sistemas de Seguridad Social en Salud

Rgimen Estatal

Rgimen Contributivo

Ministerio de Salud (MINSA)

Seguro Social de Salud (ESSALUD)

Entidades Prestadoras de Salud (EPS).

Objetivo principal de otorgar atencin integral a la poblacin de escasos recursos.

La descongestin de los servicios de EsSALUD.

La promocin de la inversin privada y mejoras en la eficiencia.

La expansin de la seguridad social en general

Mejora en la calidad de los servicios por medio de la competitividad.

Asistencial

Prestaciones de Salud

Econmica (Subsidios)

Social

Seguro Social de Salud (EsSALUD)

Regular Facultativo Complementario de trabajo de riesgo

Planes de Seguros

EsSALUD Vida

Agrario
Escolar Universitario Del Pescador

Qu es el seguro social en salud ?

El Seguro Social en Salud otorga cobertura a sus

asegurados brindndoles prestaciones de prevencin, promocin, recuperacin y subsidios, para la preservacin de salud y el bienestar social. Est a cargo del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS)

Situacin encontrada Modelo tradicional en ESSALUD

VISION
NO SE PRIORIZA AL ASEGURADO (DUEO) Modelo Centralista .- lentitud en respuesta Presencia de mitos y prcticas burocrticas Temor para implantar mejoras Resistencia al cambio Incredulidad No prioriza al asegurado como financiador. Enfoque endogmico de la organizacin

ORGANIZACIN Modelo antiguo

MODELO DE GESTION/ATENCION Ineficiente

Integracin vertical Modelo pasivo, reactivo, sin asumir riesgos. No basado en resultados Atencin predominantemente recuperativa. Inversiones escasas en ltimos aos Asignacin presupuestal con criterio histrico (No calidad ni produccin) Asignacin de recursos por oferta y no por demanda.

MODELO ECONOMICO Ineficiente

Qu ocasion el modelo tradicional?

1. 2. 3.

Insatisfaccin del Asegurado Deterioro imagen institucional Dficit de equipamiento Diferimento, embalses y listas de espera

ESTRATEGIAS

SITUACIN A RESOLVER
EMBALSE DE ATENCIONES Y DE INTERVENCIONES QUIRRGICAS

LINEAS DE ACCION C/P

1 ETAPA PLAN DE EMERGENCIA Y DESEMBALSE (Octubre 2006 - Abril 2007)

LINEAS DE ACCION M/P

CAPACIDAD OPERATIVA LIMITADA EN LOS CENTROS ASISTENCIALES POR FALTA DE UN PROGRAMA DE INVERSIONES SERIO, CONTINUO Y DEL NIVEL QUE SE REQUIERE.
2 ETAPA PLAN DE MEJORA DE GESTIN Y SOSTENIBILIDAD (Abril 2007 en adelante)

GENERACION DE CAPACIDADES Y FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL

COBERTURA DE ASEGURAMIENTO LIMITADA. PRESTACIONES DE SALUD DE BAJA CALIDAD. ASIGNACIN DE RECURSOS INEFICIENTE. GESTIN CENTRALIZADA Y BUROCRTICA.

3 ETAPA LA REFORMA INSTITUCIONAL: NUEVO MODELO DE GESTIN

Implementacin progresiva - Inversin continua (2007 en adelante)

CAUSAS

Baja produccin
FALTA DE EQUIPO

Escasez de oferta

FALTA DE RRHH Infraestructura COLAS EMBALSES Diferimentos

BRECHA OF/DEM

Abuso Riesgo moral

ARBOL DE PROBLEMAS

Sobredemanda

No herr. contencin

Poblacin siniestrosa

INSATISFACCION USUARIO

N de asegurados Pocos Ingresos

Valor del aporte

BAJOS SALARIOS

PROB. FINANC.

Desabastecimiento

SINIESTRALIDAD

Beneficios cubiertos
Personal necesario Precios de compras

CONSECUENCIAS

Excesivos gastos

Nivel de gastos

ESTRATEGIAS SEGUNDA ETAPA

MAYOR PRODUCCION MAYOR INVERSION MEJOR CALIDAD DE ATENCION

AUMENTO DE OFERTA

AUMENTO DE CAPACIDAD

AUMENTO DE SATISFACCION

MAYOR PRODUCCION
AUMENTO DE PROFESIONALES
Reemplazos y suplencias Traslados de mdicos administrativos Incremento de nuevos mdicos (propios PAAD)

AUMENTO DE CAMAS
Ampliaciones inmediatas Y Convenios interinstitucional Sistema de Alta Precoz Disminucin Estancia hospitalaria

OPTIMIZACION DE RECURSOS
Monitoreo del Rendimiento individual Estandarizacin de duracin de procesos Control prestacional al 100%

FORTALECIMIENTO DE ATENCION PRIMARIA * Derivacin de atenciones segn nivel de complejidad

* Estandarizacin de la oferta de Atencin Primaria Creacin de las UBAPs

LINEAS ESTRATGICAS PARA EL CAMBIO

NUEVA VISIN: El asegurado es la razn de ser y prioridad El asegurado es el que paga, es el nico dueo EsSalud se convierte en garante de una prestacin con calidad, oportunidad y a costos razonables

Modernizacin
Transformacin del Modelo de Atencin Cambio del Modelo de Gestin
Gestin por resultados / Otros mecanismos

nfasis en la prevencin

Desconcentracin de la atencin

Prioridad de la calidad de servicio

Desconcentracin de la gestin

Control de la prestacin

Fortalecimiento
Mas Inversin Mayor Produccin Mejor Atencin

Prestaciones de Salud econmicas subsidios

Incapacidad Temporal
Es el monto en dinero que se otorga a los asegurados

regulares en actividad, agrarios y de regmenes especiales, con el fin de compensar la prdida econmica derivada de la incapacidad para el trabajo ocasionada por el deterioro de la salud.

Cules son las condiciones para recibir el subsidio?

Contar con tres meses consecutivos de aportaciones o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que se inici la incapacidad.
El asegurado agrario debe contar con tres meses consecutivos de aportaciones o cuatro no consecutivos en los ltimos doce meses, anteriores al mes en que se inici la incapacidad.

El trabajador debe tener vnculo laboral en el momento del goce de la prestacin (al inicio y durante el periodo subsidiar).

En caso de accidente, basta que exista afiliacin.

Hasta cundo puedo solicitar este subsidio?

Tiene como plazo mximo de presentacin, 6 meses contados a partir de la finalizacin del periodo de incapacidad.

Maternidad
Es el monto en dinero al que tienen derecho las

aseguradas regulares en actividad, de regmenes especiales y agrarias, a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recin nacido.

Cules son las condiciones para recibir el subsidio?

Lactancia
Es el monto en dinero que se otorga con el objeto de

contribuir al cuidado del recin nacido, hijo de asegurado regular o de rgimen especial o agrario, por un monto de S/. 820.00, por cada lactante.

Cules son las condiciones para recibir el subsidio?

Contar con tres meses consecutivos de aportaciones o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que se produjo el parto..
El asegurado agrario debe contar con tres meses consecutivos de aportaciones o cuatro no consecutivos en los ltimos doce meses, anteriores al mes en que se produjo el parto.

El lactante debe estar inscrito como derechohabiente del asegurado

Si la madre del lactante no es asegurada titular, deber estar inscrita en EsSALUD. Si el lactante ha fallecido, antes de ser inscrito, corresponde efectuar la inscripcin pstuma.

Sepelio
Es el monto en dinero que se otorga a la persona que acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado. El monto que se otorga, es como mximo de S /. 2,070.

Cules son las condiciones para recibir el subsidio?

Contar con tres meses consecutivos de aportaciones o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que ocurri el fallecimiento.

El asegurado agrario debe contar con tres meses consecutivos de aportaciones o cuatro no consecutivos en los ltimos doce meses, anteriores al mes en que se produjo el fallecimiento.

Hasta cuando puedo solicitar este subsidio?

El beneficiario puede presentar la solicitud hasta 6

meses contados desde la fecha de fallecimiento del asegurado titular.