TRASTORNO DE ESTRS POST-TRAUMTICO EN NIOS

ARTCULO ORIGINAL

Trastorno de estrs post-traumtico en nios

Posttraumatic Stress Disorder in Children
Mara Elena Montt, Wladimir Hermosilla

The posttraumatic stress disorder (PTSD) is reviewed. The characteristics, prevalence, and course of PTSD in children are described, and the protector and risk factors involved, including response to trauma, age, family, and cultural and individual features are analized. This review also shows how the disorder exhibits itself through the different development stages. It discusses the differences between Type I and II PTSD, with acute or chronic trauma, and the probability of contagion with close subjects. It updates also research on the neurophysiological background of the disorder (hyperarousal, reexperience and dissociation) and describes the emergence of a new homeostatic state that helps to maintain the disease, disturbing the overall development of the child, adolescent and even the adult. Key words: posttraumatic stress disorder, trauma, infantile trauma, singular and chronic trauma, neurophysiology of trauma Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39: 110-20

Introduccin
os estudios sobre TEPT en nios han proliferado durante la ltima dcada, tanto por el desarrollo de tcnicas que facilitan el diagnstico, como por la progresiva exposicin de nios a situaciones traumticas tales como la criminalidad, la violencia domstica y social. El trastorno impacta a la totalidad del sujeto, a su funcionamiento emocional, fisiolgico, psicolgico y conductual, y en los nios tiende a interferir en el desarrollo de todas las reas de la personalidad, dada su especial adaptacin y vulnerabilidad a los eventos externos. El diagnstico y la deteccin precoz son importantes para prevenir desrdenes mayores a mediano y largo plazo.

Resea histrica
En 1920 Freud(1) defini el trauma psquico como un quiebre en la barrera a los estmulos, o una ruptura de las defensas protectoras frente a los estmulos. En 1926 agrega que la sensacin de total impotencia y desvalimiento caracterizan el trauma psquico(2). El concepto de Freud ha sido posteriormente operacionalizado como un evento intenso, severo e inesperado que sobrepasa las capacidades de defensa y adaptacin, poniendo al individuo en una situacin de desamparo y desvalimiento. En las dcadas de los 40 y 50 el trauma psquico se conceba como que los nervios de la madre creaban los nervios en el nio(3). En esta misma poca David Levy muestra que los nios

Clnica Psiquitrica Universitaria, Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Campus Norte. Recibido: julio de 1999 Aceptado: marzo de 2001

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pueden sentir terror y ser traumatizados al igual que los adultos, sugiriendo una analoga entre los nios y adultos en la respuesta a un evento traumtico(4). En 1956 Block, Siber y Berry desarrollan la primera escala para estudiar a nios traumatizados a travs de una evaluacin a los padres de estos nios afectados(5). En la dcada del 60 Lifton realiza un estudio de los sobrevivientes de Hiroshima, de los cuales algunos eran nios al momento del estallido de la bomba atmica, encontrando sntomas como embotamiento psquico, sensacin de invencibilidad y culpa en los sobrevivientes(6). El Holocausto Europeo cobr especial atencin en los investigadores por la cronicidad de sus efectos. En la dcada del 70 se realizan estudios importantes que focalizan la atencin en el nio traumatizado propiamente tal. En 1972 Newman, a travs de tcnicas proyectivas estudi a 11 nios que se salvaron de un derrumbe de la represa Buffalo Creek, encontrando que presentaban una alteracin del sentido de la realidad, un aumento de la vulnerabilidad al estrs, una alteracin del sentido del propio poder y sensaciones de fragmentacin y muerte temprana(7). Posteriormente, en 1976, Terr comenz el primer estudio prospectivo en un grupo de nios con desorden de estrs post-traumtico. Este estudio permiti delinear los signos y sntomas del trauma infantil, los que agrup en 4 categoras(8, 9): 1. Desrdenes Cognitivos perceptuales 2. Colapso en el desarrollo 3. Compulsin a la repeticin 4. Contagio No se encontr flash-back. En relacin a las clasificaciones internacionales de los desrdenes mentales, stas han tardado en incluir el sndrome propiamente tal. En el DSM-I exista la categora de reaccin general al estrs que constitua una reaccin a los combates o catstrofes civiles, las que podran progresar a una reaccin neurtica si ste persistiese. En el DSM-II se minimizan las reacciones traum-

ticas reducindolas a una reaccin transitoria, lo que pronto fue considerado como insuficiente. En el DSM-III se crea por primera vez una categora especfica de Trastorno de Estrs Post-Traumtico, incluido dentro de los desrdenes de ansiedad. Para hacer el diagnstico segn el DSM-III, y posteriormente en el DSM III-R, se requiere que exista un estresor severo, que est fuera del rango de la experiencia humana usual, el que genera una trada de sntomas: 1. Reexperiencia del evento 2. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma o embotamiento, y 3. Hiper arousal. Adems los sntomas deben comenzar despus de 1-6 meses del evento. El DSM-IV mantiene la trada de sntomas y seala que el sujeto debe haber estado expuesto a una amenaza a la integridad propia o ajena, y haber respondido con intenso temor, horror y desvalimiento. Por lo tanto el DSM-IV vara el nfasis desde la severidad del estresor a una combinacin entre exposicin a un estresor traumtico, asociado a la reaccin del sujeto y su vulnerabilidad(10). La percepcin de amenaza o trauma es casi tan esencial en el impacto del estresor y la produccin de sntomas, como su objetividad(11). En el DSMIV se divide el trastorno en agudo y crnico, dependiendo si los sntomas tienen ms o menos de 3 meses de duracin, y de inicio retardado, si stos surgen 6 o ms meses despus del evento traumtico. En relacin a la trada sintomtica, la reexperimentacin en los nios se expresa en recuerdos recurrentes e intensos, los que suelen ser una imagen asociada a un escaso vocabulario, juegos repetitivos y reactuacin traumtica. Son frecuentes las pesadillas en las que se repite el recuerdo o aspectos ms o menos encubiertos de ste, tales como la muerte, monstruos y catstrofes. Adems, los nios pueden presentar estados disociativos en los que repiten el suceso a travs de ensoaciones diurnas y conductas reactuadoras iguales o semejantes a aspectos de la situacin traumtica. No hay flash back. Presentan una intensificacin de la sintomatologa e hipersensi-

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bilidad frente a estmulos del medio que se asocian o simbolizan el trauma. La reexperimentacin puede desarrollarse despus de un perodo de latencia de meses o aos. En relacin a los sntomas de evitacin los esfuerzos del nio por evitar los pensamientos y sentimientos relacionados con el evento traumtico tienden a manifestarse a travs de la prdida de habilidades recientemente adquiridas, regresiones, temor a la oscuridad, evitar conversar del suceso, eludir actividades en que aflore el recuerdo y una amnesia parcial o total, con alteraciones en la memorizacin y secuencia de los hechos. El embotamiento afectivo o anestesia emocional se expresa en una disminucin en los intereses, inhibicin conductual, aislamiento, disminucin de la capacidad para sentir emociones, y, especialmente, las asociadas a la intimidad o afectos positivos, as como sensacin de un futuro desolador. Los sntomas de hiper arousal se manifiestan en dificultades para conciliar el sueo y mantenerlo, hipervigilancia, facilitacin de la respuesta de sobresalto, irritabilidad, dificultades de concentracin o para terminar una tarea. Hay cambios en relacin al manejo de la agresividad. En los casos ms leves se observa mayor irritabilidad o temor a perder el control y, en los ms graves, explosiones impredecibles o incapacidad para expresar sentimientos de rabia.

Curso
El trastorno se presenta a cualquier edad y la sintomatologa puede aparecer meses o aos despus del trauma. El curso es altamente variable: puede ser fluctuante, crnico o autolimitado y depende de la severidad, tipo de estresor, de su cronicidad, de las caractersticas del nio y su historia previa, de la calidad del apoyo social, de la presencia de estresores asociados y los sucesos posteriores al evento, entre otros. En general el estrs ms severo tiene un curso ms prolongado. El curso crnico se puede esperar cuando el nio ha sido sometido a mltiples injurias, ha habido numerosas prdidas de vida o destruccin masiva. Tambin tiende a cronificarse cuando hay sentimientos de culpa por responsabilidades en dao a otros, y participacin en procedimientos penales y civiles asociados. La presentacin del trastorno vara a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo, y adems ste puede resurgir ante estmulos o situaciones que lo evoquen. La expresin relativa de los sntomas vara en el tiempo. En un primer momento destaca la presencia de miedo frente al estmulo e hiper arousal; en los meses siguientes es ms predominante la presencia de sntomas invasores y reactuacin, y aos despus una alteracin en el estilo de vida. Si el estresor se mantiene, tambin vara la expresin de la sintomatologa. En los nios es frecuente que en un primer momento presenten hiper arousal, luego una tendencia a la inhibicin y posteriormente disociacin. Aproximadamente el 50% se recupera en los primeros tres meses, pero en un 30%-50% de ellos puede cronificarse o aparecer un recrudecimiento de la sintomatologa(13,14).

Prevalencia
Los estudios en poblaciones infantiles refieren una prevalencia de 46%, en tanto que en los nios expuestos a un estresor traumtico refieren una prevalencia que oscila entre el 30% y 100%, dependiendo de la intensidad, duracin y proximidad al acontecimiento traumtico entre otras variables(12). Los estudios de prevalencia en nios preescolares son ms complejos debido a la dificultad de stos para expresar verbalmente su sintomatologa, haciendo creer a los padres y comunidad que no estn afectados. Adems, en los traumas crnicos es frecuente el uso de la negacin de parte del nio y los padres, lo que tambin interfiere en los resultados de las investigaciones.

Otros sntomas y reacciones

Los nios con TEPT presentan una amplia variedad de reacciones al trauma, la que incluye conductas regresivas, ansiedad, miedos, somatizaciones, depresin, problemas de conducta, aislamiento, dficit de atencin, disociaciones y trastornos del sueo.

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En los nios ms pequeos es frecuente la regresin o la prdida de habilidades recientemente adquiridas, tal como enuresis y encopresis; tambin pueden pedir ayuda para realizar tareas que ya dominaban, tales como vestirse, lavarse o presentar una regresin en sus habilidades lingsticas. Algunos se ponen agresivos y otros se tornan pasivos(15). La ansiedad tambin es frecuente. Lo ms comn es un aumento de los miedos especficos o fobias, especialmente frente a situaciones claves que recuerden el estresor, la ansiedad de separacin, y algunos sealan un trastorno de ansiedad generalizada. En los escolares se han encontrado sntomas somticos, exacerbacin de trastornos de aprendizaje y de conducta y depresin en algunos. En los adolescentes se asocia ms al consumo de sustancias y depresin. La frecuente asociacin entre depresin y TEPT crnico se puede explicar por: a) Intrusin permanente de recuerdos y depresin secundaria a stos. b) TEPT crnico que altera las relaciones familiares. c) El TEPT incluye dificultades de adaptacin que facilitan las adversidades posteriores.

Principales predictores
En relacin al evento traumtico, se ha encontrado que la severidad del trauma se correlaciona con el grado de la exposicin, medido a travs de la proximidad fsica y emocional del estresor. Adems el trauma es ms severo si ste es provocado por un ser humano, y si su conducta es voluntaria. Las adversidades posteriores al evento tambin se asocian con el desarrollo del desorden, tales como la separacin del nio y sus padres, el ser ubicado en un albergue, dificultades econmicas, etc. La exposicin prolongada al evento y reforzada a travs de los medios de comunicacin tambin se asocia con el desarrollo y severidad del trastorno. Se ha encontrado que las nias son ms sintomticas que los varones(12). El gnero influi-

ra en los estilos defensivos, la disponibilidad y uso del soporte social y las expectativas de respuesta o recuperacin. La edad que tiene el nio, as como su nivel de desarrollo influyen en el riesgo de exposicin, percepcin, comprensin, sensibilidad de los padres a los sntomas, la calidad de la respuesta, los estilos de adaptacin y manejo. Por ejemplo, los preescolares estn ms expuestos a ser testigos de violencia domstica, y en la medida que se desarrollan existe ms riesgo de accidentes o de estar en un desastre sin el apoyo de los padres; y en la adolescencia es posible que se experimente con drogas facilitando la exposicin a situaciones de riesgo. La exposicin previa y respuesta inicial se asocian con la presentacin del trastorno. Garrison et al.(16) encontraron que una historia de situaciones estresantes se correlaciona con el desarrollo de sntomas despus de la exposicin de los nios a un trauma. Adems, es frecuente que el trauma se asocie a tensiones y adversidades secundarias, las que interfieren en los esfuerzos de ajuste y aumentan la comorbilidad. Tambin se ha encontrado una relacin entre la respuesta sintomtica inmediata con la severidad y recuperacin posterior del trastorno, lo que se explicara por una asociacin entre aspectos constitucionales y el evento(17). La respuesta del nio al estresor se relaciona con la respuesta de los padres a ste. Hay una asociacin entre sintomatologa de padres e hijos(18). Los estudios transculturales y por niveles econmicos refieren que la sintomatologa del trastorno no vara en diferentes culturas. Sack et al.(19) evaluaron 197 adolescentes que estuvieron participando en la guerra Pol Pot hace 10 aos, y encontraron que presentaban la trada sintomtica descrita en adolescentes de otras culturas, tales como la angloamericana y africana; sin embargo, los camboyanos no presentaron desrdenes de conducta y abuso de sustancias asociados, lo que se explicara por el respeto que poseen los nios hacia la autoridad en esta cultura. Hay pocos estudios respecto de la influencia de los niveles socioeconmicos. En las comunidades ms pobres y con altas tasas de criminalidad se ha

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encontrado una mayor proporcin de nios con TEPT. En los sectores ms ricos e industrializados hay menos desastres naturales y mejores sistemas de seguridad frente a situaciones de amenaza o peligro, lo que protegera a las potenciales vctimas antes, durante y despus del acontecimiento desastroso(22). En EE.UU. se ha registrado un incremento del riesgo de exposicin a violencia, asociado a la masificacin del uso de armas de fuego, con un aumento de vctimas, testigos y perpetradores de actos violentos y de accidentes con armas. El avance tecnolgico de la medicina expone cada vez ms a los nios a procedimientos mdicos intensivos y traumatizantes.

Contagio de sntomas
Diversos estudios muestran que sujetos que no fueron directamente expuestos al trauma posteriormente desarrollaron el desorden. Rosenheck et al.(20) describen sntomas traumticos en los hijos de los veteranos de guerra de Vietnam muchos aos despus de la experiencia traumtica de los padres. Se ha encontrado una traumatizacin vicaria entre padres, hijos y hermanos que no fueron expuestos directamente al evento traumtico(21). Pfefferbaum(22) seala que el contagio de los sntomas ocurre cuando: Hay una identificacin e internalizacin de la experiencia de un familiar. Asociacin con pares afectados y otros. Influencias sociales, culturales y de la comunidad. Exposicin a medios masivos que repiten escenas de horror. Exposicin a investigaciones criminales o judiciales relacionadas con el evento traumtico.

otros, plantean que se debe distinguir un trauma producto de un estresor nico, de uno crnico, dado que este ltimo no tiene las caractersticas de ser sorpresivo e impredecible, y que adems habra efectos ms complejos y/o diferentes cuando ste es crnico(23-26). Terr(25) distingue entre trauma tipo I y II. En el tipo I hay un evento nico, no anticipado, que se asocia con los sntomas de estrs post traumtico de reexperiencia, evitacin e hiper arousal. Estos nios recuerdan detalles de la situacin, presentan augurios, distorsiones cognitivas y errores perceptivos, los que pueden formar la base para un cambio de personalidad, as como en las relaciones interpersonales y actitudes. El tipo II ocurre como respuesta a un estresor crnico, pudiendo haber miedo o ausencia de sentimientos respecto del trauma inicial. Incluye estrategias de defensa y manejo como la negacin, represin, disociacin, auto-anestesia, auto-hipnosis, identificacin con el agresor y conducta autodestructiva. Estos factores alteran el funcionamiento y desarrollo de la personalidad. Hermand(23) plantea que el trauma crnico constituye un tipo diferente de TEPT y lo denomina Sndrome por estrs post traumtico complejo, que se caracteriza por disregulacin afectiva, alteraciones de la conciencia, de la percepcin de s mismo, del abusador, de las relaciones interpersonales y de los significados valricos.

Aspectos fisiolgicos del TEPT

Los sistemas neurobiolgicos activados frente a una amenaza son complicados y an no totalmente comprendidos. Hay evidencias que una variedad de neurotransmisores y hormonas son mediadores importantes en el desarrollo del miedo y en la subsecuente respuesta de lucha y huida, que prepara al organismo para defenderse del peligro. Ms especficamente, la norepinefrina tiene un papel importante en relacin a la percepcin de los estmulos novedosos, atencin selectiva, hipervigilancia, arousal y miedo. La secrecin de cortisol estimula la accin de procesos metablicos necesarios para sostener las demandas fsicas y reparar tejidos. La descarga de opioides tiende a au-

Traumas Tipo I y Tipo II

No est claro si existe un continuo en la reaccin traumtica o si hay diferentes tipos de traumatizacin, segn si sta es un suceso nico o repetitivo. Hermand, Pfefferbaum y Terr, entre

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mentar el umbral del dolor, particularmente cuando ha ocurrido algn dao. La norepinefrina y opioides tienen un papel crtico en la memorizacin del evento. Un trauma produce una respuesta global en el cerebro activando reas corticales, sistema lmbico, mesencfalo y tronco enceflico, en las que se memorizar la informacin especfica del evento traumtico. En el rea cortical se memorizan los aspectos cognitivos, en el sistema lmbico los emocionales, en el mesencfalo los motores y en el tronco enceflico el estado fisiolgico. Cuando existen estmulos impredecibles percibidos como amenazantes, se desarrollan en el organismo respuestas fisiolgicas en el sistema nervioso central, perifrico e inmunolgico, como respuesta a la amenaza. Cuando desaparece el estresor los sistemas vuelven a su homeostasis anterior, pero si se mantiene el estresor los sistemas permanecen activados, establecindose, segn Perry(27), una nueva homeostasis. Para que se mantenga activado el sistema basta con la presencia de claves del medio o pensamientos que evoquen la situacin traumtica, ya que sta queda sobrecondicionada, siendo muy difcil de olvidar y fcilmente evocable. Se ha intentado comprender el sustrato fisiolgico del hiper arausal, repeticin y disociacin(27-31).

Hiper arousal y repeticin

El hiper arousal se asocia a la activacin del sistema nervioso simptico regulado por el locus coeruleus, el que libera norepinefrina en todas las reas axonales donde se proyecta (corteza frontal, ganglios basales, hipotlamo, sistema lmbico). Debido a su rol central en la filtracin de informacin, es un mediador clave en la respuesta al estrs o miedo. El ncleo ventral del tegmento, junto al locus coeruleus, forman el sistema de activacin reticular, jugando un rol importante en la regulacin del alerta y vigilia, irritabilidad, sueo, respuesta de sobresalto, respuestas cardiovasculares y otras respuestas fisiolgicas que se disregulan durante un trauma.

El locus coeruleus regula el proceso de activacin del sistema nervioso central, el sistema inmune y el eje hipotalmico-pituitario-adrenal (HPA), con la consecuente descarga de adrenocorticoides y cortisol. Si contina el hiper arousal, la alarma se transforma en miedo y el locus coeruleus desconecta toda la informacin no crtica e intermedia de los estmulos del medio, no relacionados con el peligro. La sensibilizacin de los sistemas de neurotransmisores en el mesencfalo y tronco enceflico son los que intermedian en la respuesta de hiper arousal, lo que tambin implica que otras funciones cognitivas, emocionales, fisiolgicas y conductuales tambin queden sensibilizadas. El estrs permanente altera la regulacin del HPA y se produce una nueva homeostasis. La activacin crnica de este sistema se ha asociado a dao en el hipocampo y sistema lmbico, a trastornos en la utilizacin de glucosa y mayor vulnerabilidad a enfermedades metablicas(30, 31). La nueva respuesta frente al temor agudo crea en el cerebro una memoria del trauma, la que se reactiva con estmulos claves del evento, sueos o pensamientos. La capacidad del ser humano de hacer asociaciones de lo especfico con lo general, o de generalizar la respuesta a los estmulos, permite que aspectos especficos del evento puedan ser generalizados aun cuando estn alejados de la amenaza original (ej.: temor a todos los hombres luego de abuso sexual por uno de ellos). Hay pocos estudios de los sistemas catecolaminrgicos post-trauma y de la sensibilizacin al estrs. Glod y Teicher(32) encontraron en 60 nios con TEPT una alteracin en la regulacin cardiovascular, con aumento del pulso y alteracin de ciclos circadianos, lo que sugiere cambios en la regulacin a nivel del tronco enceflico. Goenjian et al.(33) encontraron una relacin entre sntomas intrusivos y alteracin en los niveles basales de cortisol, cinco aos despus del evento traumtico. Por otra parte Pynoos et al.(30, 34) plantean que los nios menores de 8 aos son ms vulnerables a presentar TEPT, debido a que en stos an no se ha logrado la modulacin de la respuesta inhibitoria de la reaccin de miedo. Ellos tambin mostraron que en los nios maltratados hay una

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prdida de la modulacin inhibitoria de la respuesta de miedo.

La disociacin
Los preescolares frente a un estmulo amenazante probablemente no sern capaces de escapar o atacar debido a que su repertorio de respuesta al estresor va a ser limitado, intentando principalmente conductas que llamen la atencin del cuidador, tal como llorar. Si los cuidadores no responden a la llamada de proteccin del nio, ste abandona el comportamiento presentando una respuesta anloga a la que en los animales se ha llamado desamparo aprendido. ste se manifiesta en la no-reactividad emocional de nios abusados. A menudo esta reaccin es interpretada como resistencia o resiliencia. Los nios que no son protegidos activan reacciones disociativas, las que se manifiestan en indiferencia con el mundo externo, evitacin, embotamiento, ensoacin diurna, propensin a la fantasa, desrealizacin, despersonalizacin y, en un extremo, catatonia. Estos nios aparecen robotizados, distrados, ensimismados y con una mirada lejana. Los opioides estn involucrados en la alteracin de la percepcin de dolor, sentido del tiempo, espacio, realidad y estaran as involucrados en los sntomas disociativos. En un estudio reciente en nios con TEPT se encontr que la naltrexona y otros antagonistas de los opioides mejoran los sntomas disociativos. La hiptesis de este efecto teraputico es que los receptores de los opioides regulan la actividad del locus coeruleus. El freezing es una combinacin entre hiper arousal y disociacin, que permite organizar el pensamiento y dar una respuesta en una situacin amenazante. Los nios en estado de freezing pueden aparecer como oposicionistas. En los preescolares la respuesta al trauma es una mezcla de estos dos mecanismos adaptativos. La sensibilizacin neurobiolgica de la disociacin puede resultar en el desarrollo de sntomas tales como dolores fsicos, dependencia, desvalimiento, somatizaciones, depresin mayor, regresin psictica. Robinson(35) estudi a sujetos que

estuvieron en un campo de concentracin cuando nios, y encontr que en los menores de 17 aos el 50% presentaba sntomas psicticos y en los menores de 3 aos todos tenan sntomas psicticos. Los nios tambin pueden encontrar formas artificiales para estimular la liberacin de opioides, hacindose dao cuando estn bajo presin o ansiedad, tal como golpearse la cabeza, cortarse y automutilarse. Si los nios son traumatizados ya en la etapa escolar, desarrollan la defensa de lucha o huida y la respuesta predominante es el hiper arousal y el desarrollo de sntomas de hipervigilancia, ansiedad, problemas de sueo y de atencin, lo que los hace vulnerables al consumo de sustancias para disminuir la sintomatologa.

Etiologa
Diferentes enfoques tericos han puesto el acento en distintos aspectos del trauma. Los tericos del aprendizaje consideran que el trauma es una forma de condicionamiento clsico, en que el estresor es el estmulo incondicionado y el trauma es la respuesta incondicionada que se asocia a una serie de estmulos presentes en la situacin, los que posteriormente pueden evocar la respuesta condicionada de trauma. Esto mantiene la sintomatologa y ha sido llamado por otros autores "memorizacin traumtica". El enfoque fisiolgico se ha centrado en el estudio de la respuesta biolgica al estresor. Las teoras psicodinmicas a partir de la definicin de Freud de trauma psquico se focalizan en la comprensin del TEPT en procesos tales como la identificacin con el agresor, fantasas reparatorias, en cmo el desarrollo y maduracin facilitan una reelaboracin de los traumas tempranos, y cmo stos alteran el sentido de s mismos, hacindolos ms vulnerables a futuras victimizaciones. La psicopatologa evolutiva estudia al sndrome de estrs post-traumtico desde una perspectiva evolutiva, en una relacin dialctica entre el nio en desarrollo y el ambiente, incluyendo todo el ecosistema con el que el nio se interrelaciona.

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Segn este modelo, de acuerdo a la naturaleza y al grado de impacto personal, las experiencias traumticas pueden definir las expectativas sobre el mundo, la seguridad y confianza interpersonal, contribuyendo a fijar ciertos conceptos de s mismo, de los otros y del futuro. Despus del hecho traumtico esta alteracin en las expectativas o cogniciones pone al nio en riesgo de un desorden en la salud mental. Pynoos (34) desde una perspectiva evolutiva propone un modelo tripartito de la etiologa del TEPT, en el que interactan la naturaleza del trauma, la resistencia a la tensin inmediata y la vulnerabilidad. Para este autor las experiencias traumticas deben ser comprendidas de acuerdo a una secuencia de eventos que incluyen los antecedentes psicosociales y biolgicos del nio, la reaccin del medio al estrs y al nio, la etapa de desarrollo de ste y su familia y la existencia de estresores previos y posteriores al evento traumtico. Este modelo plantea que, adems de los aspectos objetivos, los subjetivos tambin son relevantes, tales como la estimacin de la magnitud del trauma, la experiencia de desamparo, la sensacin de no poder tolerar la respuesta afectiva y fisiolgica, junto con la anticipacin de consecuencias catastrficas. La resistencia y vulnerabilidad al trauma se asocian a factores del nio y del ambiente prximo, as como a la percepcin de la eficacia de los potenciales factores de proteccin de s y de otros. As, por ejemplo, los nios inhibidos y ansiosos hacen ms atribuciones de falta de control y esto aumenta la respuesta de miedo; el nio depresivo se atribuye ms culpa, lo que aumenta el TEPT. El ecosistema del nio constituido por su familia en cierta etapa evolutiva, el colegio, los pares y la comunidad, responde en forma ms o menos contenedora con el nio, el que a su vez evala la forma de respuesta de estos sistemas.

las tareas prximas del desarrollo el desarrollo de las competencias las transiciones familiares plasticidad neuropsicolgica

Efectos potenciales del trauma en el desarrollo inmediato

Para evaluar el impacto en el desarrollo es necesario considerar:

Las habilidades recientemente adquiridas son las ms vulnerables. El trauma produce una alteracin en el procesamiento de la informacin asociado a la evitacin e intrusin de recuerdos. La alteracin en la sensacin de seguridad, que es la base para el logro de la integracin de competencias, altera el desarrollo de stas. El pre-escolar experimenta una confusin que interfiere en el logro de una narrativa coherente, lo que disminuye la verbalizacin y expresiones precoces del trauma. Tambin se observa un fracaso en el desarrollo apropiado de la fantasa. La disminucin de la atencin interfiere en los nios que estn aprendiendo a leer y escribir, conducindolos al fracaso, lo que disminuye la autoestima y aumenta el riesgo de comorbilidad. En los escolares se observa una inhibicin selectiva del pensamiento, distractibilidad e interferencia en la comunicacin simblica. En la adolescencia hay deficiencias en la adquisicin de conceptos abstractos. La generacin de emociones intensas altera la maduracin de los mecanismos de regulacin emocional. En los pre-escolares el miedo intenso dificulta el proceso de discriminacin de emociones y de elaboracin de una respuesta efectiva, y en los adolescentes obstaculiza los esfuerzos por comprender los orgenes y consecuencias de las emociones negativas. Las atribuciones de inefectividad tienen un impacto negativo en la autoimagen, la que interfiere en el funcionamiento adaptativo y en la adquisicin de nuevas destrezas. La absorcin en la emocin de hostilidad puede interferir en el desarrollo de la agresin instrumental, tal como la asertividad o deporte(27, 30, 34). El desarrollo moral tambin se ve impactado por las emociones. Frecuentemente escinden el mundo en bueno y malo, los escolares se muestran rebeldes a aceptar normas y reglas, y en los adolescentes se puede observar deseos de venganza expresados a travs de una ideologa poltica. El evento traumtico puede producir una alteracin del desarrollo de la conciencia de s mis-

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mo, definiendo un antes y despus de, alterando en el adolescente el sentido de integracin pasado, presente y futuro. Tambin la relacin con los pares puede ser afectada. En los pre-escolares la ansiedad y la impulsividad interfieren en las tareas de cooperacin y el descubrimiento de s mismo en relacin con otros. Adems el juego traumtico limita su flexibilidad. En los escolares es frecuente el aislamiento: el nio se siente diferente y estigmatizado por el trauma, lo que le dificulta la socializacin e intimidad. La reactuacin conductual del trauma aumenta el rechazo y el riesgo de psicopatologa adicional. Los adolescentes presentan severas dificultades de apego y de compromiso con otros, con tendencia al aislamiento o sobre identificacin con un grupo, y una tendencia a tener vnculos aberrantes(34). Hay diferentes efectos del trauma en el desarrollo en relacin a la plasticidad o consolidacin neuropsicolgica. Pynoos et al.(30, 34) presentan una evidencia preliminar de que la exposicin a un trauma puede interferir en la consolidacin del control inhibitorio de los reflejos de sobresalto, representado por una regresin neuropsicolgica de los patrones iniciales de la modulacin del miedo. La prdida del control inhibitorio puede interferir en la adquisicin de habilidades, influyendo en los niveles de actividad, capacidad de atencin, reflexin y aprendizaje.

El trauma induce a cambios en la reactividad del sistema central de catecolaminas, aumentando la atencin al dao potencial y la respuesta defensiva. Esta percepcin contiene anticipaciones erradas del ambiente, esperando eventos futuros negativos, que aumentan la actividad autnoma y simptica.

Efectos psicopatolgicos a largo plazo

TEPT crnico. Trastorno de personalidad limtrofe, antisocial, narcisista. Trastorno de Personalidad mltiple, especialmente en trauma pre escolar. Automutilaciones e intentos de suicidio. Abuso de sustancias y alcoholismo.

Comentarios
Los traumas en un sujeto en crecimiento y desarrollo, tal como los lactantes, nios y adolescentes, impactan la totalidad de la persona, afectando su funcionamiento neurofisiolgico, cognitivo, socio-emocional, la visin de s mismo, del mundo, y las expectativas del futuro. Los traumas evolucionan de distinta manera a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo y un trauma superado se puede reactivar ante la presencia de estmulos que activen su rememorizacin. Es necesario que las estrategias teraputicas se ajusten al tipo, intensidad y duracin del estresor, a la etapa evolutiva, a las caractersticas individuales y al contexto. En el proceso de evaluacin del TEPT en un nio es importante determinar el riesgo de contagio de las personas con quien se relaciona, las que podran participar en la mantencin del cuadro y requerir tratamiento. En los traumas o desastres masivos la estrategia de intervencin demanda que se involucren mltiples organismos de la sociedad. Los estudios sobre TEPT an no han sido concluyentes respecto a los factores individuales especficos que facilitan que algunas personas desarrollen el trastorno en determinadas circunstancias, o que ste se presente muy tardamente. Tampoco es clara la importancia relativa de la trada sintomtica, de la potencialidad protectora

Efectos en el desarrollo posterior

Desarrollo de patrones crnicos de reactivacin de conductas de riesgo, asociado a fantasas compensatorias de omnipotencia y de sobreestimacin frente a potenciales eventos traumticos disminuyendo la capacidad de proteccin y aumentando las posibilidades de victimizacin futura. Tambin interfiere en la capacidad para proteger a otros. Facilidad para identificarse con roles de vctima, agresor y salvador, y posteriormente con el desarrollo de la personalidad tiende a fijarse uno de stos. Fijacin de autoatribuciones negativas de la experiencia original en el carcter.

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o adversa de la negacin, evitacin o disociacin en ajustes a corto y largo plazo. En Chile son pocos los estudios en relacin al impacto que han tenido desastres naturales como los terremotos e inundaciones, o el abuso a los derechos humanos durante la dictadura, en las vc-

timas y familiares posiblemente contagiados, y en la comunidad en general(36-39). Lo mismo ocurre para otros pases de Latinoamrica, como en el caso de la guerra de las Malvinas o la frecuente violencia y asesinatos en Colombia, lo que constituye un desafo para los investigadores.

Se hace una revisin bibliogrfica del trastorno de estrs post-traumtico (TEPT) en nios, y se describen las caractersticas, prevalencia y curso del TEPT en ellos, analizando los factores protectores y de riesgo que interactan e influyen en ste, tales como la respuesta al trauma, edad, caractersticas familiares, culturales e individuales. Tambin se muestran las modalidades de presentacin a travs de las distintas etapas del desarrollo. Se presenta la diferenciacin del TEPT tipo I y II, con trauma nico o crnico, as como el desarrollo del trastorno por contagio en las personas cercanas. Se revisan las investigaciones sobre el sustrato neurofisiolgico de sntomas caractersticos del TEPT (hiper arousal, reexperimentacin y disociacin), junto con la formacin de una nueva homeostasis que contribuye a la mantencin del cuadro, impactando el desarrollo global del nio, del adolescente, e incluso el del adulto.

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