SR.

ENCARGADO DEL REGISTRO CIVIL DE _________

D. ________ ________ _________, nacido/a en__________, el da __ de _______ de ____, de nacionalidad espaola, mayor de edad, con domicilio en calle _________________________________, de la localidad de __________ (cdigo postal _______), en la provincia de___________, con telfono de contacto ____________ y, con DNI ____________, EXPONE: Que por medio del presente escrito promueve expediente gubernativo para que se proceda a la rectificacin de la mencin registral del sexo en la inscripcin de su nacimiento, el cambio de su nombre propio y el traslado total del folio registral con cancelacin del actual asiento y apertura de uno nuevo en el que consten los datos que por consecuencia de este expediente resulten rectificados y modificados. Basa el expediente en los siguientes: HECHOS A.- Que le ha sido diagnosticada disforia de gnero B.- . FUNDAMENTOS DE DERECHO 1. Ley 3/2007, de 15 de marzo, reguladora de la rectificacin registral de la mencin relativa al sexo de las personas. 2. Ley del Registro Civil, artculos 20 y 54 y Reglamento del Registro Civil, artculo 21 y 307. RELACIN DE DOCUMENTOS APORTADOS

Certificado de empadronamiento para determinar el Registro Civil en el que hay que presentarse Certificacin literal de la inscripcin de nacimiento DNI y fotocopia del mismo. Informe del mdico o psiclogo clnico de "disforia de genero" en el que consta la existencia de disonancia entre sexo inscrito y la identidad de gnero sentida o sexo psicosocial y la estabilidad y persistencia de la disonancia, as como la ausencia de trastornos de personalidad que hayan podido influir de manera determinante en la existencia de dicha disonancia. Informe del mdico que ha dirigido el tratamiento, acreditativo de que ha sido tratado mdicamente durante _______ (al menos dos aos)___ para acomodar las caractersticas fsicas al sexo reclamado. O, en su defecto, mediante informe de un mdico forense especializado ___(Este requisito no ser necesario cuando concurran razones de salud o edad que imposibiliten el seguimiento del tratamiento, en cuyo caso aportar certificado mdico de tal circunstancia___).

En virtud de lo expuesto, SOLICITA: Que se tenga por incoado expediente gubernativo y, previos los trmites, oportunos, se dicte resolucin acordando:

1. La rectificacin en la inscripcin de nacimiento de la mencin relativa al sexo del que suscribe haciendo constar el de __________ por el de __________ 2. El cambio de nombre de ___________ por el de ___________ 3. El traslado total del folio registral con cancelacin del actual asiento y apertura de uno nuevo en el que se hagan constar el nuevo nombre y sexo acordados. ______a___de___2007.

Fdo. D.________ ________ _________