ESTADOS UNIDOS MEXICANOS

Escuela Secundaria Tcnica 42 y como maestro de ciencias y

supervisor del proyecto, certifico y hago saber que en el acta

CERTIFICACIN DE DATOS

de NACIMIENTO, se encuentran asentados los datos

siguientes:

ACTA:

FECHA DE REGISTRO:
DA MES AO

LOCALIDAD:

MUNICIPIO:

ENTIDAD FEDERATIVA:

DATOS DEL REGISTRADO

NOMBRE:

_______________________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO:

___________________________________

HORA:

___________________

LUGAR DE NACIMIENTO:

__________________________________________________________________
(LOCALIDAD, MUNICIPIO, ENTIDAD, PAS)

REGISTRADO:

________________

SEXO: _______________

NACIONALIDAD:

___________________

DATOS DE LOS PADRES

NOMBRE: ___________________________________________________________________________________
NACIONALIDAD: _____________________________________________________________________________

NOMBRE: ___________________________________________________________________________________
NACIONALIDAD: _____________________________________________________________________________

COTEJADO Y REVISADO BAJO MI

RESPONSABILIDAD

PROF. DANIEL ALONSO DORANTES DZIB

PROFESOR DE CIENCIAS I CON NFASIS EN BIOLOGA

SELLO POR EL PROFESOR

OPICHEN, YUC, MEX.

SE EXPIDE LA PRESENTE DE CONFORMIDAD A LO DISPUESTO POR EL PROFESOR

DE CIENCIAS I CON NFASIS EN BIOLOGA.
OPICHN YUCATN A ____ DE ______________ DE 2013

SELLO