DOCUMENTO DE REGISTRO CON VALOR DE DECLARACION JURADA

I.
IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE (Todos los campos son obligatorios): Apellidos y Nombres (Por favor, utilizar letra imprenta)

DNI N

N DE SEGURO SOCIAL AUTOGENERADO, IPSS, ESSALUD

Direccin (Avenida, Calle, Pasaje, Jirn)

Int.

Mz.

Lote

Urb./AA.HH./Otros

Provincia

Regin

II. ADJUNTO LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS A LA SOLICITUD (Todos los documentos son de presentacin obligatoria):

1. Copia del Documento Nacional de Identidad (DNI). 2. Copia de dos boletas de pago en las que conste la retencin respectiva a favor
N del FONAVI, u otro documento que acredite el aporte al FONAVI. En caso de no contar con este requisito, indicar lo acotado: Nombre del Empleador o Institucin Ini ci o T e r m i n o

1 2 3 3. Copia de la Escritura Pblica en la que conste la separacin del patrimonio, de ser el caso. III. EL QUE SUSCRIBE, EN MI CALIDAD DE EX APORTANTE DEL FONDO NACIONAL DE VIVIENDA - FONAVI, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE: a) No he sido beneficiado con programa de vivienda alguno o de infraestructura en servicios bsicos, tales como alumbrado pblico, agua potable, alcantarillado, vas, veredas, entre otros. b) Tengo conocimiento de que la presente declaracin y la documentacin presentada esta sujeta a verificacin posterior de su veracidad, y en caso de haber proporcionado informacin, documentos, formatos y/o declaraciones que no respondan a la verdad, se me podrn aplicar las sanciones administrativas y penales correspondientes, perdiendo cualquier derecho que se me pudiera otorgar como resultado de esta solicitud. c) Brindar mi colaboracin para la fiscalizacin y control de esta informacin por parte de las autoridades competentes. Lima, ___ de ___________ de 200_

ES REQUISITO LA FIRMA DEL SOLICITANTE.

Firma del Solicitante DNI N ______________