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Eduw. Md. Salud, Vol. 18, No.

3 (1984)

Nuevas orientaciones de la epidemiologa'


YOLANDA TORRES DE GALVIS 2

APLICACION DE LA EPIDEMIOLOGIA A LOS


SERVICIOS DE SALUD
Para el cumplimiento de la meta de salud para todos en el ao 2000 se
considera bsica la reestructuracin de los servicios con el objetivo de lograr
equidad, eficiencia y eficacia para asegurar la contribucin del sector en la
reduccin de las desigualdades.
A pesar de los grandes avances de conocimiento que se deben a la aplicacin del mtodo epidemiolgico, estos han sido incorporados solo en parte
a la planificacin y la administracin de la salud, predominando la orientacin de tipo curativo que ha venido encareciendo la prestacin de los servicios y dificultando la accesibilidad de las clases menos favorecidas.
El Director de la Oficina Sanitaria Panamericana, Dr. Carlyle Guerra de
Macedo, seal (1):
"La tarea de formar conocimiento y de utilizar adecuadamente el conocimiento
til, es tambin parte de la inteligencia de la situacin en que vivimos. Creemos
que el conocimiento epidemiolgico o la epidemiologa y los instrumentos que
maneja tiene un papel extraordinario en el cumplimiento de esta misin...".
..."La epidemiologa que va ms all del problema de salud especfico o de la
enfermedad para considerar la sociedad como fuente de explicacin para los problemas y para las soluciones de salud en s misma; la epidemiologa que anticipe
el conocimiento de las necesidades, que defina y determine las condiciones de riesgo
que debe orientar la definicin de prioridades y la utilizacin de los recursos,
convirtindose as en instrumento para la planificacin y para la conduccin estratgica de los servicios de salud".
Ante este gran reto se deben reorientar las actividades de la epidemiologa
buscando su aplicacin en el proceso administrativo. Por lo tanto, dentro
de la principal estrategia para el cumplimiento de la meta de salud para
todos en el ao 2000, la atencin primaria, se deben tener en cuenta las

siguientes orientaciones conceptuales:


1. La concepcin de la salud como el producto de un esfuerzo intersectorial e
intrasectorial.
2. El reconocimiento de que la ampliacin de la cobertura debe darse con orientacin hacia la prevencin.
1
Trabajo preparado con base en los documentos presentados al Seminario sobre Usos y
Perspectivas de la Epidemiologa (Buenos Aires, Argentina, 7-10 de noviembre de 1983).
2
Profesora de Epidemiologa, Facultad Nacional de Salud Pblica, Medelln, Colombia.

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Nuevas orientaciones en epidemiologia

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3. La realidad de la transicin epidemiolgica y de los fenmenos de urbanizacin


e industrializacin que generan nuevas necesidades de atencin de la salud.
4. La urgencia de pasar de un nivel global en el diagnstico de la situacin a
otro de mayor desagregacin, que mediante la estratificacin por la combinacin
de variables de lugar y persona, permita el reconocimiento fcil y oportuno de los
grupos de poblacin postergada, para la reasignacin de los recursos.
5. La definicin de prioridades basada en el conocimiento de los factores de
riesgo prevenibles, la identificacin de las tendencias de los principales problemas
de salud, su vulnerabilidad preventiva y curativa, estas ltimas, basadas en el gran
aporte de la evaluacin a travs de la investigacin epidemiolgica acumulada hasta
el momento.

Integracin de la epidemiologa y la administracin


El concepto actual de la epidemiologa aplicada a la administracin de
salud trasciende la simple yuxtaposicin de estas dos disciplinas (2) y solo

ser fructfera en la medida en que la epidemiologa se integre en el proceso,


como se ve en las etapas incluidas en la figura 1.
1. Definicin de grupos prioritarios
La primera etapa del diagnstico debe tener relacin con la definicin
clara de "grupos de poblacin", segn la decisin poltica para la bsqueda
de la equidad. A partir de los factores de riesgo del campo socioeconmico
se encontrarn indicadores con el mayor nivel de sensibilidad y especificidad
y que, al mismo tiempo, aseguren para cada caso especfico su disponibilidad
dentro del sistema de informacin, cumpliendo en esta forma con las condiciones de viabilidad y de factibilidad.
Esto conlleva la necesidad de un cambio en el nivel de anlisis de la
informacin que facilite, por medio de la desagregacin, llegar a separar
a la poblacin en grupos prioritarios (postergados) y el resto de la poblacin,
con el fin de hacer una asignacin de recursos que permita alcanzar la
equidad y aumentar la eficacia y eficiencia de las acciones del sector.
2. Diagnstico de la situacin
En esta etapa hay un amplio consenso en la importancia de la epidemiologa, ya sea a travs del anlisis de la demanda atendida, con las mltiples
limitaciones conocidas, o con el acopio de informacin directa de las necesidades reales, ya sea con encuestas simplificadas y/o frecuencia y distribucin
de los factores de riesgo, o con el anlisis de la informacin disponible en
estos campos.
Es indispensable en esta etapa el anlisis de las tendencias demogrficas,
en especial lo relacionado con natalidad, mortalidad, migracin, esperanza
de vida y cambios en la pirmide de la poblacin. Lo anterior unido al estudio de indicadores del campo econmico y social tales como la industrializacin, et desempleo, etc.

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Figura 1. Integracin de la epidemiologay la administracin de salud.

3. Definicin de prioridades
La definicin de prioridades se deber hacer a travs del anlisis de tendencias en las patologas de mayor frecuencia y estudio de los fenmenos demogrficos, lo anterior enriquecido con el conocimiento de los factores de
riesgo prevenibles.
La necesidad de disponer de buenos sistemas de informacin es innegable,
pero adems se debe tener presente la importancia de contar con personal
de salud, particularmente con administradores de salud en los niveles central y regional, que tengan preparacin adecuada para comprender e incorporar los criterios epidemiolgicos que se presentan en el cuadro 1, a su
tarea de anlisis y utilizacin de los resultados (3).

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Cuadro 1. Criterios epidemiolgicos para el establecimiento de prioridades


en el control de enfermedades.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Magnitud de dao a la salud.


Vulnerabilidad del dao ante las intervenciones profilcticas y teraputicas.
Severidad del dao.
Existencia de factores de riesgo o factores pronsticos susceptibles de intervencin.
Identificacin de subgrupos de la poblacin sujetos a un riesgo elevado de
experimentar el dao.
Impacto potencial de la intervencin sobre factores de riesgo.
Costo y factibilidad de la intervencin vs. eficacia.
Compatibilizacin de diversas intervenciones en programas de control polivalentes.

4. Presentacinde opciones al nivel decisorio


En esta etapa, la epidemiologa aporta elementos valiosos al ofrecer el
mtodo para cuantificar la prediccin del impacto de las estrategias preventivas y curativas y adems acumular conocimientos sobre la eficacia y la eficiencia de las tecnologas disponibles. Igualmente presenta la oportunidad
de definir las acciones correspondientes a otros sectores para su negociacin
intersectorial.
Antes de las etapas anteriores, el epidemilogo deber revisar el conocimiento acumulado sobre los problemas prioritarios con relacin a los factores de riesgo y las diferentes estrategias de prevencin y curacin, as
como realizar un amplio anlisis de las tecnologas disponibles y las predicciones sobre el comportamiento futuro del problema en estudio. Lo anterior
se convertir en informacin de gran valor para el nivel decisorio.
5. Toma de decisiones
En la etapa de toma de decisiones el papel de la epidemiologa radicar
en la ampliacin de elementos explicativos, de las opciones en estudio, como
elemento de asesora tcnica.
6. Programacin
En la programacin de las actividades el conocimiento epidemiolgico
debe orientar la cuantificacin y calificacin de los recursos humanos y
suministros, colaborando adems con el estudio para la adecuacin de las
normas.

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7. Ejecucin
Durante la etapa de ejecucin, el sistema de vigilancia epidemiolgica
cumplir con la vigilancia de las acciones a fin de realimentar en forma continua la posibilidad de control y orientacin, de lo programado. Adems,
por su gran relacin con el sistema de informacin, dar bases; para la siguiente etapa.
Esta etapa se convierte en elemento valioso, y al evaluarla, se realimentar
el proceso de toma de decisiones. Igualmente en los casos que Fuere necesario puede estar integrada con la investigacin de rutina de los servicios
de salud con objetivos variados, como pueden ser la comprobacin de la
eficacia y eficiencia de diferentes tipos de atencin o programas de prevencin.
8. Evaluacin
La aplicacin de la epidemiologa tiene un papel fundamental en la evaluacin de la eficacia, entendindose como tal el impacto en el nivel de
salud. Pero es importante que no se pierda la visin ms amplia que permite,
al combinarla con variables del campo econmico, llegar a las estimaciones
de costo-beneficio, trascendiendo as el concepto de eficiencia, como una
forma valiosa de realimentar el proceso y la toma de nuevas decisiones.
Todo lo anterior estar enmarcado dentro de la integracin docente-asistencial teniendo como eje la investigacin y entendindose como un doble
flujo entre la formacin de nuevos recursos con orientacin hacia el cambio
a la luz de los nuevos conocimientos, de acuerdo con las necesidades reales
de los servicios de salud. Igualmente el personal docente debe colaborar e
integrarse en proyectos investigativos con el personal de los servicios de
salud.

Otros aportes
Como consecuencia de lo anterior se hacen necesarios otros aportes que
continen dando apoyo a la conduccin estratgica del sector salud, entre
los cuales se pueden enumerar los siguientes:
1. Estudios sobre la utilizacin de los servicios de salud
Un campo nuevo y de gran importancia para la epidemiologa es la evaluacin de los servicios de salud con relacin a las caractersticas de la
demanda atendida y la demanda potencial. Para ello se tomar como sujeto
de estudio a la poblacin, comparando los servicios de salud que recibe con
sus necesidades reales y estudiando la accesibilidad cultural, econmica y
fsica, que limita o desvirta la utilizacin dle los mismos. Esto debe complementarse con el anlisis de variables tales como los factores de riesgo

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del medio ambiente, que trascienden las acciones del sector salud, pero que
este debe diagnosticar para la coordinacin intersectorial.
2. Encuestas de morbilidad y factores de riesgo
Una accin enriquecedora de la relacin docente-asistencial en la cual la
epidemiologa se presenta como eje conductor, es la realizacin de encuestas
de morbilidad simplificadas, acompaadas del conocimiento de la distribucin y frecuencia de factores de riesgo, como complemento de los diagnsticos disponibles basados en registros de la demanda atendida y que pueden
ser realizadas por estudiantes de pregrado de las facultades de ciencias de
la salud.
3. Evaluacin de tecnologas
Este es un campo importantsimo que podra considerarse de orden prioritario dada la gran cantidad de nuevas tecnologas, por lo general de alto
costo, que llegan a Amrica Latina y que dado el enfoque curativo predominante, se acogen sin estudios previos sobre su eficacia y su adaptacin a las
necesidades reales de la poblacin atendida, desde el punto de vista de la
salud pblica. Lo mismo es vlido en el campo de los medicamentos nuevos.
4. Estudios sobre causalidady prevencin
Este tipo de estudios, ya sea con el mtodo analtico o el experimental,
deben estimularse ya que son el soporte para la orientacin de los programas
de atencin de la salud tanto en el campo preventivo como en el curativo,
y pueden sustentar las decisiones con mtodos simples o complejos llegando
hasta el modelaje matemtico.
5. Estudios para la evaluacin de programas de prevencin
El cumplimiento de la meta para el ao 2000 exige un proceso investigativo continuo para la evaluacin del logro y la generalizacin de los
aspectos positivos. Por tal motivo el establecimiento de programas experimentales permite una mayor seguridad en la evaluacin y la seleccin de
las combinaciones ms adecuadas para optimizar las inversiones y se debe
iniciar la evaluacin econmica que permita, al combinarla con indicadores
epidemiolgicos y de atencin mdica, llegar a conclusiones de costo-beneficio, generando un material valioso para los niveles decisorios.
El dar respuesta a estos retos conceptuales, metodolgicos y organizativos
corresponde a todos y no es una tarea aislada sino un esfuerzo comn de
la salud pblica latinoamericana.
En pocas palabras, el gran reto de las dcadas venideras es lograr tender
los puentes que se precisan entre la produccin del conocimiento, la administracin del conocimiento y la operacin de los programas.
Para ello har falta el concurso de instituciones acadmicas e instituciones

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de servicio de carcter nacional, pero tambi(n de organizaciones internacionales de cooperacin tcnica en salud, para el diseo de esquemas imaginativos de colaboracin e integracin funcional que permitan lograr estos
propsitos (3).

LA EPIDEMIOLOGIA APLICADA A LA EVALUACION


Segn H. David lBanta (4):
"...la finalidad principal de la evaluacin tecnolgica consiste en ayudar a los que
establecen poltica en la toma de decisiones que se ejecutan por intermedio de las
instituciones pblicas".
No se puede decir que una tecnologa es apiropiada o til si se desconocen
las necesidades de la sociedad a la cual se va a aplicar. La falta de informacin
de calidad para determinar las necesidades, especialmente en los pases menos desarrollados, se constituye en un problema.
Como se seal en el acpite anterior, la relacin entre los extremos del
ciclo epidemiologa-administracin no se agota, ya que la etapa de evaluacin realimenta las fases iniciales, incrementando as las bases de conocimiento para su nueva aplicacin.
Campos de aplicacin
Pueden analizarse los siguientes campos de aplicacin que tiene la epidemiologa:
1. Evaluacin de los servicios de salud
La aplicacin de la epidemiologa en la evaluacin de los servicios de salud ha recibido escasa atencin. La adaptacin de un enfoque epidemiolgico en la evaluacin de servicios de salud busca, adems del seguimiento,
control y evaluacin de los servicios, el estudio de la utilizacin de los mismos, es decir, conocer la cobertura: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y patrones de utilizacin, para demostrar que los cambios en su organizacin o en el uso de diferentes modelos de servicios de salud pueden mejorar los perfiles de morbi-mortalidad (5-7).
2. Evaluacin de la tecnologa
Intimamente relacionado con el punto anterior se encuentra la evaluacin
de la tecnologa y de los procedimientos usados en la atencin mdica (figura 3).
La bsqueda de tecnologa apropiada a las situaciones de cada pas, el fomento del desarrollo local de esa tecnologa, la difusin de la informacin

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Figura 2. Evaluacin de los servicios de salud.

DISPONIBILIDAD

O
B
E
R
T
U
R
A

ACCESIBILIDAD

ACEPTABILIDAD

PATRONES DE UTILIZACION

Figura3. Evaluacin de la tecnologa.

TECNOLOGIA APROPIADA
I

TtCNOLOGlAhPROPIADh

FOMENTO DE LA TECNOLOGIA
NACIONAL

I~~~~~~~

DIFUSION DE NUEVAS TECNOLOGIAS


Y PROMOCION DE SU USO

!
I

-Determinar necesidades

AREAS DE EVALUACION
TECNOLOGICA
EXTENSION DE
COBERTURA

-Distribucin de la tecnologa
-Estudios de costo/beneficio

Tecnologas:
J

-Eficaces
-Eficientes
-Factibles
-Seguras

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pertinente y la promocin de su uso generalizado forman parte de la poltica


nacional de salud (5).
Dice Banta (4):
"La tecnologa mdica ofrece tanto oportunidades como dificultades. Las primeras radican en su potencial para ayudar a prevenir, tratar o diagnosticar los problemas de salud... Sin embargo... trae consigo una serie de dificultades, como son:
aumento de los costos, problemas de eficacia y seguridad... preocupaciones polticas
y sociales relacionadas con la distribucin de recursos dentro de un pas".
En sntesis, el apoyo de la epidemiologa al proceso de evaluacin de la
tecnologa mdica contempla una definicin clara del problema, la decisin
respecto a la metodologa de estudio apropiada y la transferencia de hallazgos a los servicios de salud para su aplicacin (5).
Un requisito bsico de la tecnologa seleccionada es que sea apropiada
para asegurar la productividad mxima de los recursos y una mejor asignacin de estos para producir con eficacia y eficiencia el impacto deseado en
el nivel de salud.
La experiencia obtenida durante el decenio de 1960 mostr que la aplicacin del avance tecnolgico no generaba, en La mayora de los casos, los beneficios observados en los pases en cuyo contexto se haba desarrollado.
El desarrollo tecnolgico en la Regin, en la prctica, consisti en la aceptacin y adquisicin masiva, a granel e indiscriminada, de tecnologa-ms
que de conocimiento-independientemente de sus posibilidades reales de
uso, adaptacin, eficiencia y eficacia.
La finalidad principal de la evaluacin tecnolgica consiste en determinar
si vale la pena emprender una accin o poner en prctica una poltica especfica.
La evaluacin de la tecnologa debe, adems, adentrarse en la investigacin de su distribucin y su utilizacin, ya que estas altsimas inversiones,
en muchos casos, ni siquiera llegan a ser utilizadas y en otros tienen una
vida til muy corta por falta de mantenimiento.
La metodologa ms apropiada en la evaluacin de la eficacia y los beneficios de una tecnologa para la salud es el ensayo clnico, o el estudio experimental en grupos de poblacin para tecnologas de prevencin. Sin embargo, la evaluacin de la seguridad puede hacerse a travs del mtodo de
casos y controles cuando la frecuencia es baja (4).
El anlisis de costos, per se, significa poco, pero la eleccin racional exige
que se considere en relacin con los beneficios.
La meta de evaluacin tecnolgica es mejorar el proceso de seleccin y
por ello es importante el anlisis de costo-beneficio entre varias alternativas,
para lo cual debe incorporarse en ella la participacin de economistas.
3. Prfiles y factores de riesgo
Otro campo importante de aplicacin de la epidemiologa es la evaluacin
de los factores condicionantes sobre la situacin de salud. La importancia

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de los factores ambientales presentes en el mundo moderno (contaminacin


del agua, aire, riesgos ocupacionales, uso de pesticidas), la importancia de
lo que las personas hacen o dejan de hacer (estilo de vida), debido a condicionantes sociales y culturales y los adelantos en la industria alimentaria,
estn contribuyendo positiva o negativamente a que se altere la salud, y la
esperanza de vida de una poblacin (vase la figura 4).
La investigacin epidemiolgica se ha venido concentrando primordialmente en el estudio de aquellos factores que, al menos potencialmente,
pudiesen ser considerados como causales, determinantes o condicionantes
de los fenmenos de salud y enfermedad. Sin embargo, para el administrador de salud, todos los factores de riesgo, incluso los que se reconocen
como no vinculados a la trama causal, tienen utilidad por cuanto pueden
ser empleados como predictivos de daos, a condicin de que exista una
estrecha relacin entre ellos. El anlisis de riesgo puede ayudar al administrador de salud a identificar los problemas ms prevalentes o graves as
como los grupos de poblacin ms expuestos a problemas diversos, a travs
del conocimiento de la prevalencia y distribucin de los factores de riesgo
de mayor importancia en la poblacin.
Segn Foege (8):
"Los sistemas de vigilancia y monitoria epidemiolgica son los sistemas de inteligencia de los programas integrales de control de enfermedades, que poseen tres
componentes especficos: un subsistema de recoleccin de informacin, un subsistema de anlisis de la informacin y un subsistenia de respuesta o intervencin".
CONTROL Y VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES
Uno de los grandes aportes de la epidemiologa es el conocimiento sobre
causalidad, que fundamenta los programas de control de las enfermedades
ya sea en sus modalidades de prevencin o curacin. Para que este conoci-

Figura 4. Evaluacin de los factores condicionantes de la


situacin de salud.

-Contaminacin
FACTORES AMBIENTALES -Condiciones socioeconmicas
-Adelanto de la industria
alimentaria

ESTILO DE VIDA
FACTORES DE RIESGO

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miento llegue a tener un impacto en el nivel de salud es necesario su anlisis,


difusin y aplicacin, o sea la administracin del conocimiento generado.
Es importante la conceptualizacin del control de enfermedades, definindolo como la reduccin de la morbilidad. y la mortalidad debidas a una
enfermedad, mediante la secuencia ordenada, que va desde la investigacin
sobre intervenciones y su efecto en poblaciones definidas, hasta las aplicaciones amplias y sistemticas de los resultados de la investigacin con este fin.
El concepto incluye la generacin del conocimiento mismo, todo con base
en mecanismos de informacin ntimamente ligados a los sistemas de vigilancia epidemiolgica.

Vigilancia epidemiolc;gica
La vigilancia epidemiolgica debe proporcionar informacin continua y
acumulada sobre la situacin de salud de la poblacin y los factores de riesgo que influyen en ella, sirviendo como base para las decisiones que deben
tomar los encargados de formular polticas, planificar y administrar los
programas (9-10).
Para que tenga una mayor utilidad es preciso que la vigilancia epidemiolgica cambie su actual enfoque orientado hacia las enfermedades, a un
nuevo enfoque que le permita la medicin de los problemas de salud en
grupos de poblacin especficos.
Asimismo, para el correcto funcionamiento de los sistemas dle vigilancia
epidemiolgica, es indispensable mejorar cada vez ms los sistemas de informacin, a travs de una generacin de los datos oportuna, vlida, ntegra
y comparable-un procesamiento rpido para el cual, de ser posible, se
aconsejara la utilizacin de sistemas de computadoras, que en sus modelos
de micro y minicorriputadoras,se hacen cada vez ms accesibles a los servicios
de salud.
Igualmente, si se acepta la vigilancia epidemiolgica, como "informacin
para la accin", el anlisis de los datos debe trascender a la morbilidad y
la mortalidad, enriquecindose con los anlisis de los cambios en los factores
de riesgo y las variables econmicas y demogrficas, convirtindose en
elemento indispensable para cumplir con la rnonitora y la medicin del impacto de los problemas de salud, realimentando la toma de decisiones relacionadas con el control de los niveles de salud de la poblacin y los grupos
especiales.
Para algunos, los conceptos de vigilancia, monitora y auditora se funden
en una sola actividad consistente en medir los progresos y supervisar continuamente la eficacia de las polticas y las prcticas emprendidas por los servicios de salud. En otras palabras, estn en favor de una categora globalizadora que configura un sistema de informacin orientado hacia la evalua-

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cin tanto del proceso como de los resultados de las acciones, programas
y servicios de salud. Ntese, como en el caso del enfoque amplio de control
de enfermedades, que esta ltima aproximacin lleva implcito el concepto
de investigacin, fundamentalmente en trminos evaluativos.
Por otra parte, se debe considerar que la epidemiologa debe cumplir
una funcin importante en el conocimiento de la distribucin de enfermedades en una poblacin y en la identificacin de los factores de riesgo que
determinan esa distribucin. Una vez que se inician acciones para modificar
los factores de riesgo y cambiar la distribucin de las enfermedades, la epidemiologa contribuye a la medicin de los cambios efectuados y por ende
a la evaluacin del impacto de dichas acciones.
Asimismo, la epidemiologa provee la metodologa para la medicin y el
anlisis de la distribucin de los problemas de salud en los grupos de poblacin y orienta la seleccin de acciones apropiadas para la prevencin de
enfermedades en esas poblaciones. El resultado final de la aplicacin de la
metodologa epidemiolgica debera ser la generacin de informacin para
la identificacin de poblaciones de riesgo, la determinacin de problemas
prioritarios, la distribucin de enfermedades y la utilizacin de esta informacin para ajustar las intervenciones dirigidas a la modificacin de los
factores de riesgo y a la recuperacin de la salud.
Actualmente la informacin obtenida por mltiples sistemas de informacin orientados a enfermedades especficas solo sirve para brindar una
imagen incompleta de lo que ha ocurrido en el pasado. Ms an, esta orientacin dirigida a la notificacin de casos de enfermedades especficas imposibilita el anlisis de los problemas de salud y de los factores de riesgo en
grupos de poblacin.
Tradicionalmente, en los servicios de salud la epidemiologa ha sido limitada al desarrollo de sistemas de vigilancia para detectar situaciones de
emergencia que amenazan la salud de la poblacin, especficamente brotes
de enfermedadeas infecciosas. En la prctica, estos sistemas de vigilancia
se han convertido en sistemas de notificaciones de casos que consisten en
la recoleccin de datos a nivel local y la recopilacin a niveles superiores
de los servicios de salud. La informacin que llega a los niveles centrales
de decisin no ha sido sometida a un profundo anlisis en los varios niveles
de los servicios de salud; por consiguiente, carece de precisin y detalle,
no es completa ni oportuna y el sistema de informacin, en general, no cumple con sus limitados objetivos originales.
Por lo tanto las actividades de vigilancia deben estar ntimamente vinculadas con las acciones de prevencin y control a nivel operativo o local,
pero se debe considerar la separacin de las funciones epidemiolgicas y
el control en los niveles superiores.
Para lograr lo anterior deberan encontrarse los mecanismos tcnicos y
administrativos que permitan la descentralizacin de las actividades de vigi-

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lancia de tal manera que la informacin recolectada localmente pueda ser


analizada y utilizada en los niveles perifrioos.
Ante la ausencia de un sistema nico de servicios de salud, todo el esfuerzo
posible debe ser hecho para incorporar en ese sistema de vigilancia a todos
los elementos del sector salud (seguro social, sector privado, etc.).
Finalmente, la informacin obtenida por los sistemas de vigilancia tambin estara incompleta si los principios de epidemiologa no se extienden
a problemas de salud sobresalientes, tales como las enfermedades crnicas,
los problemas ambientales y la salud ocupacional.

Control de las enfermedades


Se deca al iniciar este acpite que la epidemiologa aporta a la salud
pblica y a la clnica la generacin de nuevos conocimientos sobre causalidad
y, por ende, ofrece la oportunidad de aplicarlos por medio de los programas
de prevencin y de curacin. Pero para que realmente este conocimiento
se pueda aplicar en el control de las enfermedades, debe existir la confluencia entre una voluntad poltica adecuada y la conexin entre el conocimiento
y la realidad, que permita identificar los problemas prioritarios y aplicarles
las estrategias apropiadas utilizando el conocimiento acumulado, orientado
hacia las acciones de los organismos cuyo objetivo especfico es incorporar
la produccin del conocimiento a los servicios, buscando controlar los problemas de salud.
La propia aplicacin de este conocimiento inicia un nuevo ciclo que enriquece las futuras decisiones y aporta nuevos conocimientos.
Esta relacin ideal entre el conocimiento y la prctica epidemiolgica se
encuentra generalmente paralizada y se hace necesario desarrollar mecanismos apropiados para la administracin del conocimiento epidemiolgico.
Los escasos grupos dedicados a la investigacin epidemiolgica, por su
parte, tienden a estar aislados de la operacin de los programas, a realizar
investigacin terico-metodolgica o etiolgica y a dejar a un lado la produccin de conocimientos epidemiolgicos orientados hacia la accin.
De acuerdo con Lpez Acua (3):
"En pocas palabras, el gran reto de las dcadas venideras es lograr tender los
puentes que se precisan entre la produccin del conocimiento, la administracin
del conocimiento y la operacin de los programas de control, para luego consolidarlos e incrementarlos eficazmente".
Asimismo, segn Foege (8):
"El establecimiento de pautas epidemiolgicas adecuadas para el maana depender de las acciones de hoy".

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PERSPECTIVAS DE LA INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA


La epidemiologa, al aplicarse como mtodo investigativo, fundamenta
la excelencia tcnica para seleccionar los problemas de salud prioritarios,
determinar sus factores causales, definir los grupos objetivos y las reas prioritarias, y con la aplicacin de estos principios mejorar la asignacin y administracin de los recursos. Igualmente se podrn evaluar las estrategias
de intervencin y la eficacia de los servicios de salud (4,7,11,12,13).
El mtodo epidemiolgico es el que mejor se adapta a las necesidades de
la investigacin en salud, tanto en el campo de la salud como en el de la
clnica.
Areas de produccin del conocimiento epidemiolgico

Las grandes reas de produccin de conocimiento (vase el cuadro 2) en


la investigacin epidemiolgica moderna son las siguientes:

Cuadro 2. Areas de produccin de conocimiento en la investigacin


epidemiolgica moderna.

1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.

Cuantificacin y caracterizacin de daos a la salud en la poblacin (investigacin descriptiva).


Cuantificacin y caracterizacin de riesgos identificados que estn presentes
en la poblacin (investigacin descriptiva).
Identificacin de factores de riesgo y factores pronsticos para un padecimiento determinado (investigacin etiolgica).
Ampliacin de la informacin sobre la historia natural de un padecimiento
(frecuencia poblacional de caractersticas clnicas, estudios de pronstico y
sobrevivencia).
Determinacin de validez y confiabilidad de procedimientos de diagnstico
y de intervencin (investigacin metodolgica).
Evaluacin de la eficacia de un procedimiento o un agente profilctico o
teraputico (ensayos controlados).
Evaluacin del impacto potencial de la eliminacin de un factor de riesgo
(investigacin evaluativa pronstica).
Evaluacin del impacto obtenido por un programa, servicio o accin de salud (investigacin evaluativa diagnstica).
Construccin de modelos epidemiolgicos para anlisis estadstico y simulacin (investigacin terica y metodolgica).

Dichas reas se encaminan hacia:


1. La determinacin de la situacin de salud de la poblacin y sus necesidades; atencin en los campos preventivo y/o curativo.

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2. El establecimiento de bases que permitan definir la eficacia y el impacto


potencial de las intervenciones as como la vulnerabilidad de los problemas
de salud.
3. La definicin de subgrupos de la poblacin a los que han de ser dirigidos los programas de intervencin.
4. La determinacin de los sistemas de informacin que se hacen necesarios.
Como puede apreciarse claramente, la produccin del conocimiento epidemiolgico llevada a cabo a travs de la investigacin en esa disciplina
tiene un propsito fundamentalmente aplicativo. Sin embargo, el trnsito
ante el conocimiento producido y el conocimiento aplicado en epidemiologa no siempre est presente ni es expedito, y de hecho constituye un rea
problemtica de la administracin del conocimiento que amerita reflexin
(4).
Investigacin, vigilancia y control de las enfermedades
Hay que sealar que la relacin bilateral entre la investigacin epidemiolgica, los programas de control de enfermedades y los sistemas de vigilancia
epidemiolgica es, adems, un territorio en el que confluyen otros aspectos
importantes, que son, de hecho, ejes potenciales de enlace entre ambos
polos:
1. La administracin del conocimiento epidemiolgico, su anlisis, difusin y aplicacin.
2. El desarrollo y capacitacin de los recursos humanos en el campo de
operacin de programas y mtodos bsicos de investigacin epidemiolgica.
3. La integracin de instituciones aplicativas e instituciones acadmicas
en terrenos especficos de adiestramiento e investigacin.
4. La coordinacin de los diferentes mbitosjurisdiccionales de los organismos de salud paira articular una infraestructura de apoyo para la investigacin epidemiolgica incorporada al funcionamiento de los sistemas de
vigilancia y a los programas de control de enfermedades (4).

FORMACION DE RECURSOS HUMANOS EN EPIDEMIOLOGIA


Para lograr la aplicacin de las propuestas anteriormente delineadas, se
necesita redefinir el campo de aplicacin de la epidemiologa y, con base
en ello, el tipo de recursos humanos necesarios para abordar estas actividades (10,14,15,16).
La consideracin de la prctica epidemiolgica en los trminos sealados

Nuevas orientaciones en epidemiologa

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se constituye en el factor determinante de la orientacin que se adopte en


un momento evolutivo dado en la formacin de todo el recurso humano
en salud.
En especial, hay que tener en cuenta el carcter interdisciplinario de la
epidemiologa, que va ms all de una agregacin de conceptos y prcticas
complementarias, para constituirse en una sntesis del conocimiento de
todo el entorno que tiene importancia para la comprensin de los fenmenos de salud. En la explicacin del binomio salud-enfermedad, el mtodo
epidemiolgico se logra aplicar a travs de otras variables, entre las que se
destacan las ligadas a condiciones ecolgicas, fsicas, sociales y econmicas.
Dentro de este marco integrativo es igualmente importante considerar,
en cuanto al proceso de enseanza y aprendizaje, las posibilidades de la articulacin docente-asistencial, la cual puede ser lograda por la epidemiologa, como eje integrador del conocimiento en salud, pero, adems, acta
como elemento facilitador para el desarrollo de capacidad de desempeo
en un contexto en que se puede "aprender haciendo".
Asimismo, la capacitacin en epidemiologa, con su cuerpo de conocimientos especficos, debe orientarse hacia el anlisis del fenmeno "salud"
en funcin de grupos de la poblacin, en reemplazo de las tendencias ms
tradicionales de ensearla en funcin de enfermedades especficas.

Niveles de capacitacin
A partir de estas consideraciones generales se puede establecer que todo
el personal de salud debe poseer, en mayor o menor grado, capacitacin
en epidemiologa, la cual depender de las polticas de salud y de formacin
de personal, de la estructura y organizacin de los servicios y de los niveles
de responsabilidad funcional que los mismos contemplen.
El adiestramiento deber estar orientado a reforzar la capacidad de anlisis epidemiolgico del personal de salud en todos los niveles tcnico-administrativos con el fin de lograr un nivel bsico de autosuficiencia analtica
en los niveles de prestacin de servicios.
1. Nivel de pregrado
En los programas de pregrado de todo el campo de la salud debe reenfocarse la enseanza de la epidemiologa con el propsito presentado por
Kerr L. White (17), de recordar los orgenes clnicos de la epidemiologa,
cados en el olvido y reorientar las experiencias actuales de la enseanza,
limitadas a los procesos moleculares y celulares y que desconocen la mayora
de los problemas de salud de la poblacin que existe fuera de los hospitales,
donde la gente vive, trabaja, sufre y muere... cuyo efecto ha sido una asignacin absurda de recursos, desigualdades inaceptables en el acceso a la aten-

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Educacin mdica y salud

Vol. 18, No. 3 (1984)

cin sanitaria y el aumento del costo de la atencin que amenaza llevar a


las sociedades a la quiebra.
Para lograr lo anterior habr que orientar los programas hacia el conocimiento de los perfiles de riesgo de la poblacin, del conocimiento sobre
causalidad y ejecucin de programas de prevencin, segn las prioridades
de cada pas, complementados con el conocimiento del mtodo epidemiolgico y su aplicacion para la produccin de nuevos conocimientos. Todo
este proceso estar enmarcado por la integracin docente-asistencial, y
tendr como eje a la investigacin.
Igualmente se deber favorecer la formacin de personal con criterios
de evaluacin para decidir sobre la conveniencia de una estrategia preventiva, curativa o combinada y con un sentido crtico evaluativo de las nuevas
tecnologas que puedan identificar las innovaciones recomendables por su
eficacia, eficiencia y seguridad.
2. Nivel de posgrado
Este nivel presenta dos grandes campos, a saber:
a) Posgrado en epidemiologa
Habr que seguir formando epidemilogos de alto nivel de capacitacin para que marquen rumbos, sean impulsadores de la investigacin, la docencia y el trabajo epidemiolgico ms complejo.
Esto sin perjuicio de la formacin de otro tipo de profesionales
y tcnicos generalistas pero que tengan competencia en epidemiologa y acten en diversos mbitos y niveles de complejidad.
En este nivel, la gran estrategia pedaggica ser la prctica de la
investigacin epidemiolgica, hasta donde ello sea posible orientada hacia problemas prioritarios que reviertan en la organizacin
de servicios y en la formulacin de programas que respondan a
las necesidades de la poblacin.
El fomento y la promocin de la investigacin epidemiolgica
integrada a la docencia puede asegurar su produccin continua,
su amplia divulgacin, su adecuada. comprensin y su uso racional. Quienes han sido parte del proceso de creacin, de innovacin o de adaptacin del conocimiento tienen mayor oportunidad
de utilizar y defender su uso.
Se debe enfatizar la necesidad die una integracin docenciainvestigacin-servicio con el propsito de fomentar la formacin
de cuadros epidemiolgicos que, integrados a los de planificacin
y administracin, propicien cambios positivos en la prctica de la
salud pblica de Amrica Latina.
Estos programas de posgrado deben tender hacia la obtencin
de maestras y especializaciones tendientes al Doctorado. Una

Nuevas orientaciones en epidemiologa

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orientacin importante de la enseanza es hacia su aplicacin a la


planificacin y la administracin de la salud, en especial en las
siguientes reas:
* Determinacin de las necesidadeas de salud de la poblacin, que incluye dos grandes aspectos:
1) la definicin de grupos de alto riesgo a los cuales deben dirigirse acciones y servicios seleccionados de salud.
2) establecer la magnitud de los problemas de salud de la comunidad.
* Evaluacin de la validez y confiabilidad de instrumentos de medicin,
pruebas diagnsticas y exmenes masivos de deteccin temprana y su
relacin con la toma de decisiones en materia de organizacin de acciones y servicios de salud.
* Evaluacin del efecto de los programas, servicios, acciones y procedimientos de salud en trminos de resultados.
b) Posgrado en administracinde salud
En estos programas se buscar fortalecer la enseanza y aplicacin de los criterios epidemiolgicos en las diferenites etapas del
proceso administrativo, as como fomentar la investigacin y el
trabajo interdisciplinario.
3. Educacin permanente orientadaa la administracinde salud
Este nivel tiene una gran importancia pues fortalece la enseanza y la
aplicacin de la planificacin de salud sobre la base de necesidades de salud
definidas con criterios epidemiolgicos a partir del concepto e identificacin
de factores de riesgo y grupos especiales de poblacin.
Asimismo familiariza a los profesores, investigadores y funcionarios de
administracin en salud con los aportes que la epidemiologa tiene o puede
tener en el diseo de programas y polticas de salud, como en su evaluacin.
Adems, a travs de la educacin permanente en el rea de la epidemiologa
aplicada a los servicios de salud, dirigida a profesores, investigadores y
funcionarios de administracin en salud, estimula el diseo y la ejecucin
de investigaciones de servicios de salud con elementos metodolgicos de
epidemiologa.
La mejor manera de abordar la educacin permanente de profesores, investigadores y funcionarios de administracin en salud que se encuentren
trabajando en escuelas de salud pblica, escuelas de medicina, departamentos de atencin de salud de instituciones universitarias, centros de capacitacin para el personal de los servicios, etc., es a travs de modalidades de
corta duracin, entendiendo por esto actividades de entre dos y seis semanas.
Estas modalidadaes deben estar dirigidas a todas las especialidades de la
administracin en salud para abarcar a economistas, investigadores de ope-

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Educacin mdicay salud

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raciones, planificadores, evaluadores, expertos en teora organizacional,


administradores de hospitales, expertos en organizacin de la atencin
mdica, etc. Para tal fin, deben disearse actividades de educacin continua
que introduzcan a quienes no hayan tenido exposicin a ese tipo de formacin al rea de la epidemiologa y actualicen y pongan al da sobre la aplicacin de la epiderrmiologa a la administracin de salud a quienes ya tengan
algn conocimiento anterior.
Las modalidades de educacin continua que se emprenden deben tratar
de mantener al mximo los elementos de integracin de profesores, investigadores y funcionarios a la estructura y operacin de los servicios de salud.
Las actividades de educacin continua deben estar dirigidas a cubrir tres
reas de influencia:
* Introduccin a actividades relacionadas con conocimientos y destrezas sobre
epidemiologa aplicada a servicios de salud.
* Fomento de investigaciones interdisciplinarias de epidemiologa y administracin de servicios de salud que requieren elementos metodolgicos de epidemiologa para su abordaje y resolucin.
* Programas de autoenseanza, fundamentalmente constituidos por antologas
y sistemas modulares complementados por lecturas sobre el tema de la epidemiologa
aplicada a los servicios de salud
Para lo anterior se debe fomentar la configuracin de un cuerpo de
profesores que sean expertos en ese campo y que estn en condiciones de
iniciar el proceso de enseanza continua a profesores, investigadores y
funcionarios de administracin en salud de distintos pases de Amrica Latina y la elaboracin de programas detallados de cursos y seminarios-taller,
as como de material didctico, ayudas audiovisuales y ejercicios para la enseanza del tema.
4. Educacin permanente para clnicos
Estos programas tendrn como objetivo la enseanza de metodologa
epidemiolgica acompaada del conocimiento sobre factores de riesgo, evaluacin de tecnologas y posibilidades de prevencin a nivel individual y
de la comunidad. Pueden ser orientados a grupos especficos segn especialidad clnica.
Apoyo estratgico
La conformacin de programas de adiestramiento con tales caractersticas
puede demandar la utilizacin de recursos por encima de la disponibilidad
institucional y hasta nacional. Por eso desde un principio se debe destacar
la importancia del apoyo de organismos internacionales y la necesidad de
desarrollar mecanismos de intercambio entre los programas similares existentes para que puedan compartir materiales de instruccin, personal
docente y experiencias educativas en general.

Nuevas orientaciones en epidemiologa

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En especial, se considera necesario insistir en la necesidad de una ms


amplia coordinacin entre los ministerios de salud y las escuelas universitarias de las ciencias de la salud, y en la necesidad de formar profesores
e investigadores. Igualmente se hace necesaria la utilizacin de esquemas
metodolgicos innovadores, incluidos los sistemas modularizados, para lo
cual se debe estimular la produccin de materiales especficos.

RESUMEN
El artculo presenta una visin panormica de las perspectivas de la epidemiologa y de sus aplicaciones futuras, de acuerdo con las nuevas orientaciones. Tuvo como base los documentos presentados al Seminario sobre
Usos y Perspectivas de la Epidemiologa (Buenos Aires, noviembre de 1983).
Revisa en esa forma la aplicacin de la epidemiologa en los servicios de
salud, la integracin de la epidemiologa y la administracin de salud, la
epidemiologa aplicada a la evaluacin, as como al control y vigilancia de
las enfermedades, la investigacin epidemiolgica y la formacin de recursos humanos en epidemiologa.
A travs de todo el trabajo se destaca la necesidad de reorientar las actividades de la epidemiologa de manera que esta pueda utilizarse como un
mecanismo ideal para el mejoramiento de los servicios de salud y el logro
de la salud para todos.
REFERENCIAS*
(1) Guerra de Macedo, C. Usos y perspectivas de la epidemiologa. (Vase el Editorial de este nmero).
(2) Mazzafero, E. Uso de la epidemiologa en la planificacin de los servicios de
salud. (Documento UPE/1I ).
(3) Lpez-Acua, D. Perspectivas de investigacin epidemiolgica en el control
y vigilancia de las enfermedades, (Documento UPE/16).
(4) Banta, H. D. Aplicaciones de la epidemiologa en la evaluacin de la tecnologa mdica. (Documento UPE/18). OPS, Boletn Epidemiolgico, Vol. 5, No. 2, 1984.
(5) Organizacin Panamericana de la Salud. Contribucin de la epidemiologa
de los programas de salud en Amrica Latina. (Documento UPE/5).
(6) Hermida, C. Uso de la epidemiologa en la evaluacin de salud. (Documento
UPE/8).
(7) Cavalheiro, J. R. Perspectivas de investigacin epidemiolgica aplicada a la
evaluacin de salud. (Documento UPE/10).
*Los documentos incluidos en estas referencias con la sigla UPE fueron presentados al Seminario sobre Usos y Perspectivas de la Epidemiologa (Buenos Aires, noviembre de 1983).
Estn disponibles en forma mimeografiada de la OPS, a no ser que se hayan publicado, segn
se indica.

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(8) Foege, W. H. Surveillance projects for selected diseases. IntJ Epidemiol 5(1):
29-37, 1976.
(9) Vincent, P. Uso de la epidemiologa en la vigilancia y control de las enfermedades en general. (Documento UPE/14).
(10) Smud, R. La formacin en epidemiologa para la vigilancia y control de enfermedades. (Documento UPE/15).
(11) Njera, E. Usos y perspectivas de la epidemiologa en la investigacin. (Documento UPE/7).
(12) Paganini, J. M. Perspectivas de investigacin epidemiolgica para la planificacin de salud. (Documento UPE/13).
(13) Foege, W. H. Epidemiologia en la experiencia del CDC. (Documento UPE/
17).
(14) Rodrguez da Silva, G. La formacin de personal en funcin de los usos y
perspectivas de la epidemiologa. (Documento UPE/6).
(15) Bergonzoli, G. La formacin de personal en epidemiologa tomando en
cuenta su aplicacin en la evaluacin de salud. (I)ocumento UPE/9).
(16) Gonzlez, G. La formacin en epidemiologa para el desarrollo de la planificacin de salud. (Documento UPE/12).
(17) White, K. Epidemiologa contempornea: perspectivas y usos. (Documento
UPE/19). OPS, Boletn Epidemiolgico, Vol. 5, No. 2, 1984.

NEW ORIENTATIONS IN EPIDEMIOLOGY (Summary)


The article presents a panoramic view of the outlook for epidemiology and its
future applications ujnder the new orientations. It is based on the documents presented to the Semina:r on the uses and prospects of epidemiology, held in Buenos
Aires in November 1983.
It reviews the uses of epidemiology in health services, the integration of epidemiology and health administration, epidemiology applied to evaluation and to
the control and surveillance of diseases, epidemiological research, and manpower
training in epidemiology.
The article stress throughout the need for a reorientation of activities in epidemiology so that it may become an ideal instrument for the improvement of health
services and the attainment of health for all.

NOVAS ORIENTAOES DA EPIDEMIOLOGIA (Resumo)


Esse artigo apresenta uma visao panormica das perspectivas da epidemiologia
e de suas aplicaes futuras, de acordo com as novas orienta6es. Teve como base

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os documentos apresentados no Seminrio sobre Usos e Perspectivas da Epidemiologia (Buenos Aires, novembro de 1983).
Revisa a aplicaao da epidemiologia nos servios de sade, a integraao da epidemiologia e da administralo da sade, a epidemiologia aplicada avaliao e ao
controle e vigilancia das enfermidades, a pesquisa epidemiolgica e a formaao de
recursos humanos em epidemiologia.
Atraves de todo o trabalho destaca-se a necessidade de reorientar as atividades
da epidemiologia de maneira a que possa ser utilizada como um mecanismo ideal
para o melhoramento dos servios de sade e obteno de sade para todos.

NOUVELLES ORIENTATIONS DE L'PIDMIOLOGIE (Rsum)


Cet article prsente une vision panoramique des perspectives de l'pidmiologie
et de ses applications futures, conformment aux nouvelles orientations. 11 est fond
sur les documents prsents au Sminaire sur les utilisations et perspectives de
l'pidmiologie (Buenos Aires, novembre 1983).
II faita le bilan de l'application de I'pidmiologie aux services de sant, de l'intgration de l'pidmiologie et de l'administration de la sant, de I'pidmiologie applique I'valuation, ainsi qu'au controle et au dpistage des maladies, de I'enquete
pidmiologique et de la formation des ressources humaines en pidmiologie.
A travers cet ouvrage apparait la ncessit d'orienter les activits de l'pidmiologie de manire pouvoir utiliser celle-ci comme mcanisme idal pour l'amlioration des services de sant et I'obtention de la sant pour tous.