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Alimentacin del recin nacido pretrmino

G. Peguero Monforte, A. Fina Marti y S. Salcedo Abizanda

l nacimiento de un recin nacido pretrmino de peso inferior a 1.500 gramos (28-34 semanas de gestacin) plantea una serie de problemas, algunos an no resueltos: Termorregulacin, problemas respiratorios, deficiente madurez de la funcin enzimtica, deficiente funcin renal, tendencia a las hemorragias y finalmente la alimentacin.

rsticas del prematuro, es pobre en algunos elementos, protenas, minerales, vitamina K, etc., pero contiene unos elementos no nutritivos esenciales del tipo de factores de crecimiento, antiinfeciosos, clulas vivas, etc. Respecto a la dosis de principios inmediatos, el Comit de Nutricin de la Academia Americana de Pediatra 7 ha estimado que la dieta ptima para los recin nacidos de bajo peso puede ser definida como aquella que promueve la tasa de crecimiento ms aproximada a la que tiene lugar en el curso del tercer trimestre de gestacin, sin ocasionar situaciones de estrs o sobrecarga a los sistemas digestivos, metablicos y enzimticos que se hallan en desarrollo.

Hacia el ao 1950 se recomendaba que los prematuros se sometieran a un periodo de ayudo de 3-5 das de duracin tras el parto en virtud de la ineficacia de los reflejos de succin-deglucin, estado de hiperhidratacin del paciente y por presentar un metabolismo basal bajo1,2. Al observarse que esta tcnica alimentaria era capaz de ocasionar desnutricin, deshidratacin, acidosis, alteraciones electrolticas con capacidad de ocasionar dao derebral, en la actualidad se recomienda que el aporte nutritivo se inicie lo ms precozmente posible despus del nacimiento. Parece evidente que el uso de lactancia materna o de banco convenientemente fortificada es el alimento ideal; sin embargo, si esto es imposible, se ha recurrido a frmulas artificiales adaptadas para el prematuro. Generalmente se inicia la alimentacin por va parenteral y se administra lactancia materna o la frmula adaptada correspondiente al objeto de alcanzar el aporte total calrico precozmente. La leche materna parece el alimento idneo3, aunque, en funcin de las especiales caracte-

Hidratos de carbono
La baja actividad de la lactasa ocasiona que la lactosa no digerida pueda hallarse en concentraciones elevadas en el colon y permitir la proliferacin de bacterias intestinales potencialmente patgenas, y por su efecto osmtico es capaz de causar distensin intestinal. Por este motivo es aconsejable que la lactosa no constituya el nico hidrato de carbono de la dieta de los recin nacidos pretrmino. El uso de dextrinomaltosa como hidrato de carbono, junto a la lactosa, parece adecuado ya que las glucoamilasas intestinales tienen actividad suficiente para hidrolizar la dextrinomaltosa. As pues, en el orden prctico, la lactosa que posee efectos beneficiosos sobre la

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absorcin de minerales y sobre la composicin de la flora intestinal es el principal componente de los hidratos de carbono de la dieta, y la dextrinomaltosa es el glcido adecuado en orden a aumentar la ingesta de hidratos de carbono. ESPGAN5 ha recomendado que el aporte de hidratos de carbono de una frmula para recin nacidos pretrmino se situe entre 7,0 y 14,0 gramos/100 kcal, de los cuales la lactosa debe aportar entre 3,2 y 12 gramos/100 kcal sin sobrepasar los 8 g/100 ml.

nificar el 40-50% de la energa total, equivalente a 4,4-6,0 g/100 kcal. Los recin nacidos pretrmino tienden a malabsorcin lipdica debido a la baja actividad de la lipasa pancretica y a la insuficiente formacin de sales biliares. Mediante el uso de triglicricos de cadena media (MCT) se consigue mejorar la esteatorrea ocasionando ahorro calrico, aumento de la absorcin de calcio y magnesio, as como mejorar la retencin de nitrgeno. Los cidos grasos esenciales linoleico (18:2w6) y linolnico (18:3w3), al no poder ser sintetizados por el organismo, deben ser aportados por la dieta. Sin embargo, en funcin de la inmadurez de los sistemas enzimticos elongasas desaturasas deben administrarse los metabolitos activos de la serie 6 y 3, ya que stos se hallan presentes en la leche materna y son los precursores de los cuerpos prostanoides. En el momento presente parece prematuro establecer recomendaciones definitivas sobre el aporte de 6 y 3, aunque pueden sugerirse los datos siguientes 23. Total de cidos grasos esenciales 6+3=45% de la energa total (mximo 12%). cido linoleico, 0,5-0,7 g/kg/da. cido linolnico: el total debera ser 70-150 mg/kg/da teniendo en cuenta la inmadurez enzimtica; la mitad de los aportes de 3 debera efectuarse en forma de sus metabolitos activos, principalmente 20:53 y 22:63, cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico, respectivamente. A pesar de los esfuerzos de muchos investigadores, la Academia Americana de Pediatra an no se ha pronunciado sobre el caracter de esencialidad de los cidos grasos 3, incluso hay frmulas usadas en muchas partes del mundo que continen cantidades bajas de 37. Sin embargo, la ESPGAN ha recomendado

Protenas
El aporte de protenas debe cubrir las necesidades de mantenimiento y crecimiento, as como el desarrollo del metabolismo de aminocidos y de la energa biodisponible para el desarrollo. La funcin de las protenas no es energtica sino trfica, es decir contribuir a la estructura de los tejidos, y por tanto por cada gramo de nitrgeno es preciso aportar 150 kcal para una correcta utilizacin de las protenas. La dosis recomendada por ESPGAN5 se ha fijado entre 2,25-3,1 g/100 kcal. La relacin casena/protenas sricas en la que predominan las protenas sricas ocasionan unas cifras de aminoacidemias semejantes a las de los recin nacidos pretrmino alimentados con leche materna.

Lpidos
Las grasas aportan no solo elementos energticos, sino tambin plsticos como constituyentes de membranas celulares, cerebro y retina, y funcionales como precursores de cuerpos prostanoides. El Comit de Nutricin de ESPGAN6 ha fijado que las grasas deben sig-

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no slo el uso de cido linolnico, sino tambin la de cido docosahexaenoico y araquidnico en las frmulas destinadas a recin nacidos pretrmino. Las frmulas para prematuros deberan contener carnitina, substancia fundamental para permitir el paso de cidos grasos de cadena larga desde el citosol al interior de la mitocondria para su posterior betaoxidacin. La esencialidad de la carnitina para el recin nacido pretrmino se basa en la inmadurez de la enzima gammabutirobetana, que la sintetiza a partir de los aminocidos lsina y metionina.

Prdidas fecales Crecimiento Total

12 kcal/kg/da 25 kcal/kg/da 120 kcal/kg/da

Las necesidades hdricas se han situado entre 150-200 ml/kg/da. Necesidades de electrlitos y oligoelementos. Sodio Potasio Cloro Calcio Fsforo Magnesio Cinc Cobre Selenio Cromo Manganeso Molibdeno Yodo 2-5 mEq/kg/da 1-4 mEq/kg/da 1-5 mEq/kg/da 3-4 mEq/kg/da 1-2 mmol/kg/da 0,3-0,5 mEq/kg/da 0,4 g/kg/da 20,0 g/kg/da 2,0 g/kg/da 0,2 g/kg/da 1,0 g/kg/da 0,25 g/kg/da 1,0 g/kg/da

Caloras, agua, electrlitos, oligoelementos y vitaminas

La distribucin de necesidades energticas mnimas diarias se establece as: Gasto calrico: Actividad Estrs por el fro Accin dinmica especfica
Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Vitamina C Tiamina Riboflavina Niacina Vitamina B6 cido flico Vitamina B12 Biotina cido pantotnico

50 kcal/kg/da 15 kcal/kg/da 10 kcal/kg/da 8 kcal/kg/da

Las recomendaciones de vitaminas por ESPGAN10 son las siguientes:

g/100 kcal g/100 kcal mg/100 kcal g/100 kcal mg/100 kcal g/100 kcal g/100 kcal mg/100 kcal g/100 kcal g/100 kcal g/100 kcal g/100 kcal mg/100 kcal 9-150 <3 0,6-10 4,0-20 7,0-40 20-250 60-600 0,8-5,0 35-250 >60 >0,15 >0,5 >0,3

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En general cada unidad asistencial utiliza su propio sistema de alimentacin al prematuro. Las pautas de nutricin de los recin nacidos de peso inferior a 1.500 g constan de dos fases: 1. Mezcla o conbinacin de alimentacin parenteral y enteral de unos 10 das de duracin. 2. Alimentacin enteral exclusiva mediante lactancia materna o frmulas artificiales adaptadas. Se conoce desde hace tiempo8 que la leche humana madura es incapaz de cubrir la totalidad de las necesidades nutritivas de los recin nacidos inmaduros. As pues, la utilizacin de leche humana madura para alimentar a los recin nacidos inmaduros debe ser suplementada principalmente con protenas y minerales. Referente a los minerales, la tasa de almacenamiento por el feto en el curso del tercer trimestre es de 120-140 mg/kg/da de calcio, 6570 mg/kg/da de fsforo y de 3-4 mg/kg/da para el magnesio. En orden a aportar un suplemento nutritivo lo ms cercano posible a las necesidades pueden seguirse varias pautas: aumentar la cantidad de fortificante hasta que el prematuro alcance un aumento de peso de 15 g/kg/da; analizar el

contenido protenico de la leche materna y suplementarla hasta alcanzar la cifra de 3,5 g de protenas por 120 kcal, o bien, el suplemento nutritivo se aporta de acuerdo con la respuesta metablica monitorizada por la determinacin del nitrgeno ureico y la creatinina srica9. La tcnica consiste en dosificar dos veces por semana los valores de urea srica corregida. La correccin de urea srica se hace en funcin de la concentracin de creatinina srica a causa de la baja tasa de filtracin glomerular en este tipo de nios, y puede conducir a la elevacin del nitrgeno ureico independientemente del aporte protenico. Su clculo se efecta del modo siguiente: 0,5 Creatinina srica N. ureico corregido donde 0,5 es la concentracin normal de creatinina srica. Una vez obtenida la cifra se traslada a la tabla adjunta donde se nos indicar la cantidad a suplementar. Este tipo de soporte nutritivo podra prolongarse hasta los 2.200 gramos de peso o hasta el momento de alta del hospital.

N. ureico srico x

Grado

Urea srica corregida (mg/dl) <3,0 3,1-6,0 6,1-9,0 9,1-12 12,1-15 15,1-18 >18

g de fortificante a administrar/100 ml de leche humana madura 5,3 4,7 4,1 3,5 2,9 2,3 1,7

1 2 3 4 5 6 7

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Neonatologa

Ejemplo: Urea (mg/dl) Creatinina (mg/dl) 5,5 0,44

5,5 x 0,5 : 0,44 = 6,25. Luego le correspondera un suplemento de 4,1 g de polvo por 100 ml.

Fortificantes

Protenas 1 g de polvo

Minerales

Protenas Grasas Hidratos de carbono Sodio Potasio Calcio Magnesio Fsforo Cloro Energa

0,2 0,7 g 6,7 mg 0,8 mg 12,5 mg 0,7 mg 8,5 mg 5,0 mg 3,6 kcal. (b) 1 ml = 6,0 mg (a) 1ml = 15,5 mg

(a) Pidolato clcico. (b) Sol de Joulie (en funcin de su alta osmolaridad 2.000 mOsm/l, debe diluirse 1/6 ml de agua).

Propuesta de modelo de fortificacin de lactancia materna (LM) + fortificaciones proteica y mineral

LM + Fort. Prot. + Pidolato + Sol. Joulie*. Vol ml Grado 1 2 3 4 5 6 7 180 180 180 180 181 184 187 183 170 156 143 130 116 102 109 100 91 82 73 63 54 1 2 3 13,5 27 40 1 3 6 18 183 170 156 143 143 143 142 109 100 91 82 73 69 72 1,6 1,7 1,7 1,7 1,7 2,0 1,9 Ca mg P mg Ca ml mg P ml mg Ca mg Total P mg Rel. Ca/P

* En funcin de su alta osmolaridad, 1 ml de Sol de Julie debe disolverse en 6 ml de agua destilada.

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Pauta de soporte nutritivo del recin nacido inmaduro

Parenteral Da Vol ml 65 82 90 92 92 90 72 60 45 20 Kcal H. de C. AA g g 26 37 44 49 49 44 33 24 18 8 6 7 7 7 7 7 6 5 4 2 0,5 1,0 1,0 1,5 1,5 1,5 1,0 1,0 0,5 Lip g 0,5 1,0 1,5 1,5 1,5 0,5 Vol ml 20 30 40 50 60 80 100 120 150 175 Oral Kcal H. de C. AA g g 13 20 27 33 40 54 66 80 102 120 1,3 2,0 2,7 3,3 4,0 5,4 6,6 8,0 10,2 12,0 0,3 0,5 0,7 0,9 1,1 1,5 1,9 2,3 2,9 3,4 Lip g 0,6 1,0 1,3 1,7 2,0 2,7 3,4 4,1 5,2 6,1 Vol ml 65 102 120 132 142 150 152 160 165 170 175 Total Kcal H. de C. AA g g 26 50 64 76 82 84 87 90 98 110 120 6,0 8,3 9,0 9,7 10,3 11,0 11,4 11,6 12,0 12,2 12,0 0,5 1,3 2,0 2,2 2,4 2,6 2,5 2,9 2,8 2,9 3,4 Lip g 1,1 2,0 2,8 3,2 3,5 3,2 3,4 4,1 5,2 6,1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Da

Na Cl K Ca Mg P mEq mEq mEq mEq mEq mmol 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,1 1,1 1,1 0,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,1 1,1 1,1 0,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,1 1,1 1,1 0,5 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6 1,1 1,1 1,1 0,5 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,5 0,5 0,5 0,2

Na Cl K Ca Mg P mEq mEq mEq mEq mEq mmol 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,8 1,0 1,1 1,5 1,8 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,8 1,0 1,1 1,7 2,0 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,6 2,0 2,4 3,0 3,5 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 3,2 4,1 5,0 6,2 7,3 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,4 0,4 0,6 0,6 0,2 0,4 0,5 0,7 0,8 1,1 1,4 2,2 2,5

Na Cl K Ca Mg P mEq mEq mEq mEq mEq mmol 1,5 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 1,9 2,1 2,2 2,0 1,8 1,5 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 1,9 2,1 2,2 2,2 2,0 1,5 1,9 2,1 2,3 2,5 2,7 3,1 3,5 3,5 3,5 1,6 2,4 2,8 3,1 3,6 4,3 5,2 6,1 6,7 7,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,7 0,6 0,7 0,9 1,1 1,2 1,4 1,5 1,6 1,9 2,2 2,4 2,5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1,5 1,5

2,7 4,0

0,4 1,7

Datos expresados por kilogramo de peso y da. Sol. glucosada 10%. Sol. aminoc. 10%. Emulsin lpidos 20%. Frmula adaptada 13,7%. Vitaminas. Minerales. Oligoelementos. Carnitina.

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Neonatologa

Bibliografa
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NOTAS

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