VENTILACIN MECNICA

OBJETIVOS
Indicaciones Criterios Tipos: Ventajas y desventajas Dao por respirador Monitorizacin Hipotensin asociada a VM

...Se debe practicar un orificio en el tronco de la trquea, en el cual se coloca como tubo una caa: se soplar en su interior, de modo que el pulmn pueda insuflarse de nuevo...El pulmn se insuflar hasta ocupar toda la cavidad torcica y el corazn se fortalecer... Andreas Vesalius (1555)

HISTORIA
1555: Vesalius 1776: John Hunter usa istema de doble fuelle 1864: Alfred Jones introduce tanque ventilador 1876: Woillez, prototipo de pulmn de acero 1928: Drinker y Shaw, primer pulmn de acero 1931: JH Emerson perfecciona pulmn de acero 1950: Epidemia de poliomielitis 1952: Engstrom introduce ventilacin a presin positiva

DEFINICIN DE VM
Todo procedimiento de respiracin artificial que emplea un aparato mecnico para ayudar o sustituir la funcin respiratoria, pudiendo adems mejorar la oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar. La VM no es una terapia, sino una prtesis externa y temporal que pretende dar tiempo a que la lesin estructural o la alteracin funcional por la cual se indic se repare o recupere.

 Ventilacin. Entrada y salida de aire de los pulmones. Ventilacin mecnica. Es el producto de la interaccin entre un ventilador y un paciente Volumen. Flujo. Presin. Tiempo.

O2 CO2

O2

CO2

INDICACIN DE VM

Cuando la IRA hipxica o hipercrbica no puede ser tratada con otros medios noinvasivos se debe proceder a intubar y ventilar mecnicamente al paciente

INDICACIN DE VM.1
Apnea Hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia adecuada Hipercapnia Trabajo respiratorio (> 35 rpm) Capacidad vital (< 10 ml/kg o fuerza inspiratoria < 25 cm de H2O Fatiga m respiratorios; agotamiento Deterioro de nivel de conciencia

INDICACIN DE VM.2
Ventilacin:
Disfuncin de msculos respiratorios
Fatiga de msculos respiratorios Alteraciones de la pared torcica

Enfermedad neuromuscular Disminucin del impulso ventilatorio Aumento de R de la va ara y/o obstruccin

Oxigenacin:
Hipoxia refractaria Precisin de PEEP Trabajo respiratorio excesivo

INDICACIN DE VM. Otras

Para permitir sedacin y bloqueo neuromuscular Para disminuir el consumo de oxgeno miocrdico Para reducir la PIC Para prevenir atelectasias

OBJETIVOS DE LA VM

La VM es un medio de soporte vital que tiene como fin el sustituir o ayudar temporalmente a la funcin respiratoria

 Conservar la ventilacin alveolar para cubrir las necesidades metablicas del enfermo
Evitar el deterioro mecnico de los pulmones al aportar el volumen necesario para mantener sus caractersticas elsticas

Objetivos fisiolgicos de la VM
Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso
Proporcionar VA adecuada o al nivel elegido Mejorar la oxigenacin arterial

Incrementar el volumen pulmonar

Abrir y distender va area y alveolos Aumentar la CRF

Reducir el trabajo respiratorio

Objetivos clnicos de la VM
Mejorar la hipoxemia Corregir la acidosis respiratoria Aliviar la disnea y el disconfort Prevenir o quitar atelectasias Revertir la fatiga de los msculos respiratorios Permitir la sedacin y el bloqueo n-m Disminuir el VO2 sistmico y miocrdico Reducir la PIC Estabilizar la pared torcica

Principios fsicos de la VM
(ecuacin de movimiento)

Un respirador es un generador de presin positiva en la va area durante la inspiracin para suplir la fase activa del ciclo respiratorio. A esta fuerza se le opone otra que depende de la resistencia al flujo del rbol traqueobronquial y de la resistencia elstica del parnquima pulmonar

Volmenes y Capacidades
Volumen de reserva inspiratoria Capacidad Inspiratoria (3000 ml) (3500 ml) Volumen Corriente 450-550 ml Volumen de reserva Capacidad espiratoria Funcional (1100 ml) Residual Volumen (2300 ml) residual (1200 ml)

Capacidad vital Capacidad Pulmonar(4600 ml) Total (5800 ml)

Volumen residual (1200 ml

Relacin entre VCC y CRF

VCC=CRF VCC > CRF

VCC > CRF

DISTENSIBILIDAD

La misma presin disminuye el volumen

La presin en aumento mantiene el volumen

Distensibilidad = dV/dP =

Vt Pi max - PEEP

H CI G
P VE

CE

G=Fuente de gas; CI=circuito inspiratorio; S=separador; CE=circuito espiratorio; H=humidificador; P=manmetro de presin; VE=sensor flujo (medicin volumen espirado); C=sistema de control

Esquema general de un respirador.

Clasificacin de la VM
(Por el parmetro que determina el fin de la fase inspiratoria)

Ciclada por volumen (VT)

Ciclada por presin en la va area Ciclada por tiempo Ciclada por disminucin en el flujo inspiratorio

Modalidades Ventilatorias

Convencionales
Volumen control. Presin control. Asistida /controlada CMV (Ventilacin mecnica controlada). SIMV.(Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada) CPAP.(Presin positiva continua).

No convencionales
Ventilacin de alta frecuencia. Ventilacin con soporte de presin.(PS). Ventilacin con liberacin de presin.(APRV). Ventilacin mandatoria minuto.(MMV). Ventilacin pulmonar independiente.(ILV). VAPS.

Modos de VM (para una situacin clnica dada y segn necesidades especficas del paciente)

CMV: continua ACVM: asistida-controlada SIMV: sincrnica-intermitente PSV: presin de soporte (PPV) PCV: presin-controlada

El principal objetivo de la VM es la reduccin del trabajo respiratorio, el confort del paciente y su sincrona con el respirador

CMV
Ventajas:
Relajacin Msculos respiratorios en reposo

Desventajas:
No interaccin paciente-ventilador Requiere sedacin/bloqueo neuromuscular Potenciales efectos hemodinmicos adversos

AC
Ventajas:
El paciente determina la cantidad de soporte ventilatorio Reduce el trabajo respiratorio

Desventajas:
Puede llevar a hipoventilacin Potenciales efectos hemodinmicos adversos

SIMV

Ventajas:
Buena interaccin paciente-respirador Baja interferencia con la funcin cardiovascular normal

Desventajas:
En comparacin con AC aumenta el trabajo respiratorio

PSV
Ventajas:
Confort Buena interaccin paciente-respirador Disminuye el trabajo respiratorio

Desventajas:
No alarma de apnea Tolerancia variable

PCV
Ventajas:
Limita la presin pico inspiratoria Controla la razn I:E

Desventajas:
Hiper o hipoventilacin potencial con cambios en la resistencia y/o distensibilidad de los pulmones

CPAP
Respirador estandar o especial Puesto en marcha (trigger) x el paciente De presin o de volumen Nasal mejor que facial ?

No indicada:
Paciente no orientado ni colaborador Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso ..

Distensin gstrica o aspiracin

GUA PARA EL INICIO DE VM

Elegir el modo de respirador (trabajo, sincrona y no alta Ppico) FiO2 inicial de 1. Despus SpO2 92-94 % VT de 8-10 ml/kg (si SDRA 5-8 ml/kg) Elegir f y vol min en funcin de situacin clnica. Objetivo: pH vs. CO2 PEEP para mejorar oxigenacin y reducir FiO2. No > 15 cm H2O Modificar flujo (& f) para evitar turbulencias y atrapamiento (auto-PEEP o PEEP oculta) Considerar la analgesia, sedacin, relajacin, postura

GUA PARA EL USO DE PEEP

Inicio: 5 cm H2O, incrementos de 3-5 El efecto de reclutamiento -ptimo- puede tardar horas en aparecer Monitorizar TA, FC, PaO2-SaO2

Efectos adversos: Volotrauma Hipotensin y cada del gasto cardiaco Aumento de la PaCO2 Peor oxigenacin

MONITORIZACIN DE LA VM

1. 2. 3. 4.

Presin Inspiratoria Razn tiempos I:E FiO2 Ventilacin minuto

Presin Inspiratoria
Efectos adversos: GC y volotrauma Alta Pi se correlaciona con alta P Plateau (distensin alveolar). Ideal < 35 cm H2O Disminucin: Menos PEEP (oxigenacin) Menos VT (VA e hipercapnia permisiva) Menos flujo (> I con < E, auto-PEEP)

Razn I:E (ciclo)

Normal 1:2. EPOC: 1:3 ... AC o SIMV: determinado x VT y flujo Si E es corta o I excesivamente larga, T atrapamiento (& sobreimposicin de ciclos). PEEP oculta Si I corta: Mayor flujo y aumento de Ppico o reduccin de VT (hipoventilacin) Si E larga: Baja f e hipoventilacin

FiO2

FiO2 ideal < 50 % (0,5) Toxicidad Microatelectasias

Los determinantes primarios de la oxigenacin durante VM son la FiO2 y la Presin Media en la va area. Esta est definida por las Presiones Pico y Plateau y por el tiempo inspiratorio. El VT, flujo inspiratorio, PEEP, auto-PEEP, pausa inspiratoria y forma de curva de flujo, interaccionan para producir la Presin Media en la Va area

Ventilacin por minuto

El primer determinante de la eliminacin de CO2 (en VM) es la ventilacin alveolar x minuto: VE (ALV)= (VT-VD) x f VD fisiolgico = zonas relativamente bien ventiladas pero hipoperfundidas. El efecto fiolgico de un alto VD es la hipercarbia. Se produce por procesos patolgicos pulmonares, de la va area, bajo volumen intravascular o bajo GC

SEDACIN, ANALGESIA, RELAJACIN

Dolor, ansiedad
Ansiolticos Sedo-analgesia Bloqueo neuromuscular

SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES

1. LAP/SDRA 2. Enfermedad obstructiva de la va area 3. Enfermedad pulmonar asimtrica 4. ICC e isquemia miocrdica 5. Enfermedad neuromuscular

LAP/SDRA: IRA hipoxmica

Pulmones menos distensibles:
Alta presin pico Alta presin plateau Baja distensibilidad Altas resistencias en va area

Tratamiento del SDRA

Mantener SaO2 90 VM evitando el volotrauma (Ppico va area < 45 cm de H2O) VM permisiva (CO2 libre)(Vt 5-8 ml/kg) PEEP de 5 a 15 cm H2O (en relacin a FiO2) Rel inversa I:E ? TGI

Tratamiento del SDRA

Posicin prona Fluidoterapia NO: hipertensin y Qs/Qt Corticoides en fase fibroproliferativa Nutricin rgano especfica: cidos grasos Otros:
Surfactante Antioxidantes naturales N-acetil cistena Pentoxifilina Ketoconazole

Enfermedad obstructiva de la va area: Asma y EPOC

La VM puede condicionar:
Hiperinflacin Auto-PEEP Hipotensin

VT de 8-10 ml/kg con ventilacion minuto ajustada a pH Ajustar razn I:E Volotrauma (+ en asmticos) Tratamiento medicamentoso agresivo

Enfermedad pulmonar asimtrica

Contusin, aspiracin, neumona unilateral

Puede condicionar:
distribucin anormal de la ventilacin y del intercambio gaseoso durante la VM (va de menos resistencia, mejor distribucin a pulmn sano -> mas distensible -> hiperinflacin) sobredistensin (sano)+ mala insuflacin (enfermo): Peor oxigenacin/ventilacin

Tratamiento:
Decbito de pulmn sano Ventilacin diferencial

ICC e isquemia miocrdica

El manejo del EAP cardiognico es similar al de la LAP Objetivos:

Disminuir el trabajo respiratorio (menos VO2 x m respiratorios) Aumentar el aporte tisular de oxgeno

La alta presin en la va area puede afectar al GC reduciendo el retorno venoso y aumentando la precarga VD

Enfermedad neuromuscular

Estos pacientes no suelen tener -de inicio- patologa respiratoria. Pueden requerir altos VT para evitar la sensacin de disnea

Monitorizacin de la VM
Rx de trax postintubacin y para evaluar mala evolucin Gases arteriales al inicio de la VM y en periodos regulares Oximetra (pulsioxmetro) Vigilancia de signos vitales Curvas del respirador Alarmas del respirador y otras alarmas fisiolgicas

Complicaciones de la VM
Barotrauma/Volotrauma Gasto Cardaco PIC Funcin renal Funcin heptica Mala movilizacin de secreciones Neumona nosocomial Toxicidad por oxgeno Complicaciones psicolgicas

Hipotensin asociada con la VM

Neumotrax a tensin (uni o bilateral) Presin intratorcica positiva Auto-PEEP IAM e isquemia miocrdica aguda

Otros efectos asociados con la VM

Neurolgicos (PEEP)

Renales
Hepticos

GUA PARA EL DESTETE

Curacin o mejora evidente Estabilidad hemodinmica No anemia No sepsis ni hipertermia Buen estado nutricional Estabilidad sicolgica Equilibrio acido-base y electroltico

 Criterios respiratorios: Fr < 38 Vt > 4ml/kg (>325 ml) V min <15 l/min Sat O2 > 90% Pa O2 > 75 mmHg Pa CO2 < 50 mmHg Fi O2 < 60% P ins max < -15 cmH2O

PUNTOS CLAVE.2
Para facilitar la sincrona entre el paciente y el respirador disponemos de diferentes modos de VM Al iniciar la VM (y la PEEP) se deben tener en cuenta una serie de puntos clave (gua) Recordar la existencia de interacciones con otros sistemas orgnicos La FiO2 y la presin media en la va area son los principales determinantes de la oxigenacin, mientras que la VA x min afecta al intercambio de CO2

Logros de la VM
Reposo respiratorio. Dificultar la formacin de atelectasia. Estimulacin del drenaje linftico intersticial. Controlar la concentracin de oxigeno de forma exacta. Modificar la relacin ventilacin/perfusin.(V/Q).

pO2

pH

pCO2

PUNTOS CLAVE.1
Se indica cuando han fallado otros mtodos menos invasivos en el tratamiento de la IRA hipxica e hipercrbica Su objetivo primario es mantener las funciones de oxigenacin y ventilacin de los pulmones, reduciendo el trabajo respiratorio y aumentando el confort del paciente

PUNTOS CLAVE.3
Se deben recordar las especiales caractersticas de: EPOC, LAP, ICC, obstruccin de va area, asimetra pulmonar y patologa neuromuscular ... La monitorizacin en VM incluye: alarmas del respirador, valoracin y monitorizacin del paciente, pulsioximetra, gasometra y Rx trax