Plan de cuidados al paciente con Insuficiencia Renal Crnica Terminal ( IRCT ) en tratamiento sustitutorio con Hemodilisis ( HD )

Eutropio Moreno Nuez. Unidad de Hemodilisis. Hospital General Universitario de Alicante.

Plan de cuidados al paciente con Insuficiencia Renal Crnica Terminal ( IRCT) en tratamiento sustitutivo con Hemodilisis
La Insuficiencia Renal Crnica Terminal es la disminucin lenta, progresiva e irreversible de la capacidad de funcionamiento renal. Hablamos de ella cuando el filtrado glomerular es inferior al 20-25 %, es decir, cuando se ha perdido el 80-90 % de la funcin renal. La disminucin del filtrado glomerular est provocada por la prdida progresiva del nmero de nefronas funcionales. Aunque las consecuencias fisiopatolgicas por la prdida de la funcin renal son similares en todos los casos, no lo son las consecuencias personales de cada paciente ni las vivencias que de ello se derivan. La IRCT produce una sintomatologa muy variada y poco definida ( tabla 1 ), tanto es as que un paciente con insuficiencia renal, del cual no se tengan datos analticos, puede ser inicialmente diagnosticado de padecer una enfermedad sistmica o maligna, ya que presenta astenia profunda, anorexia, prdida de peso, desnutricin, picores, calambres, somnolencia diurna y una coloracin palido-terrosa de la piel.

Sintomatologa general en IRCT en diversos aparatos y sistemas

Nervioso
Encefalopata urmica. Polineuropata perifrica. Neuropata autonmica.

( Tabla 1 )
Locomotor Endocrino
Dislipemia. Hiperglucemia. Impotencia sexual. Dismenorrea. Alteraciones de la reproduccin.

Hematolgico
Anemia. Disfuncin plaquetaria. Dficit inmune.

Cardiovascular
HTA Insuficiencia cardiaca. Cardiopata coronaria. Arritmias Pericarditis

Digestivo
Gastritis erosiva. Hemorragia digestiva.

T. Electrolticos
Hiponatremia. Hiperpotasemia. Acidosis metablica. Hiperfosfatemia. Hipocalcemia

T. Psquicos
Ansiedad. Depresin. Problemas laborales.

Osteodistrofia renal. Calcificaciones metastsicas.

Las causas de IRCT son mltiples y se pueden clasificar en distintos grupos : diabetes 21%, vascular 16%, glomerular 14%, tbulo-intersticial 11%, poliquistosis 7%, sistmicas 5%, hereditarias 2%, otras 3%, y no filiada 21%, destacando el fuerte incremento de la nefropata diabtica,

representando en Espaa ms de la quinta parte de los casos. Adems, dado el incremento de la edad de la poblacin con insuficiencia renal, las causas de origen vascular tambin han aumentado notablemente. La prevalencia de pacientes con IRCT en Espaa durante el ao 2005 segn el registro de la Sociedad Espaola de Nefrologa fue de 27,765 pacientes de los cuales 13, 887 utilizaron la tcnica de hemodilisis, durante ese ao aparecieron 4,045 pacientes nuevos de los cuales el 85% ( 3,425 ) fueron tratados con hemodilisis. En nuestro hospital durante el 2006 se dializaron 70 pacientes en programa de HD. El tratamiento en la IRCT es diettico, farmacolgico y sustitutivo. El sustitutivo ideal es el trasplante renal y cuando no puede ser o hasta que llegue se utiliza la dilisis que puede ser: hemodilisis o dilisis peritoneal. Todas estas opciones se realizan en nuestro hospital y en este PAE nos vamos a ocupar de la hemodilisis. La hemodilisis ( HD ) es una tcnica de depuracin sangunea extracorprea que suple parcialmente las siguientes funciones renales: excrecin de solutos, eliminacin del lquido retenido, regulacin del equilibrio cido-base y electroltico. No suple las funciones endocrinas y metablicas renales. Este proceso se realiza haciendo circular la sangre del paciente de forma continua y extracorprea a travs de un elemento llamado dializador o filtro en el cual entran en cotacto sangre y lquido de dilisis, separados por una membrana semipermeable. Para realizar este proceso es imprescindible un acceso vascular que sea capaz de proporcionar un flujo de sangre de 250-400 ml/min.

Objetivos generales:
Recibir, preparar y valorar al paciente previamente al comienzo de la sesin de hemodilisis. Aplicar al paciente los cuidados de enfermera individualizados para conseguir una buena calidad de dilisis y una eliminacin de lquidos del paciente de acuerdo a su pauta habitual de hemodilisis, valorando previamente su estado fsico y la informacin que nos ofrece el mismo o su familia. Prevenir, disminuir o corregir las posibles complicaciones clnicas y tcnicas que puedan aparecer durante la hemodilisis. Desconectar al paciente del circuito de hemodilisis retornando toda la sangre del circuito extracorpreo una vez finalizada la sesin de hemodilisis. Realizar una correcta desinfeccin y limpieza del circuito de hemodilisis, dejndolo preparado para la siguiente sesin. Proporcionar al paciente los conocimientos necesarios para que pueda alcanzar un adecuado nivel de autocuidados y corresponsabilidad en los aspectos relacionados con el tratamiento integral de su enfermedad.

Criterios de aplicacin del plan:

Este plan de cuidados estndard se aplicar a todos los paciente que acuden a dializarse a la unidad de hemodilisis del Servicio de Nefrologa del HGUA afectos de IRCT.

Valoracin estandarizada cuando acuden a la unidad segn el modelo de D. Orem.

Respiracin:
No alterada. Alterada: Patrn respiratorio ineficaz con edema, disnea y agitacin. Sistema de apoyo educativo. Sistema parcialmente compensatorio Sistema totalmente compensatorio

Alimentacin:
No alterada: dieta adecuada baja en potasio segn necesidades metablicas del paciente y lquidos segn eliminacin. Alterada: desequilibrio nutricional por exceso, desequilibrio nutricional por defecto. Sistema de apoyo educativo. Sistema parcialmente compensatorio. Sistema totalmente compensatorio

Eliminacin:
No alterada. Alterada: riesgo de estreimiento y diarrea. Sistema de apoyo educativo. Sistema parcialmente compensatorio Sistema totalmente compensatorio.

Descanso:
No alterado. Alterado: Insomnio, ansiedad, estrs, alteracin del ritmo del sueo por turno de dilisis y transporte.

Sistema de apoyo educativo. Sistema parcialmente compensatorio.

Higiene personal:
No dependiente. Dependiente: edad avanzada, dificultad de movimiento, debilidad muscular. Sistema apoyo educativo. Sistema parcialmente compensatorio ( familia, cuidadores ). Sistema totalmente compensatorio ( familia, cuidadores ).

Movilidad:
No dependiente Dependiente: Afeccin neuromuscular, edad avanzada, debilidad muscular, dolor, fatiga, Sistema de apoyo educativo. Sistema parcialmente compensatorio. Sistema totalmente compensatorio.

Seguridad:
No alterada. Alterada: temor y ansiedad ante el monitor de dilisis y la puncin del acceso vascular, hipotensiones, riesgo de infeccin, riesgo de hemorragia. Sistema de apoyo educativo. Sistema parcialmente compensatorio.

Estado de consciencia: consciente y orientado Riesgo de cadas moderado

Estatus Funcional:
La puntuacin ser de 1-2-3-4 0= Actividad completa.

1= Tiene que limitar las actividades que requieren esfuerzos, pero sigue siendo ambulatorio. 2= Capaz de cuidarse pero no de llevar a cabo cualquier actividad. Permanece encamado durante menos del 50% de las horas de vigilia.

Estado piel y mucosas: Alterada: Integridad del acceso vascular para dilisis, alergia esparadrapo, hematoma repetido, zona de punciones repetidas, orificio
vas centrales. Alteracin superficie de la piel por resequedad, prurito, eritema, necrosis, palidez. Dependientes: Sistema de apoyo educativo. Sistema parcialmente compensatorio.

Capacidad sensorial:
No alterado: conocimiento adecuado de autocuidados nutricionales y acceso vascular. Alterado: deterioro de la memoria, edad avanzada. Sistema de apoyo educativo. Sistema parcialmente compensatorio. Sistema totalmente compensatorio.

Aspectos psicolgicos y sociales:

No alterado. Alterado: Ansiedad, temor, baja autoestima, depresin. Sistema de apoyo educativo. Sistema parcialmente compensatorio.

Diagnsticos de Enfermera identificados en el paciente con IRCT en tratamiento sustitutivo con hemodilisis.
Respiracin.
Patrn respiratorio ineficaz r/c exceso de volumen de lquidos, ingesta inadecuada y ansiedad.

Alimentacin.
Desequilibrio nutricional por defecto r/c dficit de autocuidados en la dieta , dficit de conocimiento y complejidad del rgimen. Desequilibrio nutricional por exceso r/c dficit de autocuidados en la dieta, dficit de conocimiento y aporte excesivo en relacin con las necesidades metablicas.

Eliminacin
Riesgo de estreimiento / estreimiento r/c dieta baja en potasio y frmacos. Diarrea r/c frmacos, ansiedad y trastornos nutricionales.

Movilidad.
Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada, dolor y fatiga. Dficit de actividades recreativas r/c depresin, aislamiento social y hospitalizacin ininterrumpida para la dilisis.

Descanso
Deterioro del patrn del sueo r/c ansiedad, temor, depresin, dolor, efectos secundarios de la medicacin y asistencia a dilisis.

Aislamiento e interaccin social.

Ansiedad / temor r/c las complicaciones de la dilisis y la depencia de la misma. Disfuncin en el patrn sexual-reproductivo r/c la enfermedad y terapia farmacolgica. Cansancio en el desempeo del rol del cuidador r/c la enfermedad crnica. Riesgo de baja autoestima situacional r/c enfermedad crnica y dependencia de una mquina y un transporte.

Prevencin de accidentes:
Riesgo de cadas r/c deterioro de la movilidad fsica e hipotensin. Riesgo de infeccin r/c actos mdicos y teraputicos invasivos. Riesgo de hemorragia r/c proceso tcnica de hemodilisis, terapias farmacolgicas y alteracin de la coagulacin. Deterioro de la integridad cutnea r/c factores mecnicos, alteracin del estado nutricional y edemas.

Promocin de la normalidad.
Manejo ineficaz del rgimen teraputico r/c complejidad del rgimen teraputico y dficit de conocimientos. Dolor crnico / agudo r/c afectacin neuromuscular, sea y vascular.

Desarrollo del plan de cuidados estandarizados en el paciente en IRCT en tratamiento sustitutivo con Hemodilisis Intervenciones propias de la COD PH ENF/AE
hospitalizacin Cuidados de enfermera al ingreso ( 7310 ) Actividades
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. Presentarse a s mismo y su funcin en los cuidados. Orientar al paciente y familia sobre las normas y funciones de la unidad. Realizar la valoracin de enfermera al ingreso. Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnsticos, resultados e intervenciones. Proporcionar al paciente la carta de derechos y obligaciones del paciente. proteger la actividad del paciente durante las actividades de higiene, eliminacin y aseo personal. Tomar nota de la preferencia religiosa. Mantener la confidencialidad de la informacin sanitaria del paciente. Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen el paciente y el profesional de enfermera sobre los problemas de salud o el plan de tratamiento. Identificar, con el paciente, las prcticas culturales que puedan afectar negativamente a la salud, de manera que el paciente pueda elegir de forma informada Facilitar la comunicacin intercultural ( uso de traductor, materiales/medios bilinges por escrito) Modificar las intervenciones convencionales ( enseanza al paciente ) de manera culturalmente adecuada. Informar de las caractersticas de la sesin de HD a que estn siendo sometidos los pacientes. Comentar y remarcar todos los cambios producidos en la terapia y tratamiento de los pacientes segn PM, as como en los planes de atencin de enfermera. Informar de cualquier variacin en la programacin habitual. Informar de forma clara las exploraciones y pruebas complementarias que se han de realizar a cada paciente. Informar del estado emocional del paciente.

Pre HD

Pre HD

Proteccin de los derechos del paciente ( 7460 )

Intermediacin cultural ( 7330 )

2. 3. 4.

En la estancia

1.

Informe de turnos ( 8140 )

2. 3. 4. 5.

En la estancia

Dx/ Problemas Enfermera

Patrn respiratorio ineficaz r/c exceso de volumen de lquidos y sodio interdilisis. Inicio: Fin:

Criterios resultado
Estado respiratorio: ventilacin ( 0403 ) 01. Frecuencia respiratoria. 05. Facilidad respiratoria. 15. Ausencia de dificultad respiratoria. Estado respiratorio: intercambio gaseoso. ( 0402 ) Inicio: Fin: Obj.: El paciente recuperar lo antes posible su patrn respiratorio habitual.

Intervenciones
Terapia de hemodilisis ( 2100 )

Actividades
Sistema totalmente compensatorio: 1. Extraer una muestra de sangre para realizar anlisis bioqumico y gasometra. 2. Iniciar hemodilisis secuencial segn protocolo. 3. Ajustar las presiones de filtracin para extrae la cantidad de lquido adecuada. 4. Finalizar la hemodilisis segn protocolo y prescripcin mdica.

COD

P.H.
S/pauta

ENF/ AE
ENF

Oxigenoterapia ( 3320 )

Sistema totalmente compensatorio: 1. Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de ventilacin sea el mximo posible. 2. Administracin de oxgeno en gafas nasales. 3. Valoracin frecuencia respiratoria. 4. Valoracin frecuencia cardiaca. 5. Valoracin de la saturacin de oxgeno. 6. Administrar tratamiento farmacolgico si procede. Sistema de apoyo educativo: 1. Dieta hiposdica moderada , estricta o extrema segn diuresis residual. 2. Recomendar una ingestin lquida de 500cc./da como mximo, ms la cantidad equivalente a las prdidas corporales y su diuresis. 3. Consejos dietticos para controlar el sobrepeso.. 4. Ayudar al paciente a integrar un programa de ejercicios en su rutina semanal. 5. Desaconsejar el tabaco.

S/pauta

ENF

Manejo de la nutricin ( 1100 )

C/precise

ENF/AE

Desequilibrio nutricional por defecto r/c dficit de autocuidados en la dieta, dficit de conocimiento y complejidad del rgimen.

Inicio: Fin:

Estado nutricional ( 1004) 01. Ingestin de nutrientes. 02. Ingestin alimentaria y de lquidos. 04. Masa corporal. 05. Determinaciones bioqumicas. Inicio: Fin: Obj.: El paciente mantendr una dieta ajustada a sus necesidades nutricionales.

Manejo de la nutricin ( 1100 )

Sistema apoyo educativo/ parcial y totalmente compensatorio: 1. Fomentar la ingesta adecuada de caloras segn el tipo corporal y estilo de 2. 3. 4. 5. 6.
vida. Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.

C/precise

ENF

Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita. Ensear al paciente y a la familia una planificacin adecuada de comidas. Valorar la necesidad de suplementos nutricionales Evaluar peridicamente el nivel de conocimientos del paciente sobre la dieta prescrita.

Ayuda para ganar peso ( 1240 )

Sistema apoyo educativo/ parcial y totalmente compensatorio: 1. Ayudar en la realizacin del diagnstico para determinar la causa de la falta de peso, si procede.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Analizar las posibles causas del bajo peso corporal. Observar si hay nauseas y vmitos. Fomentar el aumento de ingesta de caloras. Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calrico para poder seleccionar algunos. Considerar las preferencias alimentarias del paciente. Analizar con el paciente y la familia la percepcin de los factores que interfieren con la capacidad o el deseo de comer. Recompensar al paciente por la ganancia de peso.

C/precise

ENF

Desequilibrio nutricional por exceso r/c dficit de autocuidados en la dieta, dficit de conocimiento y aporte excesivo en relacin con las necesidades

Estado nutricional ( 1004) 01. Ingestin de nutrientes. 02. Ingestin alimentaria y de lquidos.

Manejo de la nutricin. ( 1100 )

Sistema apoyo educativo/ parcial y totalmente compensatorio:

1. 2. 3. 4. Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales. Establecer unas metas realistas a corto y largo plazo para el cambio de conductas alimenticias.

C/precise

ENF

Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita. Fomentar la ingesta adecuada de caloras segn el tipo corporal y

metablicas.

Inicio: Fin:

05. Determinaciones bioqumicas. Inicio: Fin:

5. 6. 7.

el peso seco del paciente. Educar en la toma de medicacin con las comidas.
Ayudar al paciente a integrar un programa de ejercicios en su rutina semanal.

Evaluar peridicamente el nivel de conocimientos del paciente sobre la dieta prescrita.

Riesgo de estreimiento/estrei miento r/c dieta baja en lquidos y potasio y tratamiento farmacolgico. Inicio: Fin:

Obj.: El paciente mantendr una dieta ajustada a sus necesidades nutricionales. Eliminacin intestinal. ( 0501 ) 01. Patrn de eliminacin. Inicio: Fin: Obj.: El paciente defecar cada 24-48 horas y recuperar su patrn de eliminacin fecal habitual.

Manejo del estreimiento ( 0450 )

Sistema apoyo educativo/ parcial y totalmente compensatorio:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ajustar dieta y establecer volumen de lquidos y fibra adecuados.. Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento.

C/precise

ENF

Pedir al paciente registro de frecuencia, consistencia, volumen y color de las heces.. Identificar los factores que pueden ser causas o que contribuyan al estreimiento.. Explicar la relacin entre dieta, ejercicio y la ingesta de lquidos para el estreimiento. Instruir al paciente sobre como disminuir el potasio en los alimentos de alto contenido en fibra.

Instruir al paciente acerca del uso correcto de medicamentos prescritos para la IRC causantes de estreimiento. 8. Instruir al paciente/cuidador acerca del uso correcto de medicamentos laxantes y posibles efectos secundarios. 9. Consultar con nefrlogo el cambio de medicamentos causantes por otros similares. 10. Administracin de enemas de limpieza si precisa. C/precise

ENF/AE ENF

Diarrea r/c frmacos, ansiedad y trastornos nutricionales.

Eliminacin intestinal ( 0501 ). 01. Patrn de eliminacin. 11. Diarrea.

Manejo diarrea ( 0460 )

Sistema apoyo educativo/ parcial y totalmente compensatorio:

1. 2. 3. 4. 5. 6. Obtener muestra de heces para cultivo si la diarrea es persistente. Evaluar perfil de la medicacin por si hubieran efectos gastrointestinales. Ensear al paciente el uso correcto de los medicamentos antidiarreicos. Solicitar al paciente o familia que registre el aspecto, volumen y frecuencia si procede. Evaluar la ingesta. Identificar los factores como medicamentos que puedan contribuir a la

presencia de diarrea. Consultar con nefrlogo el cambio de medicamentos causantes por otros similares. 8. Controlar el peso del paciente. 9. Ensear al paciente tcnicas de disminucin de estrs. 10. Emplear acciones ( dieta absoluta .. ) que produzcan descanso intestinal. 7.

Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada, dolor y fatiga.

Inicio: Fin:

Autocuidados: actividad vida diaria ( 0300 ) 01. Come. 02. Se viste. 03. Uso del inodoro 06. Higiene. Deambulacin Control del dolor: 03. Utilizar mtodos preventivos. Inicio: Fin: Obj.: El paciente mantendr y adaptar su nivel de actividad a las limitaciones propias de su nivel de salud.

Manejo de la energa ( 0180 )

Sistema apoyo educativo/ parcial y totalmente compensatorio:

1. 2. 3. Determinar las limitaciones fsicas del paciente. Determinar las causas de fatiga ( tratamiento, dolor..) Controlar la ingesta nutricional para asegurarse recursos energticos adecuados. 4. Observar al paciente por si aparecen excesos de fatiga fsica o emocional. 5. Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad. 6. Determinar el nmero de horas de sueo del paciente. 7. Observar la localizacin y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento o actividad. 8. Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema. 9. Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades fsicas, psicolgicas y sociales. 10. Facilitar la sustitucin de actividades cuando el paciente tenga limitaciones de tiempo, energa o movimiento.. 11. Ayudar al paciente a programar periodos de descanso 12. Ayudar al paciente en las actividades fsicas normales en la sala de

C/precise

ENF

ENF/AE

hemodilisis.
Ayuda en el autocuidado ( 1800 )

Sistema apoyo educativo/parcialmente compensatorio:

1. 2. 3. 4. 5. Comprobar la capacidad del paciente en autocuidados independientes. Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptacin para la higiene personal, vestirse y comer. Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia en los autocuidados que no pueda realizar por s mismo. Proporcionar ayuda hasta que el paciente los pueda realizar por s mismo. Ensear a la familia/cuidadores a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la accin dada.

C/precise

ENF/AE

Manejo del dolor ( 1400 )

Sistema apoyo educativo/ parcial y totalmente compensatorio: 1. Asegurarse de que el paciente recibe los cuidados analgsicos correspondientes.
2. 3. Ensear el uso de tcnicas no farmacolgicas, antes de que se produzca el dolor o de que aumente. Fomentar periodos de descanso/sueo adecuados que faciliten el alivio del dolor.

C/precise

ENF

1. 2. Terapia ejercicios deambulacin ( 0221 ) 3. 4.

Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno. Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde. Instruir al paciente/cuidadores acerca de las tcnicas de traslado y deambulacin seguras. Fomentar una deambulacin independiente dentro de los lmites de la seguridad.

C/precise

ENF/AE

Dficit de actividades recreativas r/c depresin y hospitalizacin ininterrumpida para la dilisis. Inicio: Fin:

Participacin actividades de ocio. ( 11604 ) 01. Expresin de satisfacin con el ocio.

Sistema apoyo educativo:

1. 2. Terapia de entretenimiento. ( 5360 ) Ensear localizacin de recursos de ocio y forma de acceso. Orientar sobre tcnicas en habilidades sociales para establecer relaciones positivas Consensuar actividades de ocio de preferencias que sean viables, en cuanto a nivel de energa y posibilidades de realizacin. Se seleccionaran actividades de corta duracin y variadas al principio que produzcan resultados a corto plazo. Proporcionar elementos de ocio: televisin, escuchar msica, libros de facil lectura. Informar a la familia y/o cuidadores para favorecer y posibilitar el contacto con los dems.

C/precise

ENF/AE

3. 4.
5. 6.

03. Refiere descanso con las actividades de ocio. Inicio: Fin: Obj.: El paciente participar en actividades sociales y de distraccin acordes con su situacin: conocimientos, voluntad, recursos propios y del sistema.

Deterioro del patrn del sueo r/c ansiedad, temor, depresin, dolor, efectos secundarios de la medicacin y asistencia a dilisis.

Descanso ( 0003 ) 01. Tiempo de descanso. 03. Calidad de descanso. 04. Consumo de frmacos psicotrpicos.

Fomentar el sueo ( 1850 ) Manejo de energa ( 0180 )

Sistema apoyo educativo/ parcial y totalmente compensatorio:

1. Preguntar al paciente las horas y calidad de sueo,y observar las circunstancias fsicas ( dolor ), psicolgicas ( temor, ansiedad ), ambientales ( ruidos ) que interrumpan el sueo y farmacolgicas. Establecer programas de actividades diarias que reduzca los periodos de inactividad, determinando hora de acostarse y levantarse. Pautar alternativas de descanso distintas a la siesta como pasear u otra actividad que pueda realizar el paciente. Fomentar hbitos alimenticios y actividades naturales de induccin al sueo como bao caliente, ejercicios de relajacin. Evitar situaciones estresantes antes de dormir. Explicar los efectos deseados de la medicacin y los posibles efectos secundarios..

C/precise

ENF/AE

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Manejo ambiental: confort ( 6482 ) 1. 2. 3.

Inicio: Fin:

Inicio: Fin: Sueo ( 0004 ) 01. Horas de sueo. 03. Calidad de sueo.

Revisar la medicacin que toma por si fuera la causa del insomnio. Proporcionar analgesia para el dolor y medidas de bienestar. Intentar que el paciente se dialice en el turno que ms favorezca su descanso nocturno.
Evitar interrupciones innecesarias. Evitar ruidos innecesarios. Ensear a la familia la necesidad de proporcionar un ambiente confortable, cmo conseguirlo y los beneficios para el paciente. C/precise
ENF/AE

Obj.: El paciente recuperar el patrn habitual de sueo reparador. Temor / ansiedad r/c las complicaciones de la dilisis y la dependencia de la misma.
Autocontrol del miedo. (1404) 17. Controla la respuesta del miedo Inicio: Fin: Autocontrol de la ansiedad ( 1402 ) 02. Eliminar precursores de la ansiedad. 16. Refiere ausencia de manifestaciones fsicas de

Sistema apoyo educativo/ parcialmente compensatorio:

Aumentar el afrontamiento ( 5230 ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad. Ayudar a identificar las situaciones que incrementan o agravan el temor y la ansiedad Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones. Disponer un ambiente de aceptacin. Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva del acontecimiento. Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia. Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte estrs.

C/precise

ENF

Inicio: Fin:

Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad. Presentar al paciente personas en dilisis o que hayan pasado por la misma experiencia con xito.

10. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

ansiedad.

Inicio: Fin: Obj.: El paciente manifestar una disminucin del temor y la ansiedad.

11. 12. 13. 14. 15. 16. Disminucin de la ansiedad ( 5820 ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo. Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeos. Animar la implicacin familiar, si procede. Proporcionar ayuda para la relajacin. Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados. C/precise
ENF/AE

Sistema apoyo educativo/ parcialmente compensatorio:

Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Crear un ambiente que facilite la confianza. Animar las manifestaciones de sentimientos percepciones y miedos. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. Establecer actividades recreativas. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad. Administrar medicamentos que disminuyan la ansiedad si estn prescritos. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

Riesgo cansancio en el desempeo del rol del cuidador r/c la enfermedad crnica.

Inicio: Fin:

Bienestar del cuidador principal ( 2502 ) 13. Capacidad para el afrontamiento.

Apoyo al cuidador principal ( 7040 )

Sistema de apoyo educativo:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Determinar el nivel de conocimiento del cuidador. Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador si procede.. Animar al cuidador a que asuma la responsabilidad si es el caso. Proporcionar informacin sobre el estado del paciente de acuerdo con las preferencias del paciente.. Ensear al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del paciente. Ensear al cuidador tcnicas de manejo de estrs. Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.

C/precise

ENF/AE

Inicio: Fin:
Obj.:El/los cuidador estar preparado y capacitado para asumir su papel.

Riesgo de cadas r/c deterioro de la movilidad fsica e hipotensin. Inicio: Fin:

Conducta de prevencin de cadas ( 1909 ) 01. Uso correcto de dispositivos de ayuda. 04. Eliminacin de objetos peligrosos del suelo. 010. Uso de medios de traslado seguro.

Sistema apoyo educativo:

Prevencin de cadas ( 6490 ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Identificar dficit cognoscitivos o fsicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de cadas en la unidad o en un ambiente dado. Identificar los riesgos respecto a la seguridad en el ambiente. Eliminar los factores de peligro en el ambiente, cuando sea posible. Disponer dispositivos de adaptacin para aumentar la seguridad del ambiente. Ayudar a la deambulacin de la persona inestable. Bloquear las ruedas de la cama, silln u otros dispositivos en la transferencia del paciente.. Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente. Control de presin arterial en su domicilio si procede. Controlar la presin arterial antes de levantarse y una vez que est de pie el paciente en la unidad.

C/precise

ENF/AE

Inicio: Fin:
Obj.: El paciente no presentar cadas en su domicilio o durante su estancia en el hospital. Conocimiento: control de la infeccin ( 1807 ) 04. Descripcin de signos y sntomas. Estado inmune ( 0702 ) 07. Temperatura corporal. 08. Integridad cutnea.

Riesgo de infeccin r/c inmunosupresin, enfermedad crnica y actos mdicos y teraputicos invasivos. Inicio: Fin:

Sistema apoyo educativo/ parcial y totalmente compensatorio:

Proteccin contra infecciones ( 6550 ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Mantenimiento acceso dilisis ( 4240 ) Instruir al paciente y familia acerca de signos y sntomas de infeccin y cuando deben informar de ello. Ensear al paciente y familia pautas posibles de prevencin de infeccin. Ante la sospecha de fiebre, antes de tomar cualquier antipirtico. Tomar la temperatura. Si fiebre superior a 38C o presencia de escalofros recomendar contactos con el hospital. Fomentar la higiene general y en especial la del acceso vascular. Fomentar una ingesta nutricional suficiente. Cuando el paciente tome antibiticos, ensearle a tomarlos correctamente.

c/precise

ENF/AE

Sistema apoyo educativo/ parcial y totalmente compensatorio: Catter venoso central

1. 2. Observar si en el lugar de insercin hay enrojecimiento, edema, calor, hemorragia, hematoma y disminucin de la sensibilidad. Realizar la conexin y desconexin del catter de forma estril, a ser

P/sesin

ENF

3.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

posible con la ayuda de otro miembro del equipo, de lo contrario se proceder al cambio de guantes despus de cada manipulacin. Curar y mantener el catter segn protocolo al principio y final del tratamiento. Fstula arteriovenosa ( FAVI ) Recomendar al paciente el lavado de la zona antes de la puncin Observar el funcionamiento y el aspecto de la FAVI antes de la puncin. Comprobar que la zona a puncionar ha sido debidamente desinfectada. Conectar al paciente al sistema depurativo segn protocolo. Curar orificios de la puncin al finalizar la HD segn protocolo y evitando compresiones mecnicas. Ensear al paciente el cuidado del acceso de dilisis.

C/precise C/precise

ENF ENF

Riesgo de hemorragia r/c proceso terapia de hemodilisis, terapias farmacolgicas y alteracin de la coagulacin. Inicio: Fin:

Coagulacin sangunea. ( 0409 )

Sistema apoyo educativo/ parcial y totalmente compensatorio:

Precaucin con hemorragias. ( 4010 ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Anotar los nivele de hematocrito antes y despus, de la prdida de sangre si est indicada. Observar si hay signos y sntomas de hemorragia. Administrar productos sanguneos si procede. Evitar inyecciones im y s/c si procede. Evitar procedimientos invasivos, si fueran necesarios, vigilar de cerca por si se produce hemorragia. Administrar medicamentos si est prescrito. Evitar el estreimiento. Instruir al paciente y familia acerca de los signos de hemorragia y sobre la actuacin en caso de que se produzca . Educar al paciente en el cuidado del acceso vascular en el caso de sangrado.

Inicio: Fin:
Obj.: El paciente no presentar hemorragias durante su estancia en el hospital o en su domicilio.

Deterioro de la integridad cutnea r/c presencia de acceso vascular, factores mecnicos, alteracin del estado nutricional, depsitos fosfoclcicos (prurito)

Integridad tisular: piel y membranas mucosas. ( 1101 ) 13. piel intacta. 15. Lesiones cutneas.

Vigilancia de la piel. ( 3590 )

Sistema apoyo educativo/ parcial y totalmente compensatorio:

1. 2. 3. 4. 5. 6. Inspeccionar el estado de la piel. Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamacin, edema. Observar si hay enrojecimiento y prdida de la integridad de la piel. Observar si hay signos de infeccin. Observar si hay excesiva sequedad. Instaurar medidas para evitar mayor deterioro si es necesario.

P/ sesin

ENF

y edemas. Inicio: Fin:

Inicio: Fin:
Obj.: El paciente mantendr una piel limpia y libre de lesiones, mostrando alivio de la sequedad de la piel y el prurito. Igualmente seguir permeable y libre de infeccin el acceso vascular. Conocimento: rgimen teraputico. ( 1813) 02. Descripcin de los autocuidados para el tratamiento. 05. Descripcin de la dieta prescrita. 06. Descripcin de la medicacin prescrita. Conducta de cumplimiento. (1601 ) Inicio: Fin: Obj.: El paciente manifestar conocimientos y

Cuidados de la piel: tratamiento tpico. ( 3584 )

1. 2. 3. 4. 5.

Mantenimiento acceso hemodilisis. ( 4240 )

1. 2. 3. 4.

Aconsejar el uso de jabones con ph neutro. Aconsejar el uso de ropa no apretada. Aplicar lubricantes para humedecer los labios y la mucosa oral si es necesario. Tratamiento farmacolgico si procede. Aplicar pomadas fibrinolticas para favorecer la reabsorcin de hematomas en zonas de puncin. Evitar los vendajes compresivos en el acceso vascular. Utilizar esparadrapos y adhesivos hipoalrgicos en el acceso vascular. Almohadillar adecuadamente el acceso vascular ( catter ). Utilizar desinfectantes con dilucines acuosas en vez de alcohlicas si procede.

C/precise

ENF/AU

Manejo ineficaz del rgimen teraputico r/c complejidad del rgimen teraputico y dficit de conocimientos. Inicio: Fin:

Sistema Apoyo Educativo y Parcialmente compensatorio:

Enseanza: procedimiento tratamiento ( 5618 ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Enseanza: dieta prescrita. ( 5614 ) Evaluar el conocimiento del paciente relacionado con su enfermedad y el tratamiento. Informar al paciente acerca de la duracin aproximada del tratamiento. Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones. Instruir al paciente sobre medidas para prevenir, minimizar los efectos secundarios de la enfermedad y el tratamiento. Instruir al paciente sobre los signos y sntomas de los que debe informar. Proporcionar el nmero de telfono al que debe llamar si surgen complicaciones.

C/precise

ENF

Sistema Apoyo Educativo y Parcialmente compensatorio:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita. Explicar el propsito de la dieta. Instruir al paciente sobre las comidas adecuadas y menos adecuadas. Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita. Ensear al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados. Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros del equipo de salud. Incluir a la familia si es posible.

C/precise

ENF

habilidades en el manejo de su rgimen teraputico.

Manejo de medicacin. ( 2380 )

Sistema apoyo educativo/ parcial y totalmente compensatorio:

1. 2. 3. Proporcionar medicacin hospitalaria de dispensacin externa. Proporcionar al paciente/familia informacin escrita para potenciar la autoadministracin de medicacin. Observar los efectos teraputicos de la medicacin.

C/precise

ENF/AE

Dolor crnico/agudo r/c afectacin neuromuscular, sea y vascular.

Inicio.: Fin.:

Control del dolor ( 1605 ) 05. Utiliza los analgsicos de forma apropiada. 06. Refiere sntomas al profesional sanitario. 08. Refiere dolor controlado. Nivel del dolor. 02. Frecuencia del dolor. 03. Duracin de los episodios de dolor. 05. Expresin oral de dolor. Inicio.: Fin.: Obj.: El paciente manifestar una disminucin o alivio del dolor tras la aplicacin de medidas preventivas y administracin de analgsicos.

Sistema apoyo educativo/ parcial y totalmente compensatorio:

Manejo del dolor ( 1400 ) 1. Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad y factores desencadenantes. Ayudarse de escalas si procede y es posible. 2. Determinar la frecuencia del impacto del dolor sobre la calidad de vida ( sueo, apetito, humor relaciones.. ). 3. Controlar los factores ambientales que puedan influir en el dolor ( ruido, temperatura ), si es posible. 4. Disminuir los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor ( miedo, fatiga.. ). 5. Seleccionar aquellas medidas farmacolgicas y no farmacolgicas que faciliten el alivio del dolor. 6. Proporcionar a la persona un alivio del dolor ptimo mediante analgsicos prescritos. 7. Utilizar medidas de control l del dolor antes de que el dolor sea severo. 8. Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor, a travs de una valoracin continua de la experiencia dolorosa. 9. Fomentar los periodos de descanso/sueo adecuados, que faciliten el alivio del dolor. 10. Notificar al mdico si las medidas no tienen xito o, si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente. 11. Informar a otros cuidadores/familia sobre las estrategias no farmacolgicas utilizadas por el paciente para fomentar actitudes preventivas en el manejo del dolor.

C/precise

ENF

Complicaciones potenciales.
Complicaciones Hipotensin arterial Criterio de resultado
Obj.: Corregir los episodios de hipotensin arterial durante la HD, actuando con rapidez y eficacia, para restablecer el confort del paciente. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5.

Actividades
Colocar al paciente en trendelemburg de forma segura para evitar aspiraciones en caso de nuseas y vmitos. Infusin salina fisiolgica en cantidad suficiente para restablecer la volemia y revertir los sntomas Control de TA. Identificar y resolver la causa. Registrar la actividad realizada. Colocar al paciente en posicin cmoda y segura ante la posibilidad de vmitos. Comprobar los parmetros de la HD: UF/hora, sodio en el lquido de dilisis. Administracin de medicacin prescrita. Controlar TA. Revisar informacin sobre ingesta de medicacin y dieta. Registrar la actividad realizada. Reducir el flujo sanguneo y la UF. Desconectar al paciente precautoriamente o por PM. Aplicar el tratamiento sintomtico necesario y la medicacin prescrita segn PM y plan de cuidados. Transmitir seguridad y confianza al paciente. Registrar la actividad realizada. Colocar al paciente en una posicin cmoda que facilite la recuperacin del calambre ( presionando el pie de la extremidad afectada sobre un a superficie dura ). Infundir solucin salina segn TA y disminuir UF. Masajear con alcohol la zona afectada. Administrar cloruro sdico hipertnico en bolo segn prescripcin mdica. Intentar tranquilizar y relajar al paciente. Programar nuevamente el monitor de HD con las modificaciones oportunas. Registrar la actividad realizada. Desconectar al paciente precautoriamente o por PM si la sintomatologa no cede o se agrava. Actuar sobre la sintomatologa ( disnea, dolor torcico, fiebre ) segn prescripcin mdica y plan de cuidados. Buscar el motivo de la incidencia y tratar de eliminarla cambiando el dializador y/o las lneas realizando un correcto cebado. Reiniciar la sesin una vez solucionada la causa. Registrar la actividad realizada.

PH
S/pauta

ENF/ AE
ENF/AE

Hipertensin arterial

Obj.: Corregir los episodios de HTA, actuando con rapidez y eficacia, para restablecer el confort del paciente.

S/pauta

ENF/AE

Sndrome de desequilibrio dialtico.

Obj.: Prevenir y, en su caso, corregir el sndrome, evitando problemas sobreaadidos.

S/pauta

ENF/AE

Calambres musculares

Obj.: Corregir los episodios de calambres musculares que puedan presentarse durante la HD, evitando problemas sobreaadidos y restableciendo el confort del paciente.

S/pauta

ENF/AE

Sensibilidad a la membrana del filtro o al xido de etileno.

Obj.: Prevenir o corregir la sintomatologa, restableciendo el confort del paciente.

S/pauta

ENF/AE

Embolismo gaseoso

Obj.: Prevenir y/o corregir los episodios de embolismo gaseosos que puedan presentarse durante la HD, evitando problemas sobreaadidos y restableciendo el confort del paciente. Obj.: Corregir los episodios de hemlisis que puedan presentarse durante la HD, de forma rpida y eficaz, restableciendo el confort del paciente.

Hemlisis

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Parar la bomba de sangre y pinzar la linea de entrada para impedir que siga entrando aire. Colocar al paciente en trendelemburg sobre el costado izquierdo. Avisar urgente al mdico y resto del equipo, aunque la sintomatologa sea leve. Administrar oxigenoterapia al 100%. Planificar las acciones a emprender conjuntamente con el mdico. Reiniciar la sesin si el estado del paciente lo permite con el circuito libre de aire. Registrar la actividad realizada. Desconectar al paciente de la HD. Avisar al mdico y resto del equipo. Desechar la sangre hemolizada totalmente, dejando las agujas insertadas para administrar medicacin o reanudar la dilisis si el estado del paciente lo permite. Administrar oxigenoterapia y medicacin prescrita. Realizar extraccin de sangre para bioqumica y hemograma. Reanudar la HD si el estado del paciente lo permite una vez solucionada la causa de la hemlisis. Registrar la actividad realizada.

S/pauta

ENF/AE

S/pauta

ENF/AE

Anexo 1: Tabla resumen Cuidados Generales en el paciente con Insuficiencia Renal Crnica en tratamiento sustitutivo con hemodilisis. Diagnsticos de enfermera Cuidados de enfermera
Patrn respiratorio ineficaz.

Oxigenoterapia. Terapia dilisis secuencial. Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de ventilacin sea el mximo posible. Valoracin de constantes. Administracin de tratamiento farmacolgico si procede. Consejos dietticos para controlar el sobrepeso Fomentar la ingesta adecuada de caloras. Ayudar al paciente a conocer su dieta. Observar si hay nuseas y vmitos. Vigilar peso. Valoracin bioqumica. Valorar suplementos nutricionales. Fomentar la ingesta adecuada de caloras. Ayudar al paciente a conocer su dieta. Ayudar al paciente a integrar un programa de ejercicios en su rutina semanal. Vigilar peso. Vigilar presin arterial Control de defecaciones. Ajustar dieta y establecer volumen de lquidos y fibra adecuados. Instruir al paciente en como disminuir el potasio en los alimentos de alto contenido en fibra. Cambiar frmacos causantes por otros similares, si procede. Administracin de laxantes, si procede.

Desequilibrio nutricional por defecto.

Desequilibrio nutricional por exceso.

Riesgo de estreimiento.

Diarrea.

Manejo diarrea. Valorar frmacos antidiarreicos. Cambiar frmacos causantes por otros, si procede. Vigilar peso. Manejo de la energa. Ayuda en el autocuidado. Enseanza de actividades/ejercicio. Manejo del dolor. Controlar ingesta nutricional Terapia de entretenimiento. Proporcionar elementos de ocio. Disminuir la ansiedad y el temor. Adaptar turno de dilisis. Tratamiento farmacolgico si procede. Manejo del dolor. Aumentar el afrontamiento. Potenciacin de la seguridad. Disminuir la ansiedad Apoyo al cuidador principal. Aumentar el afrontamiento Enseanza: individual Actuacin en la prevencin de cadas. Monitorizacin de constantes. Dispositivos de sujeccin si precisa. Eliminar factores de peligro en el ambiente. Prevencin de infecciones. Precaucin de aislamiento.

Intolerancia a la actividad.

Dficit de actividades recreativas.

Deterioro del patrn del sueo.

Temor/ansiedad.

Riesgo cansancio en el desempeo del rol del cuidador.

Riesgo cadas.

Riesgo de infeccin.

Mantenimiento acceso de dilisis. Precauciones generales en hemorragias. Precauciones anticoagulacin. Mantenimiento acceso vascular hemodilisis. Vigilancia de la piel. Cuidado de las heridas mediante tcnica seca. Cuidado de la piel: tratamiento tpico. Mantenimiento acceso vascular hemodilisis. Enseanza: procedimiento tratamiento. Enseanza dieta prescrita. Valoracin del dolor. Manejo del dolor. Administracin de analgsicos. Distraccin.

Riesgo de hemorragia.

Deterioro de la integridad cutnea.

Manejo ineficaz del rgimen teraputico

Dolor crnico/agudo

Anexo 2. Glosario de trminos. Bomba de sangre. Bomba de dos rodillos que actan alternativamente en una semi-circunferencia para llevar la sangre del paciente al dializador. Dializador o filtro. Es la cmara de soporte de la membrana semipermeable de dilisis, y donde se entrecruzan la sangre y el lquido de dilisis para producir las transferencias de solutos, electrolitos y agua. Dilisis ( hemodilisis ). Es una tcnica de depuracin sangunea extracorprea que suple parcialmente las funciones renales.

 Dilisis secuencial. Tcnica utilizada para extraer al paciente una determinada cantidad de lquido con mejor tolerancia. FAVI ( Fstula arterio-venosa interna ). Es la unin quirrgica de una vena y una arteria habitualmente en el antebrazo o en la flexura del codo, la cual logra una dilatacin venosa importante que va ha facilitar su puncin para realizar una dilisis eficaz. Hemlisis. Complicacin aguda que se puede producir durante la hemodilisis por factores fsicos, qumicos o del propio paciente y que se manifiesta con dolor torcico y de espalda acompaado de disea. Lquido de dilisis. Lquido compuesto por agua pura tratada en un 97%, y distintos solutos con una solucin tampn que se va intercambiar con la sangre en el dializador. Monitor de hemodilisis. Es la mquina que va controlar el dializador, el lquido de dilisis y la circulacin extracorprea de la sangre. Osteodistrfia renal. Es el conjunto de alteraciones seas causadas por la IRCT Peso seco. Es el peso del paciente al final de dilisis, cuando ya se ha extraido el exceso del peso corporal derivado de la acumulacin de lquidos. Sndrome de desequilibrio dialtico. Sndrome que a veces aparece en las primeras sesiones de hemodilisis caracterizado por cefalea o nauseas en su forma leve o desorientacin, HTA, convulsiones y arrtmias en su forma ms grave. Ultrafiltracin. Es el mecanismo del transporte del agua de una parte de la membrana ( sangre ) a la otra ( lquido de dilisis ). En los monitores actuales es programable y automtica.

Bibliografa 1. Mercedes Albaladejo Tello, Francisco Javier Ballesta Lpez, Francisco Vicente Blanes Compa, Catalina cases Alarcn, Miguel Castells Molina, Manuela Domingo Pozo, Francisco Javier Gmez Robles, Nieves Izquierdo Garca, Jos Lus lpez Montes, Beln pay Prez, Mercedes Segura Cuenca, Mara torres Figueiras. Gua de actuacin de enfermera: manual de procedimientos. Generalitat Valenciana. Consellera de Sanitat. Secretara Autonmica para la Agencia Valenciana de la Salud.2003. 2. Jonson M., Bulechek G., McCloskey J., Maas M., Moorgead S. Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Ed. Mosby-Harcourt. Barcelona 202. 3. Mckloskey J.C., Bulechek G.M. Clasificacin de intervenciones de enfermera. 4 Edicin. Mosby-Elsevier. Madrid. 2004. 4. Morread S., Jhonson M., Maas M. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). 3 Edicin. Ed. Mosby-Elsevier. 2004. 5. Aguilera Guzmn M., Abad Bassol A. Desarrollo de planes de cuidados en la cartera de servicios de atencin primaria. Ed. Instituto Nacional de Salud. Subdireccin General de coordinacin administrativa. Madrid 2001. 6. Contreras Fernndez E., Bez Cabeza A., Crossa Martn E., Guerrero Gonzlez M. et al. Planes de cuidados enfermeros estandarizados en atencin primaria. 1 Edicin. Ed. Distrito sanitario Costa del Sol. Mlaga 2000. 7. Carpenito L.J. Planes de cuidados y de documentacin en enfermera. Diagnsticos de enfermera y problemas asociados. Madrid. 1994. 8. Alfaro R. Aplicacin del proceso de enfermera. Gua prctica. 3 Edicin. Mosby. Madrid 1996. 9. Alfaro R. Aplicacin del proceso enfermero . Gua paso a paso. 4 Edicin Springer-Verlang Ibrica. Barceona. 1999. 10. Orem D. Modelo de Orem. Conceptos de enfermera en la prctica. Edicin Masson Salvat. Barcelona 1993.

11. Planes de cuidados del complejo hospitalario Juan Canalejo. A Corua. Editorial Servicio gallego de salud. 2002. 12. Sociedad Espaola de Enfermera Nefrolgica. Coordinador general del proyecto: Jess Muoz Poyato. Manual de Protocolos y procedimientos de actuacin de enfermera nefrolgica. Ed. Grupo E. Entheos SL.2001. 13. John T. Daurgirdas, M.D., Todd S. Ing, M.D. Manual de dilisis. Ed. MASSON. 1996. 14. Albiach P, Dorado R, Fernandez A, Gonzalez I, Segu MJ: Cuidados de enfermera I, La sesin de hemodilisis. Cuidados del acceso vascular. En: Valderrbano F: Tratado de Hemodilisis. Ed Mdica JIMS. Madrid; cap 16, 1: 210-223, 1999. 15. Crespo R: Complicaciones asociadas a la hemodilisis. En Andreu L, Force E: 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal ( 2 edicin ). Barcelona; cap 10: 143-169, 2001. 16. Das MJ, Rojo E: Continuidad de los cuidados de enfermera: Necesidad de coordinacin entre niveles. Revista de la SEDEN, 10: 27-33, 2000. 17. Fbregas M, Garca R: Atencin de enfermera en la sesin de hemodilisis. En: Andrs J, Fortuni C: Cuidados de enfermera en la insuficiencia renal.Ed Gallery/Health Com. Madrid; cap 13: 189-197, 1993. 18. Mart A: Atencin de enfermera durante la hemodilisis. En Andreu L, Force E: 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal ( 2 edicin ). Ed Masson. Barcelona; cap 9: 123-141, 2001. 19. Polo JR: Accesos vasculares para hemodilisis. En Llach F, Valderrbano F ( editores ): Insuficiencia Renal Crnica. Dilisis y trasplante. Ed Norma. Madrid. Vol 2; cap 31: 927-942, 1997.