IMPRESO DE MATRCULA EN CENTROS EDUCATIVOS SOSTENIDOS CON FONDOS PBLICOS E. INFANTIL Y E.

PRIMARIA CURSO 20__ / 20__

Fecha de presentacin de la solicitud.

Sello del Centro

Consejera de Educacin DATOS DEL ALUMNO o ALUMNA

Hombre
Nombre Primer Apellido Fecha Nacimiento Municipio de Nacimiento DNI - NIE - Pasaporte Segundo Apellido Provincia de Nacimiento Pais de Nacimiento (SOLO EXTRANJEROS) Familia Numerosa NACIONALIDAD (SOLO EXTRANJEROS) Nmero de Identificacin Escolar (Rellenar por el centro)

Mujer

Localidad Nacimiento (SOLO EXTRANJEROS)

Ed. Infantil
(3 aos) (4 aos) (5 aos)

Ed. Primaria 1 2 3 4 5 6

Marque la casilla si desea que el alumno/a curse Religin Catlica*:

*Nota: Una vez iniciado el curso, no puede modificarse la eleccin de esta asignatura. Slo se podr hacer, previa solicitud de los padres/madres o tutores, para el curso siguiente, antes del comienzo de las clases.

DATOS DEL PADRE Y DE LA MADRE O TUTORES

TUTOR/A 1
Hombre
Nombre Primer Apellido DNI - NIE - Pasaporte Segundo Apellido NACIONALIDAD (SOLO EXTRANJEROS) correo electrnico

Mujer

TUTOR/A 2
Hombre
Nombre Primer Apellido DNI - NIE - Pasaporte Segundo Apellido NACIONALIDAD (SOLO EXTRANJEROS) correo electrnico

Mujer

OBSERVACIONES FAMILIARES: (Separacin, divorcio, custodia, tutela, das de recogida)

(ADJUNTAR SENTENCIA)

DATOS DEL DOMICILIO FAMILIAR

Calle, Avenida, Plaza... Municipio Provincia Cod. Postal N Portal Piso Puerta

Telfono casa

Telfono tutor 1

Telfono tutor 2

Telfono para URGENCIAS

DATOS ACADMICOS DEL CURSO ANTERIOR:

El alumno/a estuvo matriculado durante el curso 20__/20__ en el curso ___ de __________________ en el colegio ________________________ ______________________________________ de la localidad ______________________________________, provincia de _________________

IMPRESCINDIBLE APORTAR: Originales: Certificados de empadronamiento de la unidad familiar y de escolaridad del centro de procedencia (si es el caso) Fotocopia de: DNI de progenitores o tutores legales, libro de familia, informe mdico (slo en el caso de problemas psicolgicos o
mdicos relevantes) y, en el caso de separacin o divorcio, adjuntar la sentencia judicial.

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Consejera de Educacin

Datos mdicos o psicolgicos relevantes: enfermedades, alergias (Adjuntar fotocopia del informe mdico pertinente)

D./Da. ________________________________________________ como padre, madre o tutor/a legal (tchese lo que no

proceda) y D./Da ________________________________________________ como padre, madre o tutor/a legal (tchese lo que no proceda) mediante este impreso formaliza/n la matrcula de su hijo/a en este colegio para el curso 20___ / 20___ .

En Guadalajara, a ............, de .............................................................................., de 20__

Firma*

Firma*

Fdo: __________________________

Fdo: __________________________

* Son imprescindibles las firmas de ambos progenitores o tutores legales; de lo contrario es imprescindible fotocopia de sentencia judicial que deje claro los trminos de la custodia.

SR. DIRECTOR DEL COLEGIO DE EDUCACIN INFANTIL Y PRIMARIA LAS LOMAS

De conformidad con las disposiciones de la Ley 15/1999, de 13 de Diciembre, de proteccin de Datos de Carcter Personal (en adelante, LOPD), la Consejera de Educacin y Ciencia de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha le informa que los datos recogidos sern objeto de tratamiento automatizado y pasarn a formar parte del fichero delphos-alumnos, inscrito ante la Agencia Espaola de Proteccin de Datos. Dicho fichero tiene como finalidad la gestin administrativa y acadmica de los alumnos y el rgano responsable es la Secretara General de Educacin y Ciencia. De acuerdo con el artculo 5 de la LOPD, la Consejera de Educacin y Ciencia le informa que puede ejercer sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin mediante una solicitud escrita a: Secretara General de Educacin y Ciencia, Bulevar del Ro Alberche s/n 45071, Toledo.

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