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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA EDUCACIN

FICHA DE ANTECEDENTES ESTUDIANTE EN PRCTICA

CARRERA:___________________________________________________

PRCTICA QUE CURSA :__________________ - Ao ________________

I.- ANTECEDENTES PERSONALES

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

C identidad

Estado Civil

Fecha Nacimiento

Telfono fijo

Telfono celular

Correo e-mail

Domicilio

Comuna

II.- OTROS ANTECEDENTES.

Enfermedad crnica / alergia________________________________________________________
Medicamento permanente SI / NO Especificar__________________________________________
Medicamento contraindicado SI / NO Especificar________________________________________

III.- EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

Nombre/ parentesco

Fono (celular/fijo)