CASO CLNICO ENFERMERO

Curso bsico para la estandarizacin y mejora de los Cuidados Enfermeros en Atencin Especializada 2006

MANUELA MACAS BENAVENTE

INDICE
Pgina INTRODUCCIN OBJETIVOS JUSTIFICACIN DEL PROCESO E NFERMERO A/ DATOS CLNICOS ................................................................. 5 .................................................................. 3y4

B/ VALORACIN ENFERMERA, SEGN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON ............................................................... 6y7

C/ PLAN DE CUIDADOS SEGN TAXONOMAS NANDA-NOC-NIC: 1/ ANSIEDAD 2/ RIESGO DE INFECCIN 3/ DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA D/ INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS AL ALTA ..... 11 E/ ANEXO N 1 : MODELO DE VALORACIN SAS ................... 12 y 13 F/ ANEXO N 2: MODELO TEST ...................................................... 14 G/ BIBLIOGRAFA ............................................................... 15 ............................................................... 8, 9 y 10

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INTRODUCCIN Este Documento ha sido elaborado por Manuela Macas Benavente, enfermera de la 5 Planta de Maternidad del Hospital Reina Sofa de Crdoba. El caso clnico que presento pertenece al trabajo que he de realizar como dicente en el Curso bsico para la estandarizacin y mejora de los Cuidados Enfermeros En Atencin Especializada 1 edicin ao 2006.

Me propongo los siguientes objetivos: Realizar el trabajo que es necesario para ultimar el curso arriba indicado Poner en prctica los conocimientos y habilidades de la

Metodologa Enfermera que me ha sido impartida Mejorar los cuidados enfermeros en Atencin Especializada Lograr una mayor satisfaccin de los cuidados recibidos por pacientes hospitalizados y familia Ser parte integrante y colaboradora del plan de Apoyo a las Familias Andaluzas que ha impulsado el SAS

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Justificacin del proceso enf ermero: Para detectar el problema o situacin de salud que presenta esta paciente, me he valido de informacin proveniente de tres fuentes: 1/ Historia Clnica 2/ Valoracin enfermera segn Virginia HENDERSON aplicable a la enferma. 3/ De su propia familia (marido)

Una vez detectado y contextualizado el problema, me decanto slo por tres etiquetas diagnsticas: Ansiedad Riesgo de inf eccin Deterioro de la movilidad f sica

Otras etiquetas que se evidencian como: Baja autoestima situacional; Disposicin para mejorar los conocimientos; Deterioro del patrn del sueo, mejorarn trabajando primero la ansiedad El estreimiento, lo dejo para que lo trabaje la paciente en casa pues al ser una enferma quirrgica, los das ingresada, estar con dieta progresiva segn tolerancia

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A/ DATOS CLNICOS
Mara, paciente de 47 aos de edad ingresa a las 8 h. en la unidad de ginecologa para ser intervenida por la tarde de H.T. radical + D.A. Est diagnosticada de ca. de cervix y ha recibido tratamiento de quimioterapia y radioterapia antes de la ciruga. La analtica preoperatoria es normal, la T.A. es de 123/78. F.C.84 y la tem.368 en el momento del ingreso. Viene en ayunas solo tom un vaso de leche a las 7h.. Nunca antes haba estado ingresada en un hospital ni intervenida quirrgicamente de nada por lo que esa situacin le crea incertidumbre y angustia, tampoco ha padecido cabeza y algn que otro resfriado. Me confirma que no toma medicacin pero en las ltimas semanas le han recetado Lorazepn por la noche y que no conoce alergias a medicamentos ni a alimentos. Ya vine duchada y la tarde anterior le han cursado las pruebas cruzadas Antes de bajar a quirfano ha de realizarse profilaxis A.B. con Tencef 2gms I.V. e Hibor 2.500 sub. 12 h. despus de la I.Q. Tras el procedimiento de acogida y la presentacin como su enfermera responsable le explico como ser su proceso hospitalario y que cuando est cmoda tengo que canalizar una va perifrica para iniciar sueroterapia y poner tratamiento I.V. Adems le sigo explicando que le tengo que colocar una sonda vesical y realizarle unas preguntas para poder atenderla mejor enfermedad importante, solo dolor de

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B/ VALORACIN ENFERMERA, SEGN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON:

NECE SIDAD DE OXIGENACIN : Sistema circulatorio y respiratorio sin alteracin observada. NECE SIDAD DE NUTRICIN : Comenta que siempre ha tenido apetito, pero que ahora le cuesta. Lo que mas le apetece son los zumos, frutas y ensaladas. Bebe aproximadamente 1500 c.c. al da, pesa 58 Kgms y mide 1,60 cm. de altura No lleva ningn tipo de dieta y la masticacin y deglucin no presenta problema alguno. NECE SIDAD DE ELIMINACIN : Urinaria : sin alteracin observada. Digestiva : dice ser estreida NECE SIDAD DE MOVILIZACIN : Actividad/ movilidad : Autonoma Estado de consciencia: Consciente y orientado NECE SIDAD DE RE POSO Y SUEO : Desde que le diagnosticaron su enfermedad, comenta tener problemas para conciliar el sueo. Toma Lorazepn. por la noche . NECE SIDAD independiente. NECE SIDAD DE alteracin observada. Pgina 6 MANTENIMIENTO DE HOMEOSTASIS : Sin DE VE STIRSE Y DESVESTIRSE : Completamente

NECE SIDAD DE HIGIENE : Higiene: Autnomo y es correcta. NECE SIDAD DE SEGURIDAD : Riesgo de infeccin por catter venoso y sonda vesical. NECE SIDAD DE COMUNICACIN : Lenguaje, visin, odo y

cognicin sin alteracin observada CREE NCIAS Y VALORES : Refiere que siempre se ha tenido como una persona fuerte ante las dificultades de la vida pero que ahora se encuentra hundida y no sabe como salir de esa situacin. NECE SIDAD DE REALIZACIN PERSONAL : Es ama de casa, vive con su marido y sus cuatro hijos a los que adora y son su preocupacin permanente. Su marido Francisco le acompaa constantemente, es un gran apoyo. NECE SIDAD DE OCIO : No se concentra ni en la lectura ni la televisin. No tiene inters por nada. NECE ISIDAD DE APRENDIZAJE : Necesita saber mas enfermedad. sobre su

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C/ PLAN DE CUIDADOS SEGN TAXONOMAS NANDA- NOC- NIC

1/ ANSIEDAD Etiqueta diagnstica ANSIEDAD (1*) NOC (RESULTADOS): Indicadores
Control de la ansiedad. 1402 140204 Busca informacin para reducir la ansiedad 140214 Refiere dormir de forma adecuada 140216 ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad

Diagnsticos NANDA R/C Cambio en el estado de salud

M/P Incertidumbre, preocupacin creciente y trastorno del sueo

NIC (INTERVENCIONES): Actividades

5820 Disminucin de la ansiedad: Minimizar la aprensin, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado 5820,03 Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento 5820,05 Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico. 5820,02 Escuchar con atencin. 5820,14 Crear un ambiente que facilite confianza. 5820,15 Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos 5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad 5820,26 Alertar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo 1850 Fomentar el sueo: Facilitar ciclos regulares de sueo/ vigilia. 1850,05 Observar, registrar el esquema y nmero de horas de sueo del paciente. 1850,06 Comprobar el esquema de sueo del paciente y observar las circunstancias fsicas y / o psicolgicas que interrumpen el sueo. 185008 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temp. etc) para favorecer el sueo

1: Nunca manifestado; 2: Raramente manifestado; 3: En ocasiones manifestado; 4: Manifestado con frecuencia; 5:Constantemente manifestado.

(1*) Cribado ansiedad depresin - Escala Goldberg. Ansiedad > 4, Depresin > 2 . (Ver anexo n 2) Pgina 8

2/ RIESGO DE INFECCIN Etiqueta diagnstica RIESGO DE INFECCIN Diagnsticos NANDA R/C M/P Procesos invasivos (catter venoso perifrico y sonda vesical)

NOC (RESULTADOS): Indicadores

Estado infeccioso.0703 070328 Flebitis por catter venoso perifrico

NIC (INTERVENCIONES): Actividades

2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DVA) : Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediante catteres perforados o no perforados y los implantados 2440,08 Mantener vendaje oclusivo 2440,14 Observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica.(rojez, tumefaccin, fiebre, malestar). 244015 Determinar si el paciente y / o la familia entienden el propsito, cuidados y mantenimiento del DAV 2440,16 Instruir al paciente y / o la familia en el mantenimiento del dispositivo.

1876 Cuidados del catter urinario :Actuacin ante un paciente con un equipo de drenaje urinario.
Grave Sustancial Moderado - Insignificante

1876,02 Mantener la permeabilidad del sistema de catter urinario. 1876,06 Cambiar el sistema del drenaje urinario a intervalos regulares

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3/ DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA Etiqueta diagnstica DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA (1*) NOC (RESULTADOS): Indicadores
Nivel de movilidad 0208 020802 Mantenimiento de la posicin corporal. Conocimiento: actividad prescrita 1811 188801 Descripcin de la actividad prescrita. 181103 Descripcin de los efectos esperados de la actividad.

Diagnsticos NANDA R/C Malestar y dolor

M/P
Limitaciones de movimientos, dificultad para girarse en la cama y para realizar las actividades de la vida diaria.

NIC (INTERVENCIONES): Actividades

1400: Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. 1400,01 Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin ,duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad. 1400,12 Proporcionar informacin acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo que dura y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. 1400,13 Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitacin, iluminacin y ruidos) 1400,27 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a travs de una valoracin continua de la experiencia dolorosa. 5612 Enseanza actividad/ ejercicio prescrito: Preparar a un paciente para que consiga y /o mantenga el nivel de actividad prescrito. 5612,02 Informar al paciente del propsito y los beneficios de la actividad / ejercicio prescrito. 5612,13 Ensear al paciente una buena postura y la mecnica corporal, si procede. 1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene: Ayudar a un paciente a realizar la higiene personal. 1801,09 Ayudar con el cuidado perineal

Ninguno Escaso Moderado Sustancial - Extenso

1*) Diagnstico al siguiente da de la intervencin o da 2 del proceso.

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D/ INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS AL AL TA Slo indicar los cuidados que la paciente debe seguir en su casa. DISPOSICIN PARA ME JORAR LOS CONOCIMIENT OS SOB RE SU SITUACIN DE SALUD : Si fiebre, sangrado o dolor lo debe consultar en su Centro de Salud. Reposo relativo, se ir incorporando a su actividad diaria progresivamente. Dieta equilibrada rica en fibra y abundantes lquidos (para mejorar el estreimiento)

PIEL / HERIDAS. Ducha diaria. Los puntos se retiran en su Centro de Salud segn criterio de la enfermera. ltima cura realizada con Povidona Yodada

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E/ Anexo n 1

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F/ Anexo n 2

G/ BIBLIOGRAFA
Cuestionarios, tests e ndices para la valoracin del paciente. SAS enfermar@s del Servicio Andaluz de Salud. Cuidados de Enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa SAS Curso bsico para la estandarizacin y mejora de los cuidados enfermeros en Atencin Especializada. Servicio Andaluz de Salud (Consejera de Salud) 2005 Nanda: Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2003-2004. SAS ELSEVIER 2004

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