Viceministerio de Educacin Regular

Viceministerio de Educacin Alternativa y Especia

Viceministerio de Educacin Superior de Formacin Profesional

Programa de Formacin Complementaria para

Maestras y Maestros en Ejercicio - PROFOCOM
HOJA DE REGISTRO PERSONAL

UP/ESFM/UA:

COMPONENTE: .

PARTICIPANTE:

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:

..........................
Fecha de Nacimiento
Departamento
Provincia
Seccin Municipal
Cantn
Localidad

Estado Civil: .. Sexo:.Grupo Sanguneo:Idioma Materno:.

DIRECCION PERMANENTE EN:

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Direccin
Telfono / Celular
Correo Electrnico
EN CASO DE URGENCIA LLAMAR A:

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nombres y Apellidos
Direccin
Telfono / Celular
Ciudad

LUGAR DE TRABAJO:

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Cdigo SIE
Unidad Educativa
Distrito Educativo
Provincia
Sector

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Formacin Actual
Nivel en el que trabaja
Especialidad que regenta
Grado que regenta
Horas