar los pices de los incisivos, pero no de los dems dientes a causa de la superposicin de las dos hemiarcadas. Por otro lado, se recomienda realizar una radiografa de control a los 6 a 9 meses despus de haber iniciado el tratamiento, pues si se puede apreciar algn grado de reabsorcin radicular en este momento, se aumentan mucho las posibilidades de que se desarrollen ms dichas lesiones al final del mismo, que si no se aprecia ningn tipo de lesin. As pues, el mejor tratamiento pasa por una buena prevencin. De hecho, se han descrito casos en los que antes de iniciarse el tratamiento han sido diagnosticadas reabsorciones previas, de forma que la desvitalizacin de dichas piezas ha supuesto reducir notablemente el riesgo de incrementar el desarrollo de las mismas. Como hemos sealado con anterioridad, la evolucin ms normal despus de retirar aparatos, es que las lesiones que se hayan podido producir inicien un 49proceso de reparacin. Sin embargo, en casos de grandes reabsorciones donde la relacin corona-raz remanente es especialmente desfavorable, y que los dientes afectados puedan estar sujetos a movimientos atpicos y nocivos durante la masticacin, la progresin de la reabsorcin, incluso despus de haber retirado aparatos puede persistir. Esta movilidad perniciosa se da especialmente en los dientes anteriores. Por ello, la actitud ms correcta a tomar, segn Andreasen, es la estabilizacin de las piezas afectadas mediante el uso de una frula de desoclusin. Gholston69, por su parte, propone para estos casos extremos la endodoncia del diente y su tratamiento con hidrxido clcico, como medio ms eficaz para inhibir la reabsorcin radicular en combinacin con la citada frula de estabilizacin y de

desoclusin. Indica el reemplazamiento trimestral del hidrxido de calcio durante un ao y, tras comprobar radiolgicamente que la reabsorcin ha cesado, sustituye el hidrxido de calcio por gutta-percha. En esta tcnica propuesta por Golston, hay que resaltar una posible consecuencia que se puede derivar de ella, y es que, cuando los dientes son ferulizados durante unos 7 a 10 das, puede darse la anquilosis de los mismos y, adems, tambin refiere el autor que en el momento de la sustitucin del hidrxido de calcio por la gutta-percha puede igualmente presentarse la misma anquilosis, por lo que en segn qu casos de gran movilidad puede sta resultar beneficiosa. As pues, a modo de resumen, podra decirse que la desvitalizacin hace a los pices ms resistentes a la aparicin de lagunas, y por ello es idnea no slo para el tratamiento de las piezas con reabsorcin durante o al final de la correccin ortodncica, sino que parece que puede prevenir, antes del inicio de cualquier caso a tratar, posteriores acortamientos de races ya afectadas. CONCLUSIONES Las reabsorciones radiculares son una complicacin inevitable del tratamiento ortodncico, ya que la presencia de las mismas como tales se da en el 100% de los casos tratados, segn indica Stuteville; sin embargo, no dejan de ser stos, en la gran mayora de casos, meros cambios anatomopatolgicos que van ligados al movimiento dentario. A partir de aqu, este trabajo de revisin pretende resaltar la existencia de una serie de factores de riesgo, a veces dependientes del propio individuo, otras de las caractersticas de la denticin y de la oclusin, y otras de la propia mecnica ortodncica, que pueden sobrepasar estos lmites histolgicos descritos, por lo que debemos tenerlos siempre presentes. Sin embargo, es muy difcil predecir la aparicin de reabsorciones ante un determinado tratamiento, sobre todo porque aunque sepamos que se dan una serie de circunstancias peligrosas en un determinado caso, siempre existe una susceptibilidad individual para desarrollar las lesiones apicales. Por todo ello, revisando los conceptos expuestos en este trabajo, es importante resaltar una serie de consideraciones que pueden ayudarnos a tener un mejor control del problema descrito y que nos evite, en la medida de lo posible, la aparicin de complicaciones: Iniciar el tratamiento cuanto ms jvenes mejor, ya que los dientes en formacin han demostrado

ser ms resistentes al desarrollo de las reabsorciones, y, adems, los pacientes nios y adolescentes tienen mayor capacidad de adaptacin a los cambios oclusales que los adultos. La susceptibilidad individual cada da parece tener mayor importancia. Hbitos como morderse las uas, la succin del dedo ms all de los 7 aos de edad, y parafunciones como el bruxismo y el empuje lingual precisan de especial consideracin. Realizar anamnesis clnica y mdica a los pacientes, pues nuevas investigaciones resaltan la mayor incidencia de reabsorciones radiculares en los pacientes asmticos que en pacientes sanos. Tener especial control en los pacientes adultos que presentan enfermedad periodontal, pues se juntan dos factores de riesgo reconocidos. Los pacientes con microdoncias, dado el tamao y morfologa de su raz dental, deben ser considerados como pacientes ms vulnerables. La existencia de lesiones radiculares previas al tratamiento ortodncico, como son los traumatismos y fracturas dentales, reabsorciones radiculares o inflamaciones y quistes periapicales, deben ponernos sobre aviso. Especial control en aquellos incisivos centrales y laterales superiores, por ser los dientes que con mayor frecuencia se afectan, a los que se les tiene que aplicar un movimiento de intrusin amplio, acompaado o no de movimiento de torsin radiculolingual, y tanta ms precaucin si adems se les tiene que desplazar un amplio espacio para la correccin de un resalte, ya sea en casos con extracciones de primeros premolares, como sin extracciones. Los elsticos verticales anteriores para el cierre de la mordida, as como los elsticos de Clase II, han demostrado ser especialmente yatrognicos con independencia del tipo de maloclusin en que se aplican. *Ser especialmente cuidadosos a la hora de establecer el diagnstico y plan de tratamiento con el fin de que ste dure lo menos posible, sin comprometer la calidad del terminado. Est demostrado que las fuerzas ptimas a emplear son las intermitentes y ligeras. Ser autoexigentes con el terminado de los casos, asegurndonos que la oclusin final de los mismos est exenta de trauma oclusal y de interferencias o contactos prematuros, pues ambos problemas

parecen ser causas potencialmente peligrosas para la integridad de las races. Por ltimo, cabe sealar que la actitud ms lgica a seguir ante la aparicin de reabsorciones radiculares de importancia durante el tratamiento ortodncico, sera la reconsideracin de los objetivos finales del mismo, y decidir si terminamos el caso o lo dejamos en una solucin de compromiso. Si decidimos por la segunda opcin y paramos el tratamiento, se recomienda la colocacin de una frula de desoclusin70. Si, a pesar de ello, siguen progresando las reabsorciones aun despus de haber retirado los aparatos, lo indicado es la desvitalizacin de las piezas afectadas. BIBLIOGRAFA 1. Andreasen JO. Review of root resorption system and models. Aetiology of root resorption and the homeostatic mechanism of the periodontal ligament. En: Davidovich Z (ed.). Biological mechanisms of tooth eruption and root resorption. 1988: 293-302. 2. Tronstand L. Root Resorption a multidisciplinary problem in dentistry. En: Davidovich Z (ed.). Biological mechanism of tooth and eruption and root resorption. 1988: 293-302 3. Reitan K. Effects of force magnitude and direction of tooth movement on different alveolar types. Angle Orthod 1964; 34: 244-55. 4. Reitan K. Initial tissue behaviour during apical root resorption. Angle Orthod 1974; 44: 68-82. 5. Giganti U. La reabsorcin radicular ortodncica: revisin de la literatura. Rev Esp Ortod 1997; 27: 83-104 6. Steadman SR. Resume of the literature on root resorption. Angle Orthod 1942; 12 (1): 28-38. 7. Surez Quintanilla. Un estudio experimental de la reabsorcin radicular ortodncica en el incisivo humano. Rev Esp Ortod 1997; 27: 17-27. 8. Newman WG. Possible etiological factors in external root resorption. Am J Orthod 1975; 67: 522-39. 9. Bishara SE. Changes in root length from early to mildadulthood: resorption or apposition? Am J Orthod 1999; 115 (5): 563-8. 10. Harris EF. A heritable component for external apical root resorption in patients treated orthodontically. Am J Orthod 1997; 111: 301-9. 11. Kjaer I. Morphological characteristics of dentitions developing excessive root resorption during orthodontic treatment. Eur J Orthod 1995 1: 25-34. 12. Dougherty HL. The effect of mechanical forces upon the mandibular buccal segment during orthodontic treatment. Part I. Am J Orthod 1968; 54: 29-49. 13. Spurrier SW. A comparison of apical root resorption

during orthodontic treatment in endodontically treated and vital teeth. Am J Orthod 1990; 97: 130-4. 14. Lupi JE. Prevalency and severity of apical root resorption and alveolar bone loss in orthodontically treated adults. Am J Orthod 1996; 109: 28-37. 15. Mirabella AD. Risk factors for apical root resorption of maxillary anterior teeth in adult orthodontic patients. Am J Orthod 1995; 108: 48-55. 16. Harris EF. Loss of root length and crestal bone height before and during treatment in adolescent and adult orthodontic patients. Am J Orthod 1990; 98: 462-9. 17. Massler M, Malone AJ. Root resorption in human permanent teeth. Am J Orthod 1954; 40: 619-33. 18. Ketcham AH. A progress report of an investigation of apical root resorption of vital permanent teeth. Int J Orthod 1929; 15: 310-28. 19. Phillips JR. Apical root resorption under orthodontic therapy. Angle Orthod 1955; 25: 1-22. 20. Rygh P. Orthodontic root resorption studied by electron microscopy. Angle Orthod 1977; 47: 1-16. 21. Odenrick L. Nailbiting: frequency and association with root resorption during orthodontic treatment. Br J Orthod 1985; 12: 78-81. 22. Butler ML, Harris EF. Patterns of incisor root resorption before and after orthodontic correction in cases with anterior open bites. Am J Orthod 1992; 101: 112-9. 23. Dougherty HL. The effect of mechanical forces upon the mandibular buccal segments during orthodontic treatment. Part I. Am J Orthod 1968; 54: 29-49. 24. Linge L. Patient characteristics and treatment variables associated with apical root resorption during orthodontic treatment. Am J Orthod 1991; 99: 35-43. 25. Taithongchai R. Facial and dentoalveolar structure and prediction of apical root shortening. Am J Orthod 1996; 110: 296-302. 26. Horiuchi A. Correlation between cortical plate proximity and apical root resorption. 1998; 114: 311-8. 27. McNab S. External apical root resorption of posterior teeth in asthmatics after orthodontic treatment. Am J Orthod 1999; 116: 545-51. 28 30. Rudolph CE. A comparative study in root resorption in permanent teeth. J Am Dent Assoc 1936; 23: 822-6. 56 363 T. Sastre Alzamora et al.: Factores de riesgo de reabsorcin radicular 31. Rosemberg HN. An evaluation of the incidence and amount of apical root resorption and dilaceration occurring in orthodontically treated teeth, having incompletely formed roots at the beginning of Begg treatment. Am J

Orthod 1972; 61: 524-5. 32. Oppenheim A. Human tissue response to orthodontic intervention of short and long duration. Am J Orthod 1942; 28: 263-301. 33. Rates of root resorption in orthodontically moved, periodontically affected and healthy teeth. Dtsch Zahnarztl Z 1990; 45: 176-8. 34. Bacon W. The question of root resorption. Is the risk of root resorption related to the typology of the face? Orthodon Fr 1989; 60 Pt. 2: 559-73. 35. Rupp R. Root resorption related to orthodontics and other factors: a review of the literature. J Gen Orthod; 6: 25-9. 36. Thomgudomporn. Anomalus dental morphology and root resorption during orthodontic treatment: a pilot study. Aus Orthod J 1998; 15: 162-7. 37. Levander E, Malmgren O. Evaluation of the risk of root resorption during orthodontic treatment: a study of upper incisors. Eur J Orthod 1988; 10: 30-8. 38. Goldin B. Labial Root torque: effect on the maxilla and incisor root apex. Am J Orthod 1989; 95: 208-19. 39. Brin I. The influence of orthodontic treatment on previously traumatized permanent incisors. Eur J Orthod 1991; 13: 372-7. 40. Malmgrem O. Root resorption after orthodontic treatment of traumatized teeth. Am J Orthod 1982; 82: 487-91. 41. Mac Fadden WM. A study of the relationship between incisor intrusion and root shortening. Am J Orthod 1989; 96: 390-6. 42. Remington DN. Long term evaluation of root resorption occurring during orthodontic treatment. Am J Orthod 1989; 96: 43-6. 43. Spurrier SW. A comparison of apical root resorption during orthodontic treatment in endodontically treated and vital teeth. Am J Orthod 1990; 97: 130-4. 44. Goldson L. Root resorption during Begg treatment. A longitudinal roentgenologic study. Am J Orthod 1975; 68: 55-66. 45. Kaley J. Factors related to root resorption in edgewise practice. Angle Orthod 1991; 61: 125-32. 46. Vonder Ahe G. Postretention status of maxillary incisors with root and resorption. Angle Orthod 1973; 43: 247-55. 47. Sharpe W. Orthodontic relapse, apical root resorption, and crestal alveolar bone levels. Am J Orthod 1987; 91; 252-8. 48. Evaluation of root resorption in relation to two orthodontic treatment regimes. A clinical experimental study. Eur J Orthod 1994; 223-3. 49. Goldin B. Labial root torque: effect on the maxilla and incisor root apex. Am J Orthod 1989; 95: 209-19. 50. Taner T. Evaluation of apical root resorption following extraction therapy in subjects with class I and class II

malocclusions. Eur J Orthod 1999; 21: 491-6. 51. Beck BW. Apical root resorption in orthodontically treated subjects: analysis of edgewise and light wire mechanics. Am J Orthod 1994; 105: 350-61. 52. Parker RJ. Directions of orthodontic tooth movements associated with external apical root resorption of the maxillary central incisor. Am J Orthod 1998; 677-83. 53. Reitan K. Principi e reaccioni biomacaniche. Concetti e tecniche correnti di ortodonzia. Roma: Universo 1974: I. 60-167. 54. Goz G. Apical root resorption during orthodontic treatment. Fortschr Kieferorthop 1989; 50: 196-206. 55. Harry MR, Sims MR. Root resorption in bicuspid intrusion: a scanning electromicroscopic study. Angle Orthod 1982; 52: 235-58. 56. Orthodontic tooth movement and root resorption with special reference to force magnitude and duration. A clinical and histological investigation in adolescents. Swed Dent J 1995; 105: (supl.) 1-45. 57. Stenvik A. Pulp and dentin reactions to experimental tooth intrusion. Am J Orthod 1970; 57: 370-85. 58. Brezniak N. Root resorption after orthodontic treatment. Am J Orthod 1993; 62-6. 59. Morse PH. Resorption of upper incisors following orthodontic treatment. Trans study orthodontic 1970-1; 57: 49-63. 60. Hollender L. Root resorption, marginal bone support and clinical crown length in orthodontically treated patients. Eur J Orthod 1980; 2: 197-205. 61. Barber G. Rapid maxillary expansion and external root resorption in man. Am J Orthod 1981; 6: 630-52. 62. Stuteville OH. Injuries of the teeth and supporting structures caused by various orthodontic appliances, and methods to prevent this injuries. J Am Dent Asso 1937; 14: 1494-507. 63. Hill FJ. Iatrogenic root resorption of upper first permanent molar associted with orthodontic treatment. Br J Orthod 1987; 14: 109-13. 64. Malmgrem O. Root resorption after orthodontic treatment of traumated teeth. Am J Orthod 1982; 82: 487-91. 65. Kaley J. Factors related of root resorption in edgewise practice. Angle Orthod 1991; 61: 125-32. 66. Levander E, Malmgrem O. Long term of maxillary incisor with severe apical root resorption. Eur Journal Orthod 22 2000; 22: 85-92. 67. Jacobson O. Clinical significance of root resorption. Am J Orthod 1952; 38: 687-96. 68. Feiglin R. Root resorption. Aus Dent J 1986; 31: 12-22 69. Gholston L. An endo-orthodontic technique for aesthetic stabilisation of externally resorbed teeth. Am J Orthod

1983; 83: 423-40. 70. Copeland S. Root resorption in maxillary central incisors, following active orthodontic treatment. Am J Orthod 1986; 89: 51-5. 71. Sharpe W. Recidiva ortodontica, riassorbamento apicale radicolare e livelli ossei della cresta alveolare. Am J Orthod 1989; 1: 54-61. 72. Hendrix I. A radiographic study of posterior apical root resorption in orthodontic patients. Am J Orthod 1994; 105: 345-9. 73. Reitan K. Biomechanical principles and reactions: Orthodontics current principles and techniques. St Louis: CV Mosby 1985: 101-92. 74. Sjolien T, Zachrisson BU. Periodontal bone support and tooth length in orthodontically treated and untreated persons. Am J Orthod 1973; 64. 28-37. 75. Schwarz AM. Tissue changes incidental to tooth move http://www.revistadeortodoncia.com/files/2000_30_351_363.pdf

Acta Odontolgica Venezolana

ISSN 0001-6365 versin impresa

Acta odontol. venez v.37 n.3 Caracas dic. 1999

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RESORCIN APICAL EXTERNA POR TRATAMIENTO ORTODNCICO: COMPARACIN DE DOS TCNICAS Por: Od. Enrique Prez. Ctedra de Endodoncia, Facultad de Odontologa Universidad Central de Venezuela Resumen La resorcin apical externa representa un problema durante la terapia endodncica, ya que puede eliminar la constriccin apical natural, la cual servira de lmite del instrumento cuando se realiza la conductometra, preparacin biomecnica y la obturacin. En este trabajo se hace la comparacin de dos tcnicas diferentes de ortodoncia (La tcnica de arco continuo ranura 0,022" y la tcnica bioprogresiva ranura 0,018") con relacin a la resorcin apical externa, mediante una evaluacin radiogrfica. Palabras clave: resorcin , pice, endodoncia, ortodoncia. Abstract: The external apical resorption represents a problem during the endodntic therapy, it can eliminate the natural apical constriction, which would serve as limit of the instrument when we makes the conducts measures, biomechanical preparation and the obturation. In this work the comparison of two different orthodontic techniques is made (The technique of continuous arch slot 0,022" and the bioprogresive technique slot 0,018") with relationship to the external apical resorption, by means of an radiographic evaluation. Key words: apical resorption, endodontics, orthodontics. Introduccin: Existen diferencias anatmicas entre el pice radiogrfico y la constriccin apical, que de acuerdo con Kuttler (1955) este puede estar en una posicin de 0,5 a 2 mm del pice y Weine (1982) establece que puede tener varias posiciones, la ausencia de la constriccin apical hace difcil la realizacin de tratamientos de conducto. Los tejidos de sostn del diente, especialmente el ligamento periodontal y el hueso alveolar, tienen una notable plasticidad que permite el movimiento fisiolgico y la constante adaptacin a los movimientos menos importantes que se suceden durante la masticacin, tericamente, sera posible realizar movimiento dentario, sin causar dao tisular, usando fuerzas livianas equivalentes o las fuerzas fisiolgicas. Ten-Cate (1986). Seltzer y Bender (1984) sealan que al hacer movimiento rpido de dientes, se puede producir dao pulpar, hemorragia en el ligamento, como consecuencia de la inflamacin pulpar, asociado con edema y sensibilidad; la inflamacin pulpar, pudo ser por interferencia del flujo sanguneo, con el aumento de la fuerza los cambios son ms severos, las clulas pulpares pueden entrar en un proceso de atrofia con casos eventuales de necrosis. Todos estos cambios generalmente no producen sntomas, y de producirlos suelen estar enmarcados por el dolor ante la aplicacin de la fuerza ejercida por el ortodoncista. Tschamer (1974), Bunner y col. (1982), Weine (1982) afirman que fuerzas aplicadas a los dientes, por encima de la tolerancia fisiolgica del ligamento periodontal durante el tratamiento ortodncico, puede resultar en una alteracin del suministro sanguneo y

nervioso del tejido pulpar. Los cambios incluyen: atrofia de las clulas y alteraciones del axn de los nervios; tambin los movimientos ortodncicos, pueden causar resorcin apical con o sin probabilidades de cambios en el estado de la vitalidad pulpar. El primer estudio de prdida de la longitud radicular, como consecuencia de procedimientos ortodncicos, fue reportado en la literatura por Ottolengui (1914). Moyers (1950) clasific las resorciones radiculares en pacientes que han tenido tratamiento ortodncico de la manera siguiente:

1. Micro-resorciones que son microscpicas y reparables. 2. Resorciones progresivas, que afectan desde el pice y cada vez mas la raz. 3. Ideopticas que se pueden evidenciar antes del tratamiento.
Moyers (1950), Moyers y col. (1950) enumeran los factores propiamente ortodncicos capaces de influir en el desarrollo de resorciones radiculares, y apuntan a la magnitud de la fuerza empleada, el tiempo de aplicacin, la direccin del movimiento y la edad como las principales condiciones. Malmgren y col. (1982) aquellos dientes traumatizados con signos de resorcin radicular antes del tratamiento ortodncico son ms propensos a sufrir resorcin durante el tratamiento ortodncico y llegaron a la conclusin de que dientes con trauma pequeo o moderado y un ligamento periodontal intacto, despus de un perodo de observacin al menos de 4 a 5 meses, pueden ser movidos con un pronstico comparable a los que no han sido traumatizados. Harris y col. (1992) sealan que la resorcin apical externa tambin puede ocurrir en pacientes que no estn bajo tratamiento ortodncico, por ejemplo: bruxismo, onicofagia, deglucin atpica (han sido discutidas como factores sistmicos). En adolescentes no tratados con mordida abierta, se observ que las races de los incisivos del maxilar superior fueron significativamente ms cortos. Copeland y col. (1986) mostraron que ms de 2,9 mm de resorcin radicular poda ocurrir durante un tratamiento activo de ortodoncia y luego cesaba. Linge y col. (1991) encontraron resorcin apical mayor de 2,5 mm en el 16,5% de un total de 485 pacientes de ortodoncia, siendo esto significativo clnicamente; Tambin sealan las siguientes variables que contribuyen significativamente a la resorcin: mximo tiempo con el adhesivo, arco de alambre rectangular, historia de trauma antes del tratamiento, overjet, elstico Clase II y funcin de labios y lengua. Phillips (1955) examin 1.745 dientes de pacientes tratados con ortodoncia y los evalu radiogrficamente antes y despus del tratamiento y us el siguiente criterio para estimar la cantidad de raz que se perdi:

Leve: mnima prdida de redondeado apical Moderado: prdida: de la raz. Severa: prdida por encima de de la raz. Cuestionables: posibles resorciones no identificables por distorsin, por mala colocacin de la radiografa o angulacin.

En este estudio se encontr que 26,7% de los dientes examinados presentaron resorcin leve, 4,3% resorcin moderada y que 0,3% present resorcin severa. Tambin sealo que aquellos casos de dientes traumatizados con evidencia de fracturas coronarias o deformaciones radiculares mostraron mayor predisposicin a resorciones radiculares que aquellos sin historia de trauma. Stenvic y col. (1973) encontraron que cuando se aplican fuerzas intrusivas continuas para instruir los dientes, la reaccin pulpar se manifiesta mas en dientes donde el rea apical estaba completa (diente maduro), en tanto se observaron alteraciones en la anatoma

apical, slo en los dientes cuya raz no estaba completa (diente inmaduro). Los cambios fueron mas marcados en los dientes sujetos a grandes fuerzas, pero no se pudo definir al lmite de tolerancia. Se ha demostrado de una forma experimental que las fuerzas intrusivas afectan al flujo sanguneo hacia la pulpa. Reitan (1988) ha recomendado la utilizacin de variados mtodos de aplicacin de las fuerzas necesarias para lograr los objetivos ortodncicos, como alternativa a un mtodo nico de rutina y que como profilaxis, todo paciente debe ser tratado individualmente, examinado radiogrficamente la anatoma dental y periodontal, antes y durante el tratamiento, especialmente, mientras est activo el movimiento de torque. Mc Guinnes (1992) hace las siguientes sugerencias: hacer radiografas antes, durante y despus del tratamiento, usar fuerzas livianas, mecanismos simples y darle al paciente en forma escrita y verbal las instrucciones del tratamiento ortodncico con sus posibles problemas. Garca (1993) seala que entre las etapas de evolucin del arco de canto se encuentran: Etapa del arco de canto terciario mejor conocida como arco de canto de Tweed. Usa acero rgido de calibre 0,021" x 0,025" ranura 0,022", utilizando fuerzas muy pesadas. Etapa arco de canto cuaternario conocida como tcnica bioprogresiva, se utiliza alambre calibre 0,016" con ranura 0,018" y aleacin de acero con cobalto. El objetivo: del presente estudio es el de comparar dos tcnicas diferentes de ortodoncia (La tcnica de arco continuo ranura 0,022" y la tcnica bioprogresiva ranura 0,018") con relacin a la resorcin apical externa, mediante una evaluacin radiogrfica. MATERIALES Y MTODOS Se estudiaron 28 casos tratados ortodncicamente: 14 casos tratados con la tcnica usada en la U.C.V. (tcnica de arco continuo con ranura 0,022") tomados del archivo general de la Facultad de Odontologa y clnicas privadas y 14 casos con la tcnica bioprogresiva (tcnica de arco seccionado con ranura 0,018") tomados de archivos de clnicas privadas. Todos los casos fueron seleccionados al azar, el nico criterio o condicin que tuvieran radiografas periapicales antes y despus del tratamiento, se eligieron las radiografas antero superiores y antero inferiores debido a conversaciones establecidas con ortodoncistas y endodoncistas, con los cuales se coincidi en que estos eran los dientes que mostraban mayor proporcin de resorcin apical posterior al tratamiento. Se desconoce la tcnica radiogrfica, el tiempo de tratamiento, el tipo de maloclusin, el sexo y la edad de los pacientes. Los casos fueron numerados del 1 al 28, siendo los impares, los tratados con la tcnica usada en la U.C.V, y los pares tratados con la tcnica bioprogresiva, los casos se montaron sobre unos marcos de radiografas, sealando cuales eran las radiografas antes del tratamiento y despus del tratamiento. Las radiografas fueron examinadas de la siguiente manera: se mont un papel transparente milimetrado en un marco radiogrfico ocupando la mitad. Luego se superpuso sobre cada diente en las radiografas y se midieron. Se prepar una encuesta (anexo 1), y se le dio a tres odontlogos examinadores, quienes desconocan cul tcnica de ortodoncia se haba utilizado en cada caso o sea el doble ciego. La encuesta se trat de hacer lo menos subjetiva posible y se hizo la escala siguiente: ESCALA DE RESORCIN: 0 = No hay Resorcin Normal 1 = 0 1 mm de Resorcin Leve

2 = 1 2 mm de Resorcin Moderada 3 = Ms de 2 mm de Resorcin Severa 4 = Cualquier otro cambio. Prueba estadstica: este estudio necesita una prueba para determinar la significacin de la diferencia entre dos muestras independientes, por ser el valor de N pequeo y las medidas dicotmicas, se seleccion la prueba de Fischer con un nivel de significacin de 0,05 donde la hiptesis nula es: que no hay diferencias entre los dos grupos tratados con ortodoncia con relacin a la resorcin que pudiesen presentar los pacientes. Hiptesis alternativa: Mayor proporcin de pacientes tratados con la tcnica uno (impares) presentaron ms resorcin que los casos en los cuales se le aplic la tcnica dos (pares). RESULTADOS Los resultados de esta investigacin estn presentados en las tablas 1,2 y 3. Los resultados de la prueba de Fischer, en este caso la hiptesis nula de que por ambas tcnicas se produce igual proporcin de resorcin, fue rechazada en los diferentes grupos de datos a los cuales se aplic el Test. Tabla N 1. Representa la cantidad y porcentajes tanto pares como impares de acuerdo a la escala de resorcin.

PARES

IMPARES

Normal

119

35,4

102

30,4

Leve

150

44,7

116

34,5

Moderado

49

14,6

81

24,1

Severa

17

5,1

33

9,9

Otros

0,2

1,1

Total

336

100

336

100

Tabla N 2. Representa la cantidad de casos con resorcin de acuerdo a la escala: Normal (0), Leve (1), Moderado (2), Severo (3) y otros (4), para todos los dientes del maxilar superior, pares e impares.

(0) Normal 0-1 mm CENTRAL SUPERIOR (D) 13 12

(1) 1-2 mm 19 14

(2) 2 mm ms

(3)

(4) Otros

7 12

3 4

O PARES 0 IMPARES O PARES 0 IMPARES 0 PARES 0 IMPARES 1 PARES 1 IMPARES

CENTRAL SUPERIOR (I)

13 13

18 12

7 11

4 6

LATERAL SUPERIOR (D)

10 10

21 13

6 12

5 7

LATERAL SUPERIOR (I)

11 9

17 12

9 13

4 7

Tabla N 3. Representa la cantidad de casos con resorcin de acuerdo a la escala: Normal (0), Leve (1), Moderado (2), Severo (3) y Otros (4), para todos los dientes del maxilar inferior, pares e impares.

(0) Normal 0-1 mm CENTRAL INFERIOR (D) 15 14

(1) 1-2 mm 22 18

(2)

(3)

(4) Otros

2 mm ms

5 8

0 2

O PARES 0 IMPARES O PARES 0 IMPARES

CENTRAL INFERIOR (I)

17 14

20 19

5 7

0 2

LATERAL INFERIOR (D)

20 14

17 15

5 10

0 2

0 PARES 1 IMPARES 0 PARES 2 IMPARES

LATERAL INFERIOR (I)

20 16

16 13

5 8

1 3

DISCUSIN La resorcin apical en los dientes tratados ortodncicamente ha sido vista a la ligera y no se han evaluado en funcin del futuro, siempre se dice que es muy poco o insignificante. Como endodoncistas nos hemos encontrado con una serie de casos que han estado bajo tratamiento ortodncico, y que requieren un tratamiento endodntico, el cual presenta serias dificultades que limitan el xito del tratamiento. Desde el punto de vista anatmico, una de las dificultades podra ser dientes con una proporcin coron-raz alterada, ausencia de la constriccin apical, que dificulta la conductometra, la preparacin biomecnica y la obturacin; y todo esto es producto de una resorcin apical externa, la que no se sabe si se ha detenido o si continuar despus de realizado el tratamiento ortodncico. Las radiografas peridicas son el principal elemento de diagnstico, las cuales poseen algunas limitaciones, en lo que coincidimos con Chapnick (1989) en que radiogrficamente los efectos pequeos de resorcin, fueron significativamente ms difciles de identificar que los defectos grandes, por esta razn, los examinadores podran no apreciar bien la diferencia entre normal y leve, pero si entre moderada y severa, que para esta investigacin fue aproximadamente de 30% en ambos grupos. Daz J. V. (1976) en un estudio comparativo entre los hallazgos radiogrficos y la transparentacin de dientes para observar la anatoma de los conductos radiculares asegura "que si bien es cierto que la radiografa probablemente no miente, no es menos cierto que no dice toda la verdad". Esto es una forma de hablar de la subjetividad de cualquier estudio radiogrfico. La subjetividad al estudiar una radiografa tambin fue tratada por Goldman y col. (1972) en un artculo en el que se evaluaba el xito, fracaso y quin lea la radiografa; se tomaron 253 casos, seleccionados al azar, los cuales fueron examinados por seis evaluadores y se encontr que ellos coincidieron en menos de la mitad de los casos, siendo los molares superiores en donde menos se coincidi. Posteriormente, Goldman y col. (1974), repitieron el experimento un ao despus, con tres de los examinadores y los resultados fueron comparados con los resultados originales y se encontr que ellos coincidan entre 72 y 88% con los resultados de ellos mismos. Zakariasen y col. (1984), tambin reportaron que no haba coincidencia entre los observadores cuando evaluaron xito y fracaso en radiografas periapicales. En este estudio se encontr que el grado de coincidencia entre los examinadores fue bajo, se ubic entre el 33 y el 53% lo cual indica lo subjetivo de la evaluacin que coincide con los estudios previamente sealados; sin embargo, las radiografas continan siendo la fuente principal de evaluacin, diagnstico y control en el rea odontolgica. La angulacin, el tiempo de exposicin y la localizacin del defecto no tienen un efecto significativo, en la habilidad de los observadores para identificar en forma precisa los defectos. Para este estudio, la muestra tomada fue relativamente pequea pero

estadsticamente significativa. Una medicin milimetrada del defecto en la radiografa, para establecer la diferencia entre la resorcin normal y leve o entre leve y moderada, sera algo realmente subjetiva, por esta razn se decidi tomar en cuenta slo las diferencias cuantitativamente diferenciables, como son las observaciones de moderado a severo. Se tomaron dos grupos de casos en los cuales se utilizaron tcnicas de ortodoncia diferentes, buscando una solucin posible al problema de la resorcin apical externa; lo que se encontr fue que se produjo menor resorcin apical en los casos de la tcnica bioprogresiva. Para este estudio las radiografas evaluadas fueron tomadas antes e inmediatamente despus de realizada la ortodoncia; seria interesante hacer una evaluacin radiogrfica en la mitad del tratamiento y controlar estos casos radiogrficamente hasta 4 5 aos despus de concluido el tratamiento, lo cual podra influir notablemente en los resultados. El hecho de que se desconoce la edad, tcnica radiogrfica, tiempo del tratamiento, tipo de maloclusin y hasta el estado de salud general del paciente, podra alterar los resultados. Existen variables que podran influir en el resultado de esta investigacin, las cuales no fueron consideradas como son: en la tcnica uno (impar) el tratamiento fue realizado por estudiantes de Postgrado, de forma masiva, con controles irregulares, no generaban honorarios, posiblemente fue realizada por varios operadores y de menor experiencia. Por el contrario, en la tcnica dos (pares) el tratamiento fue realizado por profesionales especialistas, en pequeos grupos, ms controlados, generaban honorarios, realizada por menos operadores y con mayor experiencia. Estos puntos deben ser tomados en consideracin en futuras investigaciones. Se tomaron las radiografas antero-superiores y antero-inferiores debido a conversaciones establecidas con los ortodoncistas y endodoncistas, quienes coincidieron, que estos dientes mostraban mayor proporcin de la resorcin apical posterior al tratamiento ortodncico. En este estudio, al comparar cada categora de dientes, se encontr que los laterales superiores mostraron mayor nmero de casos con resorcin en la escala moderada y severa, aunque, la diferencia con los otros no fue muy grande, posiblemente son los dientes que ms fuerza reciben, por ser ms cortos que las centrales (tamao promedio: central 23,3 mm, lateral 22,8 mm) y estar ms inclinado axialmente que el canino (canino 21 y lateral 29). Tomado de Ingle (1987); tambin podemos agregar, que esta zona es la que presenta mayor cantidad de casos traumatizados, todos estos factores son muy importantes y se deberan considerar en futuras investigaciones. El punto nmero cuatro, en el cual se sealan otros cambios, entre los que podemos destacar: problemas radiogrficos, reduccin de la cresta sea, calcificaciones pulpares del conducto y ensanchamiento del ligamento, todos estos factores son muy importantes y deberan ser evaluados al hacer un tratamiento ortodncico o cuando se hacen los controles, porque podran ser cambios significativos que indicaran patologas pulpares o periodontales que deben ser tratadas a tiempo. Al realizar la hiptesis nula con un grado de significacin de 0,05 se confirma la hiptesis alternativa de que hay mayor proporcin de pacientes tratados con la tcnica Uno (impares) con resolucin apical que los casos tratados con la tcnica Dos (pares), lo que confirma que la tcnica bioprogresiva (pares) present menor nmero de casos con resorcin. Hay que continuar evaluando e investigando, tratando de encontrar la tcnica ms fisiolgica. CONCLUSIONES Sobre la base de los parmetros de la presente investigacin se concluye:

1. El tratamiento ortodncico independientemente de la tcnica, puede producir

resorciones apicales. 2. Con la tcnica de ortodoncia bioprogresiva (par) aparentemente se encontr un nmero menor de casos con resorcin. 3. Futuras investigaciones se tienen que seguir realizando, tratando de mejorar las tcnicas ortodncicas, con el objetivo de disminuir las resorciones apicales haciendo las fuerzas lo ms fisiolgicas posibles y controlando otros factores como son: tcnica, tipo de fuerza, edad, sexo, historia de trauma, estado general del paciente, tipo de maloclusin y educacin del paciente.
RECOMENDACIONES

1. Los pacientes que necesitan tratamiento ortodncico deben ser evaluados cuidadosamente, sobre todo por historia de trauma. 2. Los pacientes que estn bajo tratamiento ortodncico necesitan un estudio radiogrfico anterior, durante y posterior al tratamiento. 3. Los tratamientos ortodncicos deben ser controlados radiogrficamente hasta por cinco aos despus de realizado el tratamiento. 4. El Odontlogo que va a realizar el tratamiento de conducto en un paciente que ha estado bajo tratamiento ortodncico, debe tener en cuenta que se pueden presentar cambios en la anatoma del conducto y del pice radicular.
ANEXO 1: Primera pgina de la encuesta Examinador ............................................... Compare la radiografa anterior al tratamiento ortodncico, con la radiografa posterior a ste. Observe la radiografa sistemticamente, evaluando cada diente de una manera crtica precisando la existencia de: Resorcin o reabsorcin apical, resorcin lateral, resorcin interna, reduccin del grosor del conducto, calcificacin de la cmara, calcificaciones pulpares, imagen radiolcida apical, etc. Anote o marque con una x los cambios que usted observe en la radiografa posterior al tratamiento de acuerdo a lo que est en la planilla. ESCALA DE EVALUACIN DE RESORCIN APICAL (MARQUE CON UNA X) 0 = No hay resorcin 1 = De 0 a 1 mm de resorcin (Leve) 2 = De 1 a 2 mm de resorcin (Moderada) 3 = Ms de 2 mm de resorcin (Severa) 4 = Otros (Cualquier otro cambio como calcificaciones, etc., y especifique)

CASO #_____
0 1 2 3 4

Lateral Superior Derecho

Central Superior Derecho

Central Superior Izquierdo

Lateral Superior Izquierdo -

Lateral Superior Derecho

Central Inferior Derecho

Central Inferior Izquierdo

Lateral Inferior Izquierdo

Comentarios: ................................................................................................ Especifique: .................................................................................................

CASO #____________
0 1 2 3 4

Lateral Superior Derecho

Central Superior Derecho

Central Superior Izquierdo

Lateral Superior Izquierdo -

Lateral Superior Derecho

Central Inferior Derecho

Central Inferior Izquierdo

Lateral Inferior Izquierdo

Comentarios: ...................................................................................... Especifique: .-..................................................................................... BIBLIOGRAFA 1. Bounner M., Johnson, D.: (1982) Quantitative assessment of intrapulpal axon response to orthodontic movement. Am J. orthodont. 82:294. 2. Chapnick L.: (1989) External root resorption. An experimental radiographic evaluation. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol. 67:578-82. 3. Copeland S., Green L. J.: (1986) Root resorption in maxilary central incisors following active orthodontic treatment Am J. Orthod. 89:51-55. 4. Daz J. V.: (1976) Comparacin de hallazgos radiolgicos y de transparentacin en la anatoma de los conductos radiculares. Imprenta Universitaria (U.C.V.). Caracas, pp. 93. 5. Garca E.: (1993) Manual introductorio terico-prctico de la fisiologa bioprogresiva. Trabajo especial de Grado. (Ortodoncia U.C.V.) 6. Goldman M. Pearson AH. Darzenta N.: (1972) Endodontics success. Whos reading the radiograph. Oral Surg 33:432-7. 7. Goldman M. Pearson AH. Darzenta N.: (1974) Reliability on radiographic interpretation. Oral Surg 38:287-93. 8. Harris E. F., Butter M. L.: (1992) Patterns of incisors root resoption before and after orthodontic correction in cases with anterior open bite. Am J. Orthod Dentofacial Orthod 101:112-9. 9. Ingle J. I. Taintor J. F.: (1987) Endodoncia. 3a ed. Mxico. NE Interamericana, pp. 1227. 10. Kuttler Y.: (1955) Microscopic investigation of root apice. J. Am Dent Ass. 50:544-2. 11. Linge L., Linge B.: (1991) Patient characteristic and treatment variables asociated with apical root resoption during orthodontic treatment. Am J. Orthod. Dentofacial Orthod. 99:35-43. 12. Malmgren O. Et al.: (1982) Root resorption after orthodontic treatment of traumatizad teeth. Am J. Orthod. 81:487-91. 13. Mc Guinnes N.L.P.: (1992) Prevetion in orthodontic A Review. Dental update 19:168-75. 14. Moyers R.E.: (1950) The poeriodontal membrane in orthodontics. J. Am Dent Ass. 40:22. 15. Moyers R.E., Baner J. L.: (1950) The periodontal response to various tooth movements Am Orthod 36:572. 16. Ottolengui R.: (1914) The Physiological and Pathological resorcion of toots Dent Items interest. 36:332. 17. Phillips J.S.: (1955) Apical root resorption under orthodontic therapy. Angle Orthod.

25:1-22. 18. Reitan K.: (1988) Principios y reacciones bioqumicas en ortodoncia. Principios generales y tcnicos. En Graber TM y Swain, Buenos Aires BF Editorial Mdica Panamericana. 19. Seltzer S., Bender I. B.: (1984) The Dental Pulp. 3 ed. St. Louis J. B. Lippincott Company. Pp. 210-211. 20. Stenvik A., Mjor I. A.: (1971) The effect of experimental tooth intrusion on pulp and dentin. Oral Surg 32:639. 21. Ten Cate R. A.: (1986) Development structure and function Histologa Oral 2 ed. Mxico Edit. Med. Panamericana pp. 291-345. 22. Tschamer H.: (1974) The histology of pulpal tissue after Orthodontic treatment with activators during late adolescence. Zahnarztl Prax 25:530. 23. Weine F.: (1982) Endodontic therapy. 3ra ed. Mosby St. Louis pp. 530-4. 24. Zakariesen K. L., Scoot DA, Jensen J. R.: (1984) Endodontic recall radiographs: How reliable is our interpretation of endodontic succes of failure and what factors affect our reliability? Oral Surg 57:343-7.

2008 Acta Odontolgica Venezolana Universidad Central de Venezuela Facultad de Odontologa, Acta Odontolgica Venezolana, Los Chaguaramos Cdigo Postal 47136-1041-A Caracas, Venezuela www.actaodontologica.comhttp://www.scielo.org.ve/scielo.php? pid=S0001-63651999000300029&script=sci_arttext&tlng=es

Swed Dent J Suppl. 1995;105:1-45.

Links

Orthodontic tooth movement and root resorption with special reference to force magnitude and duration. A clinical and histological investigation in adolescents.
Owman-Moll P. Department of Orthodontics, Faculty of Odontology, Gteborg University, Sweden. The purpose of orthodontic treatment is to move teeth as efficiently as possible with least damage to teeth and their supporting tissues. Root resorption may occur as an unwanted side effect and may in some instances jeopardize an

otherwise successful treatment. The general aim of this series of clinical investigations was to study the association between applied force, achieved tooth movement and related root resorptions. In 144 adolescents, the maxillary first or second premolar was buccally moved with a fixed orthodontic appliance. The variables studied were duration, magnitude and type of force. Moreover, both the occurrence of orthodontically induced root resorptions and the reparative potential were investigated in histological preparations of the teeth. When a continuous force of a clinically relevant magnitude (50 cN approximately 50 g) was applied, tooth movement increased gradually over time. Root resorptions were recorded in all test teeth but 4 (93%). After 3 weeks a few teeth revealed root resorptions extending half way to the pulp or more in the apical third of the root. No association was found between root resorptions and tooth movement. Doubling the force magnitude (100 cN approximately 100 g) affected neither the tooth movement nor the severity of root resorptions. However, when the force was increased 4 times (200 cN approximately 200 g), tooth movement increased 50% but still with no significant increase in the occurrence or severity of root resorptions. Tooth movement was achieved more efficiently with a continuous force than with an interrupted type of force of the same magnitude (50 cN). Root resorptions, though, did not seem to be affected differently by the two types of forces. Reduction of all types of applied forces was considerable, about 25-30%, already within one week. Repair with secondary cementum was recorded almost 3 times more often after 8 weeks (75%) of retention than after 1 week (28%). Irrespective of magnitude and type of force, large individual variations were observed regarding tooth movements and root resorptions as well as their reparative potential. The possible clinical consequences of the results obtained are discussed with regard to cost-benefit effects, convenience to the patient and risk of complications.